Решение от 10 марта 2025 г. по делу № А19-30951/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Улица Седова, 76, Иркутск, 664025,

тел. (3952) 262-102; факс (3952) 262-001

http://www.irkutsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

г. Иркутск                                                                                               Дело  № А19-30951/2023

11.03.2025


Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 24.02.2025.

Решение в полном объеме изготовлено 11.03.2025.


Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Бабаевой А.В., при ведении протокола судебного заседания до объявления перерыва и после его окончания секретарем судебного заседания Бобковой В.А., помощником судьи Шевченко З.А., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (адрес: 107045, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к ЧАСТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА "ФИО6" ГОРОДА ИРКУТСК" (адрес: 664005, ИРКУТСКАЯ ОБЛ, ИРКУТСК Г, ФИО1, СТР. 10, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании 379 417 руб. 02 коп.,

при участии в судебном заседании (после окончания перерыва):

от истца – ФИО2, доверенность от 01.04.2024 № Д-89/2024, предъявлен паспорт, копия диплома имеется в материалах дела, ФИО3, доверенность от 01.04.2024 № Д-88/2024, предъявлен паспорт, копия диплома имеется в материалах дела;

от ответчика – ФИО4, доверенность от 09.01.2025 № 1, предъявлен паспорт, копия диплома имеется в материалах дела, ФИО5, доверенность от 15.01.2025 № 5, предъявлен паспорт, копия диплома имеется в материалах дела,

установил:

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к ЧАСТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА "ФИО6" ГОРОДА ИРКУТСК" (далее – ответчик, Учреждение) о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №№ 137/19, 44, от 18.01.2021 № 59 в размере 379 417 руб. 02 коп.

Определением суда от 11.01.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Ответчиком в ходе рассмотрения дела представлен отзыв на иск, в котором ответчик требования оспорил, в том числе, довод истца о том, что подписание представленных актов сверки свидетельствует о признании ответчиком долга, указал на несогласие с экспертными заключениями, направление протоколов разногласий, заявил о пропуске срока исковой давности по требованиям о взыскании штрафа на основании актов экспертизы, составленных в период с 18.11.2019 по 31.07.2020, с учетом даты обращения с иском в суд.

Определением суда от 07.03.2024 осуществлен переход к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначено предварительное судебное заседание.

Определением суда от 09.04.2024 предварительное судебное заседание завершено, дело назначено к судебному разбирательству в судебном заседании суда первой инстанции, которое неоднократно откладывалось судом в целях  создания условий для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела, необходимости соблюдения принципов состязательности и равенства сторон в арбитражном процессе.

Протокольным определением от 05.12.2024 в связи с необходимостью проведения сторонами совместной сверки имеющихся в распоряжении ответчика подлинников медицинских документов (в оспариваемой части), с документальным оформлением сторонами результатов сверки, а также в целях соблюдения принципа единообразия судебной арбитражной практики, в связи с признанием судом невозможным рассмотрения дела по существу, с учетом положений части 3 статьи 9, на основании положений части 5 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное разбирательство отложено 27.01.2025.

22.01.2025 в материалы дела посредством системы «Мой Арбитр» от истца поступили письменные пояснения и ходатайство об истребовании доказательств.

В судебном заседании 27.01.2025 истец поддержал ходатайство об истребовании доказательств, дал пояснения в его обоснование.

Ответчик представил отзыв и возражения на ходатайство об истребовании доказательств, возражал против удовлетворения ходатайства об истребовании доказательств.

Представитель истца дал пояснения, настаивал на удовлетворении ходатайства об истребовании доказательств.

Представитель ответчика дал пояснения, возражал против удовлетворения ходатайства об истребовании доказательств.

В порядке статьи 163 АПК РФ судом объявлялся перерыв в судебном заседании с 27.01.2025 до 15 час. 45 мин. 10.02.2025, о чем судом сделано публичное извещение.

В судебном заседании 10.02.2025 суд возвратился к рассмотрению ходатайства истца об истребовании доказательств.

Представитель истца поддержал заявленное ходатайство по ранее изложенным доводам.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения ходатайства истца об истребовании доказательств.

Рассмотрев ходатайство истца об истребовании доказательств, исследовав материалы дела, оценив доводы, изложенные в обоснование ходатайства, возражения ответчика, суд пришел к следующим выводам.

Истец просил суд истребовать от ответчика в порядке статьи 66 АПК РФ оригиналы первичной медицинской документации для установления обстоятельств, связанных с тем, имели ли место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых ранее были установлены вменяемые нарушения.

