Решение от 25 июня 2025 г. по делу № А17-7244/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153022, <...>

http://ivanovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А17-7244/2024
г. Иваново
26 июня 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 26 июня 2025 года. Решение в полном объеме изготовлено 26 июня 2025 года.

Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Тараканова П.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем Морозовым А.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кохомская центральная районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН <***>, ОГРН<***>) о признании незаконным решения от 05.06.2024 № 06-2070 (в части),

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>); индивидуальный предприниматель ФИО1 (ИНН <***>, ОГРНИП <***>),

при участии до перерыва:

- от заявителя: ФИО2 по доверенности от 23.01.2025, - представителя ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.06.2024,

- от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО4 по доверенности от 01.04.2025,

после перерыва без участия сторон,

установил:

В Арбитражный суд Ивановской области обратилось областное бюджетное учреждение здравоохранения «Кохомская центральная районная больница» (далее – Учреждение, заявитель) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – ТФОМС Ивановской области, Фонд) о признании незаконным решения ТФОМС Ивановской области от 05.06.2024 № 06-2070, принятого по результатам рассмотрения жалобы заявителя на заключение Ивановского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Страховая медицинская организация, АО «СК СОГАЗ-Мед») по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления заявителем медицинской помощи, в части применения к Учреждению штрафа в размере 173 852,88 руб., обязании ТФОМС Ивановской области принять решение об отмене применения к Учреждению штрафа в размере 173 852,88 руб.,

взыскании с ТФОМС Ивановской области суммы судебных расходов, состоящих из государственной пошлины в размере 3 000 руб.

В обоснование заявленного требования Учреждение указало, что является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В марте 2024 года Страховой медицинской организацией в Учреждении проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой специалистом-экспертом составлено заключение от 17.04.2024 № 43044. Данным заключением установлена сумма штрафа, начисленная Учреждению за нарушения по 70 застрахованным лицам на общую сумму 173 852,88 руб. Учреждение 21.05.2024 претензией № 577 обжаловало заключение Страховой медицинской организации от 17.04.2024 № 43044 в ТФОМС Ивановской области, претензия Учреждения 21.05.2024 № 577 признана ТФОМС Ивановской области не обоснованной (решение от 05.06.2024 № 06-2070). Учреждение с принятым ТФОМС Ивановской области решением не согласно, поясняет, что при анализе оплаченных реестров оказалось, что в один стандарт разработчиком было внесено несколько услуг, к которым был привязан тариф, что привело к завышению стоимости случая. Письмом от 28.03.2024 № 373 Заявитель сообщил ТФОМС Ивановской области информацию о выявленных сбоях в программном обеспечении, ставших причиной завышения стоимости случаев с просьбой провести корректировку случаев, проверку и не применять штрафных санкций к заявителю. Учреждение считает, что в рассматриваемом случае применение штрафных санкций основано на подпункте 2.16.1 пункта 2.16 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2024 год, поскольку факт несоответствия данных медицинской документации данным реестров счетов не установлен, услуга была оказана, документация оформлена без нарушения, факт неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества не установлен. Учреждение полагает, что нарушения по выявленным случаям являются нарушением, предусмотренным подпунктом 1.7.2 пункта 1.7 Тарифного соглашения, а именно – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим установленным в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, за которое штраф не предусмотрен, указывает, что назначение штрафа за формальные нарушения недопустимо.

ТФОМС Ивановской области представило отзыв, в котором указало, что ответственность за формирование реестров счетов и счетов на оплату, а также за достоверность содержащихся в них сведений возложена на медицинскую организацию. По предъявленным заявителем счетам и реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную в феврале 2024 года Учреждением ТФОМС Ивановской области проведен первичный

медико-экономический контроль, проведение которого осуществлялось автоматически с помощью программного обеспечения «Электронная медицина» (автомэк). При приеме и обработке реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в феврале 2024 года, автомэк проверял соответствие выставленной суммы законченного случая сумме услуг, входящих в законченный случай. Кратность выставления услуг внутри одного законченного случая не проверялась. Так как медицинская организация выставила несколько одинаковых услуг внутри одного законченного случая оказания медицинской помощи, сумма законченного случая в целом увеличилась. Однако ввиду того, что стоимость законченного случая оказания медицинской помощи соответствовала сумме стоимости услуг, включенных медицинской организацией в случай оказания медицинской

