Решение от 9 сентября 2025 г. по делу № А27-129/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Дело № А27-129/2025


Р Е Ш Е Н И Е именем Российской Федерации

10 сентября 2025 года г. Кемерово

Резолютивная часть решения объявлена 28 августа 2025 года

Решение в полном объеме изготовлено 10 сентября 2025 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Мозгалиной И. Н., при ведении протокола судебного заседания секретарём Сампаевой О.Ф., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлениям Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кузбасский клинический онкологический диспансер имени М.С. Раппопорта» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН <***>, ИНН <***>)

об оспаривании решений: № 5215 от 04.10.2024 в части пунктов 1, 4, 7, 8, № 5144 от 02.10.2024 в части пунктов 1, 3, 6, 14, № 5716 от 04.10.2024 в части пунктов 2, 3, 4, 11, 13, 19,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование- ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,

при участии:

от заявителя: ФИО1, доверенность от 12.02.2024

от ТФОМС по Кемеровской области-Кузбассу: ФИО2, доверенность от 16.07.2025, ФИО3, доверенность от 03.02.2023,

от третьего лица: ФИО4, доверенность от 10.12.2024,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кузбасский клинический онкологический диспансер имени М.С. Раппопорта» (далее – ГБУЗ «ККОД», Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлениями к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) об оспаривании, с учетом уточнений, принятых судом в порядке статьи 49 АПК РФ, решений: № 5215 от 04.10.2024 в части пунктов 1, 4, 7, 8, № 5144 от 02.10.2024 в части пунктов 1, 3, 6, 14, № 5716 от 04.10.2024 в части пунктов 2, 3, 4, 11, 13, 19.

Заявленные требования, мотивированы тем, что по пунктам 1, 7, 8 решения № 5215, пунктам 1, 3, 6, 14 решения № 5144 и пунктам 2, 3, 4, 11, 13, 19 решения № 5716 нарушения выраженные в дефекте 2.16.1, отсутствуют, тариф определен верно, так как все указанные препараты приобретены в рамках ОМС. Назначение штрафа по выявленному нарушению (пункт 4 решения № 5215), необоснованно, поскольку в данном случае медицинская помощь оказана надлежащим образом, иного Фондом и третьим лицом не представлено.

ТФОМС и третьим лицом представлены отзывы, в которых указаны возражения на требования заявителя. Указанный в листах назначений препарат с источником финансирования «ДНС», не относится к заявленному тарифу.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал заявленное требование.

Представители ТФОМС и третьего лица возражали против заявленных требований, по доводам, изложенным в отзывах.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Экспертом Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – СМО, третье лицо) были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи ГБУЗ «ККОД», по результатам которых были составлены экспертные заключения (протоколы) и вынесены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

- по медицинской карте пациента № 1/1990: протокол от 25.07.2024, заключение от 25.07.2024 № 5221205;

- по медицинской карте пациента Nº 1/1776: экспертное заключение от 12.07.2024, заключение от 12.07.2024 Nº 5179190;

- по медицинской карте пациента Nº 1/981: экспертное заключение от 10.06.2024, заключение от 10.06.2024 Nº 5116186;

- по медицинской карте пациента Nº 1/787: экспертное заключение от 11.06.2024, заключение от 11.06.2024 Nº 5115906.

В связи с несогласием с результатами указанных экспертиз качества оказания медицинской помощи Учреждением в ТФОМС Кемеровской области — Кузбасса были поданы претензии, в связи с чем, Фонд провел повторные экспертизы (экспертные заключения (протоколы) от 23.09.2024) и вынес заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 01.10.2024 № 03-057990.

На основании данного заключения было принято решение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 04.10.2024 Nº 5215 (далее — решение Nº 5215), согласно которому выводы Фонда совпали с экспертным заключением специалистов СМО, в том числе по:

- пункт 1 решения № 5215 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/1990 ; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 69550,14 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 35267,99 руб.);

- пункт 4 решения Nº 5215 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/1776; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 62138,81 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО 50382,84 руб.);

- пункт 7 решения Nº5215 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/981; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 51983,39 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКПМ СМО — 42148,69 руб.);

- пункт 8 решения Nº 5215 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/787; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 163630,20 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКПМ СМО — 63492,01 руб.).