Ответчик, возражая против истребования документов, ссылался на то, что фактически, заявляя соответствующее ходатайство, истец пытается провести экспертизу качества медицинской помощи, медико-экономическую экспертизу за пределами предусмотренных законом сроков, в то время как данные действия должны были предшествовать принятию истцом решений о привлечении Учреждения к ответственности в виде уплаты штрафных санкций.  

В соответствии с частью 4 статьи 66 АПК РФ лицо, участвующее в деле и не имеющее возможности самостоятельно получить необходимое доказательство от лица, у которого оно находится, вправе обратиться в арбитражный суд с ходатайством об истребовании данного доказательства. В ходатайстве должно быть обозначено доказательство, указано, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, могут быть установлены этим доказательством, указаны причины, препятствующие получению доказательства, и место его нахождения. При удовлетворении ходатайства суд истребует соответствующее доказательство от лица, у которого оно находится.

Согласно пункту 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений части 1 статьи 159 АПК РФ заявления и ходатайства лиц, участвующих в деле, по всем вопросам, связанным с рассмотрением дела, должны быть обоснованы.

Из материалов дела и пояснений сторон следует, что сторонами проведена сверка оригиналов медицинской документации.

На основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 137/19 от 01.01.2019, № 44 от 01.01.2020, № 59 от 18.01.2021 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Законом № 326-ФЗ в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 329-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядок организации контроля.   

Предметом иска выступает материально-правовое требования истца о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №№ 137/19, от 01.01.2019 № 44, от 18.01.2021 № 59, начисленных истцом в 2019-2022 годах.

Как указано ответчиком и не опровергнуто истцом, в спорный период действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, согласно которому повторная экспертиза (реэкспертиза) проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях в течение календарного года (пункт 60 Порядка).

С учетом изложенного, суд соглашается с позицией ответчика о том, что заявленное истцом ходатайство об истребовании документов фактически направлено на проведение повторной экспертизы, что не соответствует положениям законодательства (действовавшего в спорный период) и не соответствует положениям статьи 66 АПК РФ.

Суд полагает, что удовлетворение ходатайства истца приведет к  нарушению принципа состязательности сторон в арбитражном процессе, позволит истцу повторно проводить экспертизу для установления нарушений, которые выявлены им в период 2019-2022, что и послужило основанием для начисления соответствующих штрафных санкций.

Кроме того, суд отмечает, что в соответствии с частью 5 статьи 159 АПК РФ арбитражный суд вправе отказать в удовлетворении заявления или ходатайства в случае, если они не были своевременно поданы лицом, участвующим в деле, вследствие злоупотребления своим процессуальным правом и явно направлены на срыв судебного заседания, затягивание судебного процесса, воспрепятствование рассмотрению дела и принятию законного и обоснованного судебного акта, за исключением случая, если заявитель не имел возможности подать такое заявление или такое ходатайство ранее по объективным причинам.

Суд полагает, что с учетом срока рассмотрения дела (исковое заявление принято к производству 11.01.2024) у истца имелось достаточно времени для формирования правовой позиции по делу, в том числе, заявления соответствующих ходатайств в целях получения доказательств в подтверждение заявленных возражений по существу иска, в связи с чем обращение с настоящим ходатайством об истребовании доказательств по делу спустя более года с даты принятия искового заявления к производству, суд расценивает как направленное на затягивание судебного разбирательства по делу, злоупотребление ответчиком процессуальными правами.

При установленных обстоятельствах, признавая обоснованными возражения ответчика, ходатайство истца судом признано не подлежащим удовлетворению.

Иных ходатайств сторонами не заявлено.

Представитель истца поддержал исковые требования, настаивал на их удовлетворении, не отрицал факт получения денежных средств в размере, соответствующем заявлению ответчика о признании исковых требований в части (33 692 руб. 51 коп.).

Представитель ответчика иск не признал, просил отказать в его удовлетворении, поддержал заявление о пропуске истцом срока исковой давности.

Для дополнительного исследования судом материалов дела, в целях проверки и оценки доводов сторон в обоснование заявленных требований и возражений, в порядке статьи 163 АПК РФ судом объявлялся перерыв в судебном заседании с 10.02.2025 до 14 час. 10 мин. 24.02.2025, о чем судом сделано публичное извещение.