помощи, автомэк не отклонил спорные случаи от оплаты. 28.03.2024 в Фонд поступило письмо Учреждения, в котором указано на некорректность информации в реестрах счетов за февраль 2024 года. 02.04.2024 Фондом в адрес Учреждения направлен ответ с разъяснением порядка обжалования заключения медико-экономического контроля, а также предложено в кратчайший срок представить в Фонд перечень случаев оказания медицинской помощи, по которым медицинская организация выразила несогласие с результатами проведенного медико-экономического контроля. На указанное предложение информация от Учреждения в адрес Фонда не поступила. В связи с не предоставлением Учреждением информации о случаях оказания медицинской помощи, требующих проведения повторного медико-экономического контроля, не отклоненные счета и реестры счетов были направлены в Страховую медицинскою организацию (Ивановский филиал АО «СК СОГАЗ-Мед»). По результатам медико-экономической экспертизы, проведенной по спорным случаям оказания медицинской помощи, АО «СК СОГАЗ-Мед» применены финансовые санкции к Учреждению в виде штрафов в сумме 183 637,84 руб. Правом на обжалование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд Учреждение воспользовалось лишь по итогам проведения медико-экономической экспертизы. Проведя повторную медико-экономическую экспертизу по спорным случаям, результаты которой оформлены заключением от 04.06.2024 № 21, ТФОМС Ивановской области согласился с выводами АО «СК СОГАЗ-Мед». На основании указанного заключения Фондом принято решение от 05.06.2024 № 06-2070 о признании претензии Учреждения от 21.05.2024 необоснованной. Фонд просит в удовлетворении требований Учреждения отказать.

АО «СК СОГАЗ-Мед» в своем отзыве поддержало позицию, изложенную ТФОМС Ивановской области.

Заявление Учреждения рассмотрено Арбитражным судом Ивановской области в порядке, предусмотренном статьями 153 - 170, 197 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Изучив материалы дела, выслушав позиции сторон, суд установил следующее.

Учреждение является областным бюджетным учреждением здравоохранения, согласно сведениям Единого государственного реестра юридических лиц осуществляет деятельность больничных организаций.

Между ТФОМС Ивановской области, АО «СК СОГАЗ-Мед» и Учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.01.2024 № 32 (далее – Договор от 16.01.2024 № 32) в соответствии с условиями которого Учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления финансового обеспечения медицинской помощи, указанным в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1).

Согласно пункту 14 Договора от 16.01.2024 № 32 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Учреждением в адрес ТФОМС Ивановской области направлены реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в октябре 2023 года-январе-феврале 2024 года, в связи с чем, ТФОМС Ивановской области в отношении указанного реестра и счетов проведен медико-экономический контроль, по результатам которого указанные в заявлении Учреждения нарушения не выявлены, счета Учреждения оплачены в полном объеме.

Учреждение обратилось в ТФОМС Ивановской области с письмом от 28.03.2024 № 373 в котором указало, что в реестрах счетов за февраль 2024 года содержатся случаи первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения, проведенные в январе 2024 года, в которых стандарт проставлялся несколько раз в отношении 1 случая, в связи с чем, произведена оплата случаев оказания медицинской помощи АО «СК СОГАЗ- Мед» в двух, трех или четырех кратном размере. Данная ситуация обусловлена некорректной работой программы ПО «Ямед», произошло дублирование информации. Учреждение просило провести проверку по данному случаю и не применять штрафные санкции.

В ответ на письмо Учреждения от 28.03.2024 ТФОМС Ивановской области письмом от 02.04.2024 № 06-1137, сославшись на положения пунктов 13.1 и 71.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н), утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, сообщило Учреждению, что медицинская организация вправе обжаловать заключение медико-экономического контроля путем направления в территориальный фонд протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля. ТФОМС Ивановской области просил Учреждение в кратчайшие сроки представить в Фонд список случаев оказания медицинской помощи, по которым Учреждение выражает свое несогласие.

В связи с тем, что Учреждением список случаев оказания медицинской помощи, по которым Учреждение выражает свое несогласие, в ТФОМС Ивановской области не представлен, неотклоненные по результатам медико-экономического контроля счета и реестры счетов направлены в Страховую медицинскую организацию, на которую в соответствии с пунктом 7.3 Договора от 16.01.2024 № 32 возложена обязанность по проведению медико-экономической экспертизы.

