Постановление от 8 сентября 2024 г. по делу № А40-250593/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МОСКОВСКОГО ОКРУГА

ул. Селезнёвская, д. 9, г. Москва, ГСП-4, 127994, официальный сайт: http://www.fasmo.arbitr.ru e-mail: info@fasmo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-250593/2022
9 сентября 2024 года
г. Москва


Резолютивная часть постановления объявлена 5 сентября 2024 года Постановление изготовлено в полном объеме 9 сентября 2024 года

Арбитражный суд Московского округа в составе:

председательствующего-судьи Латыповой Р.Р., судей Петропавловской Ю.С., Гречишкина А.А.

при участии в заседании

от заявителя: общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» - ФИО1, представитель по доверенности от 6 мая 2024 года;

от заинтересованного лица: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2, представитель по доверенности от 13

декабря 2023 года;

от третьих лиц: ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» – извещено, представитель не явился; от ФИО3 – извещен, представитель не явился;

рассмотрев 5 сентября 2024 года в судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение от 1 декабря 2023 года Арбитражного суда города Москвы на постановление от 15 апреля 2024 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по делу № А40-250593/2022

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования третьи лица: ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ», ФИО3, об оспаривании.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее - заявитель, ООО «СМК РЕСО-МЕД») обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявлением к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее - заинтересованное лицо, МГФОМС) с требованием о признании незаконным решения от 18 августа 2022 года о необоснованности разногласий по результатам проведенной повторной экспертизе качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25 мая 2022 года.

В порядке статьи 51 арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 175 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее - ГБУЗ «ГП N 175 ДЗМ») и ФИО3.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 9 февраля 2023 года заявленные требования удовлетворены. Суд признал незаконной претензию МГФОМС от 18 августа 2022 года № 06-02-05/13221 и обязал МГФОМС принять возражения ООО «СМК РЕСО-МЕД», изложенные в протоколе разногласий от 12 августа 2022 года № 4.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 13 июня 2023 года решение суда от 9 февраля 2023 года оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 1 сентября 2023 года решение Арбитражного суда города Москвы от 9 февраля 2023 года,

постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 13 июня 2023 года отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Требования ООО «СМК РЕСО-МЕД» уточнены в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, приняты судом первой инстанции к рассмотрению в следующий редакции: о признании незаконным решения МГФОМС, оформленного протоколом заседания комиссии № 4 от 12 августа 2022 года.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 1 декабря 2023 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 апреля 2024 года, уточненные требования ООО «СМК «РЕСО-Мед» удовлетворены в полном объеме. Суд признал незаконным и отменил решение МГФОМС, оформленное протоколом заседания комиссии № 4 от 12 августа 2022 года. Суд обязал МГФОМС устранить нарушение прав ООО «СМК РЕСО-МЕД» в связи с отменой протокола заседания комиссии № 4 от 12 августа 2022 года в установленном законодательством об обязательном медицинском страховании порядке и сроки.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами МГФОМС обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить оспариваемые судебные акты и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Определением председателя второго судебного состава Арбитражного суда Московского округа от 4 сентября 2024 года в рассмотрении кассационной жалобы произведена замена судей Анисимовой О.В. и Анциферовой О.В. (в связи с их нахождением в очередном отпуске) на судей Петропавловскую Ю.С. и Гречишкина А.А.. После замены судей рассмотрение дела начато сначала в силу части 5 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель МГФОМС в судебном заседании настаивал на удовлетворении кассационной жалобы, по изложенным в ней доводам.

Представитель ООО «СМК «РЕСО-Мед» возражал против удовлетворения кассационной жалобы, по доводам, изложенным в отзыве на нее, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, явившихся в судебное заседание, проверив в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых решения и постановления, в связи со следующим.

Как следует из материалов дела и установлено судами, в адрес ООО «СМК РЕСО-МЕД» поступило обращение ФИО3 (далее - застрахованный) о нарушении его прав с жалобой на необоснованный отказ в прикреплении.