От истца 13.02.2025 поступило заявление об уточнении (уменьшении) размера исковых требований с учетом произведенной ответчиком частичной оплаты – до суммы 332 701 руб. 57 коп

В ходе судебного заседания после окончания перерыва представитель истца поддержал исковые требования, дал пояснения в их обоснование, поддержал заявление об уточнении исковых требований до суммы 332 701 руб. 57 коп.

На основании части 1 статьи 49 АПК РФ уточнения размера исковых требований судом приняты. Дело рассмотрено с учетом принятых судом уточнений.

Поскольку истец уточнил исковые требования на сумму поступившей от ответчика оплаты, заявление ответчика о признании иска судом не рассматривается (требования в признанной ответчиком части не являются предметом спора с учетом принятых уточнений).

Представитель ответчика возражал против удовлетворения иска, ссылаясь на его необоснованность и неправомерность, настаивал на пропуске срока исковой давности.

Сторонами даны пояснения с учетом доводов процессуального оппонента, возражений относительно рассмотрения дела по существу не поступило.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения сторон в судебном заседании, суд установил следующие имеющие значение для рассмотрения спора по существу обстоятельства.

Как следует из материалов дела, АО «СК «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-Ф3.

НУЗ «Дорожная Клиническая Больница на станции Иркутск-Пассажирский Открытого Акционерного Общества «Российские Железные Дороги» (после смены наименования – ЧУЗ «КБ ФИО6" ГОРОДА ИРКУТСК») включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между сторонами заключены договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 137/19 от 01.01.2019.

Между ответчиком и ООО «ВТБ Медицинское страхование» заключен аналогичный договор № 44 от 01.01.2019.

Поскольку ООО «ВТБ Медицинское страхование» 26.03.2020 реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «Согаз-Мед», что подтверждается соответствующими выписками из ЕГРЮЛ, листами записи ЕГРЮЛ, права и обязанности ООО «ВТБ Медицинское страхование» перешли к АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

18.01.2021 между истцом, ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 59, по типовой форме, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Полагая установленными обстоятельства для начисления штрафных санкций ответчику, истец, ссылаясь на поименованные договоры, положения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ),  Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), истец обратился в суд с настоящим иском.

Досудебный порядок урегулирования спора истцом соблюден путем направления претензий, которые оставлены ответчиком без удовлетворения.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании штрафных санкций.

Ответчик оспорил исковые требований, указывая на отсутствие задолженности, неправомерное начисление истцом штрафных санкций, а также заявив о пропуске истцом срока исковой давности.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, оценив доводы сторон, относимость, допустимость, достоверность представленных в материалы дела доказательств каждого в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности с учетом положений статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми  актами,  а  также  из  действий  граждан и  юридических  лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих  начал  и  смысла гражданского  законодательства  порождают гражданские права и обязанности. Гражданские права и обязанности могут возникать, в частности, из договоров и иных сделок.

Как следует из материалов дела, между сторонами заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 137/19 от 01.01.2019, № 44 от 01.01.2019, а также 18.01.2021 между истцом, ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 59.

По условия пункта 1 Договора от 01.01.2019 № 137/19 организация (ответчик) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в раках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (истец) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.3 Договора от 01.10.2019 № 137/19 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. Идентичные положения содержатся в пункте 7.3 Договора от 01.01.2019 № 59.

В соответствии с пунктом 2.2 Договора от 01.01.2019 № 137, Договора от 01.01.2019 № 44, пунктом 4.3 Договора от 18.01.2021 № 59, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 11), обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности (пункт 12).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 статьи 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

В спорный период до 25.05.2021 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществлялся в соответствии с Приказом № 36.

С 25.05.2021 такой контроль осуществляется на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н (далее – Приказ № 231н).

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Иркутским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и филиалом ООО «ВТБ МС» в 2019-2021 годах проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ответчиком, по результатам которых оформлены акты медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, согласно которым, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, являющиеся основанием для применения (уплаты) штрафных санкций медицинской организацией.

Истцом представлен следующий расчет размера исковых требований (с учетом принятых судом уточнений):

2019-2020 годы

№
№ и дата предписания/решения

Код дефекта

№ и дата акта/заключения

Сумма штрафа, руб.