АО «СК СОГАЗ-Мед» в Учреждении проведена медико-экономическая экспертиза, результаты которой содержатся в заключении от 17.04.2024 № 43044. Проверка проведена по счетам, включенным в экспертизу с 19.10.2023 по 16.02.2024, номер и дата счета за оказанные медицинские услуги: 1 от 29.02.2024, 20 от 29.02.2024, 9 ОперД от 29.02.2024. Специалистом АО «СК СОГАЗ-Мед» выявлены нарушения по 74 из 74 случаев оказания медицинской помощи, сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты случаев составила 389 315,46 руб., сумма штрафов за выявленные нарушения составила 183 637,84 руб.

Учреждение 21.05.2024 претензией № 577 обжаловало заключение Страховой медицинской организации от 17.04.2024 № 43044 в ТФОМС Ивановской области, претензия Учреждения 21.05.2024 № 577 признана решением ТФОМС Ивановской области от 05.06.2024 № 06-2070 не обоснованной (далее – Решение от 05.06.2024 № 06-2070).

Не согласившись с Решением от 05.06.2024 № 06-2070 Учреждение обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с рассматриваемым заявлением.

Суд, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в их взаимной связи и в совокупности, заслушав представителей участвующих в деле лиц, приходит к следующим выводам.

На основании части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Отсутствие предусмотренной статьей 198 АПК РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

На основании статьи 65 АПК РФ обязанность по обоснованию и доказыванию фактов нарушения прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в арбитражный суд в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 2).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы Федеральным законом от

29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу положений части 5 статьи 15 и части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с требованиями названного закона.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ указано, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь

оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 39.1 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

На территории Ивановской области в исследуемый период действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2024 год (далее - Тарифное соглашение).

Как следует из положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе

формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ); медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6.4 Договора от 16.01.2024 № 32 Фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 32-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключение по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с таблицей 11 которых одной из функции подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования является автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от медицинской организации.

Учреждением в адрес ТФОМС Ивановской области направлен реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в октябре-январе-феврале 2024 года, в связи с

чем, ТФОМС Ивановской области в отношении указанного реестра и счетов проведен медико-экономический контроль с использованием программного обеспечения (автомэк).

При этом предметом оценки медико-экономического контроля являлось установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Изучение первичной медицинской документации при проведении медико-экономического контроля ТФОМС Ивановской области не осуществлялось.

Согласно пункту 12 Правил № 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии со статьей 19 закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Пунктом 7.1 Договора от 16.01.2024 № 32 предусмотрено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании предоставленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно пункту 7.3 Договора от 16.01.2024 № 32 что Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 26 Порядка № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для: 1) применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований

для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку; 2) проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 этой же статьи).

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Из материалов дела следует, что АО «СК СОГАЗ-Мед» в Учреждении проведена медико-экономическая экспертиза, результаты которой содержатся в заключении от 17.04.2024 № 43044. Проверка проведена по счетам, включенным в экспертизу с 19.10.2023 по 16.02.2024, номер и дата счета за оказанные медицинские услуги: 1 от 29.02.2024, 20 от 29.02.2024, 9 ОперД от 29.02.2024. Специалистом АО «СК СОГАЗ-Мед» выявлены нарушения по 74 из 74 случаев оказания медицинской помощи, из которых спорными являются 70 случаев. Код нарушения по 70 спорным случаям определен как 2.16.1, сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты 74 случаев составила 389 315,46 руб., сумма штрафов за выявленные нарушения по 74 случаям составила 183 637,84 руб., сумма штрафа по 70 спорным случаям составила 173 852,88 руб.

Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2024 год установлен перечень оснований и размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 40), в соответствии с которым в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по установленной формуле: Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 x Кно,

где: Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи; РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу); Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением № 5 к настоящим Правилам.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП x Кшт, где: Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к Правилам ОМС, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи); Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в таблице и соответствуют значениям приложения № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Кодом 2.16.1 обозначается основание неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества: «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании». Значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи при установлении основания под котом 2.16.1 установлено в размере 0,1, значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 0,3.

В обоснование своей позиции Учреждение указывает, что Страховой медицинской организацией и ТФОМС Ивановской области неверно применен код нарушения/дефекта 2.16.1 поскольку факт несоответствия данных медицинской документации данным реестров счетов не установлен, услуга была оказана, документация оформлена без нарушений, факт неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества не установлен, выявленные нарушения носят формальный характер и начисление штрафа за их совершение не допустимо.

Оценивая указанные доводы Учреждения, суд учитывает, что по смыслу пунктов 13.1, 71.1 Правил 231н несогласие медицинской организации с результатами медико-экономического контроля может быть выражено медицинской организацией путем

направления в адрес территориального фонда протокола разногласий к заключению о результатах медико-экономического контроля.