По факту обращения застрахованного специалистом-экспертом ООО «СМК РЕСО-МЕД» в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых выявлено нарушение прав застрахованного на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, что зафиксировано в акте (внеплановой) экспертизы качества медицинской помощи № R41816812481 от 4 апреля 2022 года.

По данным формы отчета, отражающей распределение прикрепленного населения к медицинским организациям, на 1 марта 2022 года к ГБУЗ «ГП N 175 ДЗМ» было прикреплено 194 557 человек при заявленных плановых объемах прикрепления к медицинской организации на 2022 год согласно уведомлению, об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в пределах 197 172 человек. Формулировка отказа «превышение числа

прикрепленного населения» не нашла своего подтверждения в ходе проведения контрольно-экспертных мероприятий.

ГБУЗ «ГП N 175 ДЗМ» 29 апреля 2022 года, не согласившись с проведенной проверкой заявителя, направило в адрес МГФОМС претензию № 1-9/812 к результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМК РЕСО-МЕД» по вопросу нарушения прав застрахованного лица ФИО3 на выбор медицинской организации.

Экспертом качества медицинской помощи, привлеченным МГФОМС, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25 мая 2022 года (далее по тексту - реэкспертиза), согласно которой экспертиза качества ООО «СМК РЕСО-МЕД» является необоснованной.

ООО «СМК РЕСО-МЕД», посчитав результаты реэкспертизы противоречащим законодательству, 4 августа 2022 года, в адрес МГФОМС направило разногласия (возражения) по результатам реэкспертизы.

МГФОМС 18 августа 2022 года направил претензию, в которой указал на необоснованность возражений ООО «СМК РЕСО-МЕД».

Не согласившись с претензией от 18 августа 2022 года, заявитель обратился с заявлением в Арбитражный суд города Москвы.

Удовлетворяя заявленные требования при первоначальном рассмотрении дела, суды пришли к выводу о том, что оспариваемое решение не основано на положениях действующее законодательства, нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, поскольку превышение числа прикрепленного населения в ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» не подтверждено представленными доказательствами.

Арбитражный суд Московского округа, отменяя судебные акты судов первой и апелляционной инстанций, указал, что судами не проанализировано содержание оспариваемой претензии от 18 августа 2022 года, не установлено, является ли оспариваемый акт тем ненормативным актом, законность которого может быть проверена арбитражным судом в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, какие влечет правовые последствия.

При повторном рассмотрении дела, судом приняты и рассмотрены уточненные требования, суд первой инстанции, при повторном рассмотрении апелляционный суд, исследовав и оценив доказательства, исходя из предмета и оснований заявленных требований, а также из достаточности и взаимной связи всех доказательств в их совокупности, установив все обстоятельства, входящие в предмет доказывания и имеющие существенное значение для правильного разрешения спора, принимая во внимание конкретные обстоятельства дела, руководствуясь положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее по тексту - Порядка № 231н), пришли к выводу о несоответствии оспариваемого решения требованиям действующего законодательства.

Выводы арбитражных судов первой и апелляционной инстанций о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам соответствуют.

Согласно части 2 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС, застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок выбора медицинской организации урегулирован Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 года № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее - Приказ № 406н).

В силу части 1 статьи 70 Закона № 323-ФЗ лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора врача установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 года № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащею врача» (далее - Приказ № 407н).

Согласно пункту 12 Приказа Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу. Однако системный анализ пункта 12 Приказа № 543п с иными положениями Приказа № 543н не позволяет прийти к выводу о том, что медицинская помощь организуется исключительно по территориально-участковому принципу.

В пункте 15 Приказа № 543н сказано, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.

Из анализа статей 19, 21, 33 Закона № 323-ФЗ следует, что не является обязательным территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению, каждый гражданин (независимо от имеющегося заболевания) имеет право медицинской организации, при этом получение согласии выбранного медицинского учреждении или прикреплении гражданина к учреждению не требуется.