1
№ 76 от 14.02.2020

4.1

116/18.11.2019/640

5 523,60

2
№ 76 от 14.02.2020

4.1

117/18.11.2019/640

5 523,60

3
№ 76 от 14.02.2020

4.1

118/18.11.2019/640

5 523,60

4
№ 76 от 14.02.2020

4.6.2

123/18.11.2019/640

5 523,60

5
№ 76 от 14.02.2020

4.1

225/23.11.2019/640

5 523,60

6
№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

248/28.11.2019/640

5 523,60

7
№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

249/18.11.2019/640

5 523,60

8
№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

250/18.11.2019/640

5 523,60

9
№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

251/18.11.2019/640

5 523,60

10

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

252/18.11.2019/640

5 523,60

11

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

253/18.11.2019/640

5 523,60

12

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

254/18.11.2019/640

5 523,60

13

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

255/18.11.2019/640

5 523,60

14

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

256/18.11.2019/640

5 523,60

15

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

257/18.11.2019/640

5 523,60

16

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

258/18.11.2019/640

5 523,60

17

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

259/18.11.2019/640

5 523,60

18

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

260/18.11.2019/640

5 523,60

19

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

261/18.11.2019/640

5 523,60

20

№ 154 от 18.03.2020

4.6.2

262/18.11.2019/640

5 523,60

21

№ 80-втб от 11.02.2020

4.6.2

295К-18

2 591,85

22

№ 81-втб от 13.02.2020

4.1

307К/02

5 994,39

23

№ 82-втб от 13.02.2020

4.1

307К/03

5 994,39

24

№ 83-втб от 13.02.2020

4.1

307К/04

5 994,39

25

№ 84-втб от 13.02.2020

4.1

307К/05

5 994,39

26

№ 85-втб от 13.02.2020

4.1

307К/06

5 994,39

27

№ 86-втб от 13.02.2020

4.1

307К/07

5 994,39

28

№ 87-втб от 13.02.2020

4.1

307К/08

5 994,39

29

№ 88-втб от 13.02.2020

4.1

307К/09

5 994,39

30

№ 89-втб от 13.02.2020

4.1

307К/10

5 994,39

31

№ 90-втб от 13.02.2020

4.1

307К/11

5 994,39

32

№ 91-втб от 13.02.2020

4.1

307К/12

5 994,39

33

№ 92-втб от 13.02.2020

4.1

307К/13

5 994,39

34

№ 93-втб от 13.02.2020

4.1

307К/14

5 994,39

35

№ 94-втб от 13.02.2020

4.1

307К/15

5 994,39

36

№ 245 от 20.04.2020

4.6.2

03/640/13.01.20/602

5 323,60

37

№ 245 от 20.04.2020

4.6.2

05/640/13.01.20/602

5 323,60

38

№ 404 от 08.06.2020

4.6.2

102/09.12.2019/639

5 323,60

39

№ 100 от 12.03.2020

4.6.2

20/12.03.2020/640

5 994,39

40

№ 202 от 08.04.2020

4.6.2

291/580/30.03.2020/580

5 994,39

41

№ 203 от 08.04.2020

4.6.2

292/580/30.03.2020/580

5 994,39

42

№ 204 от 08.04.2020

4.6.2

293/580/30.03.2020/580

5 994,39

43

№ 729 от 15.07.2020

4.6.1

1101/30.04.20/589

2 991,85

Итого

240 125,52


2021 год

№
№ и дата предписания/решения

Код дефекта

№ и дата акта/заключения

Сумма штрафа, руб.

1
№ 1421 от 01.12.2020

4.6.2

08/01.12.2020/640

5 994,39

2
№ 1422 от 01.12.2020

4.6.2

10/01.12.2020/640

5 994,39

3
№ 1423 от 01.12.2020

4.6.2

12/01.12.2020/640

5 994,39

4
№ 1012 от 10.09.2020

4.6.2

9/01.12.2020/640

5 994,39

5
№ 665 от 25.03.2021

4.6.2

250/25.03.2021/640

6 511,47

6
№ 666 от 25.03.2021

4.6.2

251/25.03.2021/640

6 511,47

7
№ 667 от 25.03.2021

4.6.2

253/25.03.2021/640

6 511,47

8
№ 917

4.1

23/02.02.2021/684

8 456,90

9
№ 2142

4.1

4/30.09.2021/684

8 456,90

10

№ 2913

2.17

120/08/143/01.09.2021/143

2 502,96

11

№ 1758

2.17

135/09/208/09.09.2021/208

559,76

12

№ 23/мээ

2.16.2

150/03.09.2021/640

6 600,50

13

№ 22/мээ

2.16.2

155/03.09.2021/640

6 600,50

14

№ 21/мээ

2.16.2

168/03.09.2021/640

6 600,50

15

№ 24кмп

2.16.1

496/22.10.2021/640

2 502,96

16

№ 25кмп

2.16.2

498/22.10.2021/640

6 600,50

Итого

92 576,05


Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением №8 к Приказу №230, вмененным истцом кодам дефектов соответствуют следующие нарушения:

