Решение от 27 апреля 2024 г. по делу № А13-16366/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-16366/2023
город Вологда
27 апреля 2024 года


Резолютивная часть решения объявлена 26 апреля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 27 апреля 2024 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Савенковой Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Завалиной А.С., рассмотрев в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский онкологический диспансер» к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Вологодской области о признании недействительным решения от 23.10.2023 №252, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед»,

при участии в судебном заседании от заявителя ФИО1 по доверенности от 31.07.2023, от ответчика ФИО2 по доверенности от 10.01.2023, от третьего лица ФИО3 по доверенности от 01.01.2024,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» (далее – учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Вологодской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения от 23.10.2023 №252.

В порядке части первой статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ – Мед», страховая компания).

В обоснование заявленных требований диспансер указал на несоответствие оспариваемого решения Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Фонд в отзыве от 15.02.2024 № 06/871 и его представитель в судебном заседании требования диспансера не признали, ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения, отсутствие нарушений прав и законных интересов заявителя.

АО «СК СОГАЗ – Мед» в отзыве и его представитель в судебном заседании поддержали позицию Фонда.

В соответствии с частью четвертой статьи 137 АПК РФ суд 22 апреля 2024 года завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции. В судебном заседании 22 апреля 2024 года объявлен перерыв до 26 апреля 2024 года.

Заслушав представителей диспансера, Фонда, АО «СК СОГАЗ – Мед», исследовав доказательства по делу, суд считает предъявленные требования не подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, между диспансером и АО «СК СОГАЗ – Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 82, согласно пункту 1 которого диспансер обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в учреждение в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в связи с обращением пациента АО «СК СОГАЗ – Мед» проведена медико-экономическая экспертиза по вопросу доступности получения консультации врача онколога-уролога, по результатам которой составлено заключение от 21.08.2023 № 032096. По результатам проведенной экспертизы установлен случай нарушения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной ПГГ, что соответствует пункту 2.18 Перечня дефектов, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования.».

Диспансер, не согласившись с результатом экспертизы, проведенной АО «СК СОГАЗ – Мед», направил в адрес Фонда претензию от 13.09.2023.

Фондом по результатам рассмотрения претензий проведена повторная медико-экономическая экспертиза (заключение от 18.10.2023 № 69 и принято оспариваемое решение от 23.10.2023 № 252, в котором признано обоснованным применение АО «СК СОГАЗ – Мед» к диспансеру финансовых санкций по результатам медико-экономических экспертиз по пункту 2.18 перечня дефектов, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 № 108н «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования.» по 1 случаю оказания медицинской помощи.

Диспансер не согласился с решением Фонда, в связи с чем обратился в арбитражный суд с заявленными требованиями. Возражая против решения Фонда, диспансер указал на возможность оказания медицинской помощи в виде онлайн-консультации, отсутствие возможности у работников Call-центра и лечащего врача изменить время приема пациента.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. В силу части 2 этой же статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 13 Порядка № 231 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 Порядка № 231, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку № 231, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, страховой компанией выявлен дефект по коду 2.18 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования».

Указанные нарушения подтверждены актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 18.10.2023 № 69.

Согласно пункту 1 подраздела 13 раздела VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Вологодской области от 29.12.2022 № 1553 в амбулаторных условиях сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Согласно пункту 5 порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.06.2020 № 548н (далее – Порядок № 548), диспансерное наблюдение организуется в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете медицинской организации, онкологическом диспансере или иных в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

Диспансерное наблюдение осуществляют врачи-онкологи медицинских организаций, указанных в пункте 5 Порядка № 548.

Пунктом 28 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяется органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учетом права граждан на выбор медицинской организации.

Согласно приказу Департамента здравоохранения Вологодской области от 03.08.2022 № 738 пациенты ООО «Поликлиника «Бодрость» получают медицинскую помощь в бюджетном учреждении здравоохранения Вологодской области «Вологодская городской поликлиника № 4» (приложение № 2 приказа).

Как следует из материалов дела, пациент обратился в поликлинику 25.05.2023, по результатам осмотра и обследования пациенту выдано направление № 2506571261 в диспансер на консультацию с датой приема 15.06.2023 09:15.

Запись пациентов осуществляется посредством региональной медицинской информационной системы, в связи с чем диспансер со своей стороны, как участник данной системы, должен был обеспечить доступность записи на 14 дней (срок, установленный Программой № 1553).

Диспансером в материалы дела не представлено документов, подтверждающих наличие возможности записи пациента в спорный период в сроки, установленные Программой № 1553, в связи с чем, руководствуясь статьей 38 Закона № 326-ФЗ, суд приходит к выводу о доказанности установленных Фондом нарушений, допущенных диспансером, в связи с чем Фонд правомерно применил к диспансеру финансовые санкции в сумме 282 руб. 27 коп.

На основании изложенного требования диспансера удовлетворению не подлежат.

Поскольку в удовлетворении требований диспансера отказано, в соответствии со статьей 110 АПК РФ затраты по уплате государственной пошлины возлагаются на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

в удовлетворении требований бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский онкологический диспансер» к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Вологодской области о признании недействительным решения от 23.10.2023 № 252 отказать.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Судья

Н.В. Савенкова