Согласно пункту 2.7.1 Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 28 декабря 2023 года № 1296/691 «О совершенствовании порядка и условий прикрепления, а также учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве» при наличии в РС ЕРЗЛ информации о прикреплении застрахованного лица к другой медицинской организации по территориальному признаку либо по заявлению, зарегистрированному в РС ЕРЗЛ более одного года назад, принимает решение о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации. С даты принятия решения о прикреплении застрахованное лицо принимается на медицинское обслуживание.

В соответствии с пунктом 2.7.2 Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 28 декабря 2023 года № 1296/691 при наличии в РС ЕРЗЛ информации о прикреплении застрахованного лица к другой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинской организации по заявлению, зарегистрированному в РС ЕРЗЛ менее одного года назад (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания застрахованного лица), отказывает застрахованному лицу в прикреплении к медицинской организации с указанием в заявлении в качестве мотивированной причины отказа – «В течение года по

инициативе гражданина уже изменялось прикрепление к медицинской организации».

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное Приказом № 543н, не содержит нормы об отказе гражданину в выборе медицинской организации по территориальному принципу.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется Приказом № 231н.

Согласно пункту 45 Приказа № 231н территориальный фонд обязательного медицинского страховании на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней. Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда, (пункт 53 Порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 54 Порядка № 231н Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с

результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

Согласно пункту 55 Порядка № 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Таким образом, положения взаимосвязанных пунктов 54, 55 Порядка № 231н ориентированы на вынесение территориальным фондом обязательного медицинского страхования итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

В соответствии с пунктом 58 Порядка № 231н, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию "...". Решения комиссией принимаются простым большинством голосов и оформляются протоколом, который является основанием для составления указанной в настоящем пункте претензии.

Вопреки доводам кассационной жалобы, судами первой и апелляционной инстанций сделан мотивированный вывод о том, что содержащийся в решении МГФОМС, оформленным протоколом заседания комиссии № 4 от 12 августа 2022 года, влечет для заявителя негативные правовые последствия, следовательно, является достаточным основанием для предъявления штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля.

Указанное обстоятельство позволило судам сделать правильное заключение о том, что данный протокол подлежит обжалованию в судебном порядке. Доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Суды первой и апелляционной инстанций, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, правомерно установили, что превышение числа прикрепленного населения в ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» не подтверждено представленными доказательствами, следовательно, у медицинской организации отсутствуют правовые основания для возможности отказа гражданину, изъявившему желание прикрепиться к данному медицинскому учреждению.

Судами обоснованно принято во внимание, что со стороны медицинской организации и МГФОМС не представлено доказательств, свидетельствующих о наличии объективных обстоятельств, препятствующих возможности реализации застрахованной своего права на прикрепление к медицинской организации.

Кроме того, суды нижестоящих инстанций правомерно учли, что информационным письмом Федерального фонда обязательного медицинского страховании от 2 апреля 2019 года, принцип прикреплении по месту регистрации отменен. Поликлиника по заявлению гражданина обязана его прикрепить и не имеет права отказать или требовать прикрепиться по месту жительства без объективных причин.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные доказательства, суды нижестоящих инстанций пришли к правомерному выводу о том, что выводы МГФОМС и решение комиссии, оформленное протоколом заседания комиссии № 4 от 12 августа 2022 года, не обоснованы, не законны и противоречат действующему законодательству.

Доводы кассационной жалобы МГФОМС были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая оценка, с которой суд кассационной инстанции согласен.

Несогласие МГФОМС с принятыми судебными актами не опровергает выводы судов об обстоятельствах дела и о применении норм материального права, основанные на полном и всестороннем исследовании представленных сторонами доказательств, в связи с чем не может служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Переоценка имеющихся в материалах дела доказательств и установленных судами первой и апелляционной инстанций обстоятельств находится за пределами компетенции и полномочий арбитражного суда кассационной инстанции, определенных положениям и статей 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены обжалуемых судебных актов в любом случае, по делу не установлено.

С учетом изложенного, судебные акты являются законными и обоснованными, в связи с чем кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 1 декабря 2023 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 апреля 2024 года по делу № А40-250593/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Председательствующий-судья Р.Р. Латыпова

Судьи Ю.С. Петропавловская

А.А. Гречишкин