Код нарушения/дефекта 4.1 – непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Код нарушения/дефекта 4.6.1 – некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Код нарушения/дефекта 4.6.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Код нарушения/дефекта 2.16.1 – несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Код нарушения/дефекта 2.16.2 – несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Код нарушения/дефекта 2.17 – отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В обоснование расчета истцом также представлены копии решений, копии актов сверки и расшифровки к ним.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Тарифное соглашение содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Вместе с тем, как обоснованно отмечено ответчиком со ссылками на положения части 8 статьи 39 и части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, учитывая указанные выше положения Закона № 326-ФЗ, допущенные, по мнению истца, ответчиком нарушения, за которые установлена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. В частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, не могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Приведенные выводы соответствуют правовой позиции, изложенной в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020, согласно которой несоответствие сведений первичной медицинской документации данным реестра счетов, не могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

С учетом предмета и оснований заявленных исковых требований существенное значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта.

Ответчиком в подтверждение заявленных возражений в материалы дела представлены копии первичных медицинских документов. (выписки из амбулаторных карт и медицинских карт стационарных больных, протоколы заседаний врачебных комиссий, выписные эпикризы, выписки из журналов стационара, врачебные заключения) с ходатайством о приобщении дополнительных документов вх. 11.11.2024 (в электронном виде посредством системы «Мой арбитр». Сведения, изложенные в поименованном ходатайстве ответчика подтверждены представленными в дело документами, соответствующие обстоятельства суд признает доказанными. В тексте настоящего решения судом описание содержания документов не приводится в целях соблюдения сведений, составляющих врачебную тайну (часть 1 статьи 13 Закона № 323-ФЗ).

Представленные ответчиком первичные медицинские документы, с учетом их содержания, подтверждают доводы ответчика об отсутствии оснований для начисления истцом штрафных санкций. Данные документы достоверными допустимыми доказательствами не опровергнуты, об их фальсификации в установленном законом порядке истцом не заявлено.

Доводы истца о том, что представленные документы не могут служит достоверными доказательствами ввиду отсутствия в них отдельных сведений, несоответствия установленным формам, отклоняются судом на основании следующего.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

На основании части  1 статьи 9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности.

В силу приведенных норм именно истец, как лицо, обратившееся в суд за защитой нарушенных прав, должен доказать факт такого нарушения.

Поскольку предметом иска, как было указано выше, является требование о взыскании штрафных санкций, именно истец должен представить доказательства обоснованности заявленных требований – наличия обстоятельств, влекущих возникновение у ответчика обязанности уплатить штрафные санкции.

Суд соглашается с позицией ответчика о том, что в пояснениях вх. 20.01.2025 и ходатайстве об истребовании доказательств, истец по существу подтвердил обоснованность позиции ответчика об отсутствии оснований для начисления соответствующих штрафных санкций.

Истцом не доказано, что ответчиком в спорный период допущены нарушения при осуществлении медицинской нарушения, в то время как ненадлежащее ведение учетно-отчетной документации нарушения не могут служить основанием для начисления предъявленных истцом к взысканию штрафных санкций. Доводы истца об обратном противоречат как материалам дела, так и положениям действующего законодательства, Порядка № 36, условиям заключенных сторонами договоров.

С учетом изложенного, изучив первичную медицинскую документацию, суд соглашается с позицией ответчика о том, что представленные акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с кодами дефектов 4.1, 4.6.1, 4.6.2, 2.16.1, 2.16.2, 2.17 не являются сами по себе достоверными достаточными доказательствами вины ЧУЗ «КБ «ФИО6» г. Иркутск» для наступления гражданско-правовой ответственности в виде уплаты штрафных санкций по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленных нарушений по указанным кодам не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к Организации санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. В пользу данной позиции свидетельствует и наименование раздела 4 Приложения № 8 Порядка № 36 «дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации».