Экспертом Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи ГБУЗ «ККОД», по результатам которых были составлены экспертные заключения (протоколы) и вынесены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

- по медицинской карте пациента Nº 1/1047: экспертное заключение от 11.06.2024, заключение от 11.06.2024 Nº 5115908;

- по медицинской карте пациента Nº 1/324: экспертное заключение от 10.06.2024, заключение от 10.06.2024 Nº 5116185;

- по медицинской карте пациента Nº 3/555: экспертное заключение от 10.06.2024, заключение от 10.06.2024 Nº 5182855;

- по медицинской карте пациента Nº 11440: экспертное заключение от 12.07.2024, заключение от 12.07.2024 Nº 5179188.

В связи с несогласием с результатами указанных экспертиз качества оказания медицинской помощи Учреждением в ТФОМС Кемеровской области — Кузбасса были поданы претензии, в связи с чем, Фонд провел повторные экспертизы (экспертные заключения (протоколы) от 23.09.2024) и вынес заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2024 Nº 03-058000.

На основании данного заключения было принято решение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 02.10.2024 № 5144 (далее — решение № 5144), согласно которому выводы Фонда совпали с экспертным заключением специалистов СМО, в том числе по:

- пункт 14 решения Nº 5144 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/1047; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 108884,86 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 36123,33 руб.);

- пункт 3 решения Nº 5144 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/324; код дефекта - 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 158658,21 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 50382,84 руб.);

- пункт 6 решения Nº 5144 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 3/555; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 108884,86 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКПМ СМО — 36123,33 руб.);

- пункт 1 решение Nº 5144 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 11440; код дефекта - 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 308419,63 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКПМ СМО — 95311,27 руб.).

Экспертом Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи ГБУЗ «ККОД», по результатам которых были составлены экспертные заключения (протоколы) и вынесены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

- по медицинской карте пациента Nº 1/1597, экспертное заключение от 12.07.2024, заключение от 12.07.2024 Nº 5179191;

- по медицинской карте пациента Nº 1/1389, экспертное заключение от 12.07.2024, заключение от 12.07.2024 Nº 5179187;

- по медицинской карте пациента Nº 1/1388, экспертное заключение от 12.07.2024, заключение от 12.07.2024 Nº 5179189;

- по медицинской карте пациента Nº 1/1757, экспертное заключение от 12.07.2024, заключение от 12.07.2024 Nº 5179221;

- по медицинской карте пациента Nº 1/1532, экспертное заключение от 12.07.2024, заключение от 12.07.2024 Nº 5179216;

- по медицинской карте пациента Nº 1/688, экспертное заключение от 14.07.2024, заключение от 14.07.2024 Nº 5115907.

В связи с несогласием с результатами указанных экспертиз качества оказания медицинской помощи Учреждением в ТФОМС Кемеровской области — Кузбасса были поданы претензии, в связи с чем, Фонд провел повторные экспертизы (экспертные заключения (протоколы) от 23.09.2024) и вынес заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2024 Nº 03-058001.

На основании данного заключения было принято решение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 04.10.2024 Nº 5216 (далее — решение № 5216), согласно которому выводы Фонда совпали с экспертным заключением специалистов СМО, в том числе по:

- пункт 2 решения Nº 5216 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/1597; код дефекта - 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 62138,81 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 50382,84 руб.).

- пункт 3 решения Nº 5216 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/1389; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 231863,15 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 72344,33 руб.).

- пункт 4 решения Nº 5216 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/1388; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 231863,15 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО —72344,33 руб.).

- пункт 11 решения Nº 5216 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного — 1/1757; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 231863,15 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 72344,33 руб.).

- пункт 13 решения Nº 5216 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/1532; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 229621,50 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 72344,33 руб.).

- пункт 19 решения Nº 5216 (номер медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного - 1/688=; код дефекта — 2.16.1.; размер уменьшения оплаты по данным ЭКМП СМО — 182768,81 руб.; размер штрафа к МО по данным ЭКМП СМО — 57616,02 руб.).

Полагая, что указанные Решения Фонда нарушают права и охраняемые законом интересы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящими заявлениями.

Оценив имеющиеся в деле доказательства, проанализировав соответствующие нормативные правовые акты, суд усматривает основания для удовлетворения заявлений и при этом исходит из следующих обстоятельств.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение, или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному

нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В статье 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Как установлено судом и следует из материалов дела, между Учреждением, СМО и Фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 128 от 09.01.2024 (далее - Договор), согласно которому Учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а СМО обязуется оплатить указанную медицинскую помощь (пункт 1.1 Договора).

Фонд и СМО вправе получать от Учреждения сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, информацию о режиме работы Учреждения, видах оказываемой им медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены Договором, осуществлять проверку их достоверности (пункты 3.1, 4.1 Договора).