Согласно пункту 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 86 Порядка, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии). С учетом вышеизложенного, штраф медицинской организации начисляется за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Истец в обоснование заявленных требований ссылался также на акты сверки взаимных расчетов. Данный довод судом отклоняется, поскольку сложившаяся правоприменительная практика исходит из того, что сам по себе без первичных учетных документов акт сверки не является бесспорным доказательством наличия или отсутствия задолженности одного участника гражданского оборота перед другим. Акт сверки можно учитывать только в совокупности с иными доказательствами, в числе которых он может усиливать доказательственную базу, однако сам по себе он достаточным доказательством не является (Постановления Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 09.07.2020 по делу № А70-9106/2018, Арбитражного суда Северо-Западного округа от 05.03.2020 по делу № А26-13452/2018, Арбитражного суда Московского округа от 17.07.2018 по делу № А40-8569/17). Более того, акты сверки за спорный период не подписаны стороной ответчика.

Между тем, истцом в рамках настоящего дела в нарушение части 1 статьи 65 АПК РФ не представлены доказательства факта неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам. Кроме того, как обоснованно отмечено ответчиком, в представленных актах экспертизы не установлены факты неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам.

Суд также учитывает, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» неоднократно уведомлялась ответчиком о несогласии с составленными экспертными заключениями, в том числе 24.11.2023 (исх. от 16.11.2023 № 3081), протоколы разногласий к актам истцом проигнорированы без обоснования причин.

Ссылки истца на судебную арбитражную практику отклоняется судом, поскольку приведенные истцом в пояснениях судебные акты приняты по результатам рассмотрения споров с иными, отличными от настоящего дела фактическими обстоятельствами, в то время как в каждом конкретном случае суд устанавливает фактические обстоятельства дела и применяет нормы права к установленным обстоятельствам, с учетом представленных доказательств

Ответчик заявил о пропуске срока исковой давности, указав, что требования истца основаны на актах экспертизы, составленных в период с 18.11.2019 по 31.07.2020, в то время как иск предъявлен 28.12.2023, т.е. за пределами трехлетнего срока исковой давности.

Истец оспорил доводы о пропуске срока исковой давности.

Рассмотрев заявление ответчика о пропуске срока исковой давности, суд с учетом изложенных судом выше обстоятельств, возражений истца в указанной части, полагает заявление необоснованным в связи со следующим.

Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения (статья 199 ГК РФ).

В силу статьи 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

В соответствии с пунктом 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 названного Кодекса.

В силу статьи 203 ГК РФ течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга. После перерыва течение срока исковой давности начинается заново; время, истекшее до перерыва, не засчитывается в новый срок.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга (статья 203 ГК РФ), к которым относится в том числе подписание акта сверки взаимных расчетов.

Из материалов дела следует, что требования истца основаны на актах экспертизы, составленных в период с 18.11.2019 по 31.07.2020.

При этом, акты сверки за спорный период 2019 год ответчиком не подписывались, акт за период 2020 год и за 2021 год подписаны сторонами без разногласий, содержат указания на то, что стороны подтверждают, что взаимных претензий по оплате оказанной медицинской помощи за 2020 год с учетом результатов контроля объемов, качества, условий предоставления медицинской помощи не имеют. Иные представленные истцом акты сверки не имеют отношения к спорному периоду, подписаны ответчиком с разногласиями.

Следовательно, как обоснованно указано ответчиком, срок исковой давности по заявленным требованиям с учетом даты поступления искового заявления – 28.12.2023 – истек, оснований для его прерывания судом не установлено, истцом о таких обстоятельствах не заявлено.

В силу пункта 2 статьи 199 ГК РФ истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

При установленных по делу обстоятельствах суд признает заявленные исковые требования неправомерными необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Всем существенным доводам, пояснениям и возражениям сторон судом дана оценка, что нашло отражение в данном судебном акте. Иные доводы и пояснения несущественны и на выводы суда повлиять не могут.

В силу положений части 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом при подаче иска уплачена государственная пошлина в размере  10 588 руб.

С учетом принятых судом уточнений размера исковых требований размер подлежащей уплате государственной пошлины на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса РФ (в редакции, действовавшей на дату обращения в суд) составил 9 654 руб.

В этой связи расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 9 654 руб. относятся на истца как на проигравшую сторону и не подлежат возмещению, а 934 руб. подлежат возврату истцу из федерального бюджета на основании статьи 333.40 Налогового кодекса РФ.

Решение суда выполнено в форме электронного документа, подписанного  усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет». По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Возвратить АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» из федерального бюджета 934 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 19.12.2023 № 4793.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Иркутской области.


Судья                                                                                                                                         А.В. Бабаева