Также Фонд и СМО вправе при выявлении нарушений Учреждением обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Учреждением медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств и уплаты Учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункты 3.3, 4.3 Договора).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 Nº 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: медицинской помощи; исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате

объемов уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона № 326 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: медицинской помощи; исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО, Фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда она вправе обжаловать это заключение в судебном порядке.

Из материалов дела следует, что ГБУЗ «ККОД» представленная к оплате медицинская помощь (в состав которой входили лекарственные препараты) по медицинским картам № 1/1990, 1/981, 1/787, 1/1047, 1/324, 3/555, 11440, 1/1597, 1/1389, 1/1388, 1/1757, 1/1532, 1/688, заявлена к оплате по ОМС в полном объеме.

Денежные средства по указанному тарифу выделены Учреждению в полном объеме.

Экспертом СМО, в период с 10.06.2024 по 25.07.2024 были проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи ГБУЗ «ККОД», по результатам которых были составлены экспертные заключения (протоколы), вынесены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 5221205, 5179190, 5116186, 5115906, 5115908, 5116185, 5182855, 5179188, 5179191, 5179187, 517989, 5179221, 517218, 5115907, в соответствии с которыми выявлены дефекты с кодом 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании), поскольку, по мнению экспертов, лекарственные препараты приобретены из иного источника финансирования (по данным листа назначения), то есть имеет место завышение суммы счетов на оплату.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с этим законом договоров, в том числе, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и 16 включает в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ Учреждение обжаловало заключения СМО путем направления в Фонд письменных претензий, указав, что в документации заявителя дефект 2.16.1 отсутствует, поскольку оплаченные случаи оказания медицинской помощи соответствуют тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. В листе назначения указан режим лечения - «ДНС», то есть «дневной стационар», а не иной источник финансирования (в виде пожертвований, добровольных взносов и тд.).

Фонд, повторно проверив представленную документацию, согласился с выводами СМО о наличии дефекта с кодом 2.16.1 по оспариваемым случаям: пункты 1, 7, 8 решения № 5215, пункты 1, 3, 6, 14 решения № 5144, пункты 2, 3, 4, 11, 13, 19 решения № 5716.

С учетом указанных выше норм, территориальный фонд ОМС уполномочен на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе и в отношении тех случаев, по которым страховыми медицинскими организациями была осуществлена проверка, следовательно, решения вынесены в пределах компетенции Фонда.

Между тем, возражая по выводам Фонда, заявитель указал, что в данном случае ввиду технической ошибки сотрудников, в листе назначения вместо ОМС указано «ДНС», что расшифровывается как «дневной стационар», в котором также используются препараты приобретенные по ОМС.

Учреждением приобретаются лекарственные препараты как по ОМС, так и на иные доходы, в том числе пожертвования, однако данные препараты учитываются на балансе по разным счетам.

Согласно представленным в материалы дела оборотным ведомостям по нефинансовым активам, с учетом обозреваемых в судебном заседании судом данных программы «Парус-Бюджет 8 Бухгалтерский учет», по счету 09030000000000244710531000 (деятельность, осуществляемая по ОМС), указанные в листах назначения с аббревиатурой «ДНС» препараты, в спорный период расходовались только по данному счету.

При этом, согласно представленным документам и данным программы «Парус-Бюджет 8 Бухгалтерский учет», данные препараты (по некоторым позициям), числились и по счету 09030000000000244210531000 (приносящая доход деятельность), однако расходование в спорный период по данному счету указанных препаратов не производилось.

Оценив по правилам статей 68,69,71 АПК РФ, представленные доказательства и приведенные обстоятельства, суд полагает обоснованными доводы заявителя, о доказанности приобретения спорных препаратов по ОМС, и как следствие правомерном применение тарифа к полным возмещением.

Доводы Фонда, что данные документы не были представлены при проведении Фондом повторной экспертизы, следовательно, не подлежат оценке судом, судом признаются несостоятельными.

Как пояснил представитель Фонда в судебном заседании, при формировании выводов о наличии в медицинских документах дефекта 2.16.1, оценивались листы назначений, согласно которым в отношении некоторых препаратов в графе «источник финансирования» вместо «ОМС» указано «ДНС». В отсутствии понимания расшифровки аббревиатуры «ДНС», Фонд пришел к выводу, что это «иные источники финансирования» «добровольные неиспользованные средства» (пожертвования, добровольные взносы и тд.).

Между тем, судом признается, что выводы Фонда носили предположительный характер, при этом, у Фонда имелась возможность при отсутствии сведений о расшифровки аббревиатуры «ДНС», и какой источник финансирования использовался

для данного препарата, запросить дополнительные пояснения от Учреждения, что Фондом сделано не было.

При этом, судом принимается во внимание, что, как пояснил представитель заявителя в судебном заседании и не оспаривалось Фондом, такая аббревиатура использовалась Учреждением в листах назначений и позднее, однако при последующих случаях выявления данной аббревиатуры в листах назначения Фондом данные позиции были приняты как подлежащие возмещению по ОМС.

В связи с вышеизложенным суд приходит к выводу, что наличие дефекта 2.16.1 при предъявлении к оплате медицинской помощи по медицинским картам № 1/1990, 1/981, 1/787, 1/1047, 1/324, 3/555, 11440, 1/1597, 1/1389, 1/1388, 1/1757, 1/1532, 1/688 не доказано, в связи с чем, решения Фонда № 5215 (пункты 1, 7, 8), № 5144 (пункты 1, 3, 6, 14), № 5716 (пункты 2, 3, 4, 11, 13, 19) в обжалуемой части являются незаконными и необоснованными, противоречащим положениям действующего законодательства, нарушающим права и законные интересы заявителя.

Не оспаривая пункт 4 решения № 5215, по факту установления дефекта 2.16.1, Учреждение оспаривает его в части назначения штрафа.

Как установлено выше, актами СМО и Фонда, по медицинской карте № 1/1776, установлено наличие дефекта с кодом 2.16.1., в связи с чем, применена ответственность установленная разделом 2 приложения 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н в виде уменьшения оплаты расходов на оказание медицинской помощи в размере 62 138,81 руб. и штрафа в размере 50 382,84 руб.

Между тем, согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Аналогичные положения закреплены и в пункте 155 Правил № 108н, согласно которому штраф, применяется только в случаях установления неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из вышеуказанных положений начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Учитывая указанные выше положения Закона № 326-Ф3, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта.

Однако, по мнению суда, в настоящем случае, характер выявленного дефекта 2.16.1, не свидетельствуют о том, что Учреждением пациенту не оказана, оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь. Выявленные нарушения с кодом дефекта 2.16.1. являются формальными, связанными с

ненадлежащим ведением заявителем отчетной документации (заявлен не тот тариф), то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной учреждением медицинской помощи.

Вменение СМО и Фондом нарушения, объективная сторона которого не выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, неправомерно, в связи с чем, оснований для наложения штрафа не имеется.

Аналогичный правовой подход изложен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭC22-11221.

Доводы заинтересованного лица и третьего лица о том, что в случае неприменения штрафа, медицинская организация не будет нести ответственность за допущенное нарушение, поскольку лишь вернет то, что ей не должны были выплачивать, судом признаются несостоятельными, основанными на неверном толковании норм права, применительно к фактическим обстоятельствам настоящего спора.

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 231 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи наряду со штрафом является мерой ответственности медицинской организации.

При этом, согласно пункту 76 Порядка № 231 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно.

Таким образом, законодателем предусмотрено назначение ответственности в настоящем случае только в виде уменьшения оплаты медицинской помощи, без назначения штрафа.

В связи с вышеизложенным, суд приходит к выводу, что оснований для назначения штрафа в связи с выявлением дефекта 2.16.1 по медицинской карте № 1/1776, не имелось, следовательно, решение № 5215 (пункт 4) в обжалуемой части является незаконным и необоснованным, противоречащим положениям действующего законодательства, нарушающим права и законные интересы заявителя.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что требования заявителя являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Удовлетворяя требование заявителя, руководствуясь требованием пункта 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд полагает необходимым обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины в размере 150 000 руб. относятся на заинтересованное лицо и подлежат взысканию с него в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 180, 181, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кузбасский клинический онкологический диспансер имени М.С. Раппопорта» удовлетворить.

Признать недействительными пункты 1, 7, 8 решения № 5215 от 04.10.2024, пункт 4 решения № 5215 от 04.10.2024 в части назначения штрафа, пункты 1, 3, 6, 14 решения № 5144 от 02.10.2024, пункты 2, 3, 4, 11, 13, 19 решения № 5716 от 04.10.2024

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кузбасский клинический онкологический диспансер имени М.С. Раппопорта» 150 000 (сто пятьдесят) рублей судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кемеровской области.

Решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в соответствии со статьёй 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья И. Н. Мозгалина