В свою очередь заключение по результатам медико-экономического контроля составляется и направляется в адрес медицинской организации в случае выявления нарушений. При отсутствии нарушений составление какого-либо заключения Правилами № 231н не предусмотрено, прошедшие медико-экономический контроль реестры счетов и счета направляются в страховую медицинскую организацию для их оплаты, на страховую медицинскую организацию в данном случае возложена обязанность по оплате таких счетов.

В рассматриваемом случае счета за оказанные Учреждением медицинские услуги по спорным случаям (70 случаев, указанных в заявлении Учреждения), на момент первого обращения Учреждения в ТФОМС Ивановской области (28.03.2024) прошли медико-экономический контроль и были оплачены Страховой медицинской организацией, в отношении указанных счетов каких-либо нарушений ТФОМС Ивановской области в ходе медико-экономического контроля не выявлялось, в связи с чем, Порядком 231н прямо не предусмотрена возможность выражения несогласия с результатами медико-экономического контроля.

Вместе с тем в ответ на обращение Учреждения от 28.03.2024 № 373 в ТФОМС Ивановской области с просьбой провести корректировку случаев, с отклонением задвоившихся услуг и проведения проверки по данному случаю ТФОМС Ивановской области письмом от 02.04.2024 № 06-1127 просило Учреждение представить в Фонд список случаев оказания медицинской помощи, по которым медицинская организация выражает несогласие.

Ответа на данное письмо от Учреждения не последовало, иных обращений, претензий в Фонд по вопросу несогласия с результатами медико-экономического контроля Учреждение не направляло.

При указанных обстоятельствах у ТФОМС Ивановской области отсутствовали основания для проведения повторного медико-экономического контроля.

Кроме того, ТФОМС Ивановской области пояснял, что медико-экономический контроль проводится им с использованием программного обеспечения «Электронная медицина» (автомэк), которым проверяется соответствие выставленной суммы законченного случая сумме услуг, входящих в законченный случай, кратность оказанной услуги внутри одного законченного случая в ходе медико-экономического контроля не проверяется, такие нарушения могут быть выявлены в ходе медико-экономической экспертизы с изучением первичной медицинской документации.

Согласно части 4 статьи 39 Закона № 326-ФЗ обязанность по предоставлению счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь возлагается на медицинскую организацию, следовательно, медицинская организация является лицом, ответственным за правильность составления реестра счетов и счетов, достоверность их содержания.

Поскольку медицинской организацией недостатки направленных на оплату реестров счетов и счетов самостоятельно до их оплаты не выявлены, данные недостатки не обнаружены в ходе проведения медико-экономического контроля, счета оплачены, то содержащиеся в них недостатки, свидетельствующие о нарушениях, могут быть выявлены только по результатам медико-экономической экспертизы.

Выявленные Страховой медицинской организацией и ТФОМС Ивановской области в ходе медико-экономической экспертизы и повторной медико-экономической экспертизы нарушения обусловлены двойным или тройным указанием в счете на оплату медицинской услуги одному гражданину в одну дату, тогда как из двух, трех указанных в рамках одного

случая услуг, фактически была оказана только одна услуга, что повлекло неверное формирование стоимости одного случая оказания медицинской помощи (диспансеризации одного гражданина), не соответствующей установленному тарифу.

При этом сторонами по делу не оспаривается тот факт, что по всем 70 спорным случаям оказания медицинской помощи медицинские услуги оказаны в соответствии с установленными стандартами, в том числе Порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н. Страховой медицинской организацией и ТФОМС Ивановской области в ходе проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, повторной медико-экономической экспертизы иные нарушения не выявлены.

В данном случае выявленные Страховой медицинской организацией нарушения соответствуют коду нарушения 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», поскольку случай оказания медицинской помощи при совокупности количества фактически оказанных медицинских услуг рассчитан Учреждением с применением тарифа, не предусмотренного Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2024 год за одну фактически оказанную услугу (первый этап диспансеризации).

Довод Учреждения о необходимости применения кода дефекта/нарушения 1.7.2 «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим установленным в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании» судом отклоняется, поскольку данный дефект/нарушение могут быть выявлены только при проведении медико-экономического контроля, тогда как оспариваемое решение ТФОМС Ивановской области принято по результатам проведения повторной медико-экономической экспертизы.

Принимая во внимание, что Страховой медицинской организацией и ТФОМС Ивановской области код дефекта/нарушения 2.16.1 к выявленным в ходе медико-экономической экспертизы нарушениям применен обоснованно, штраф в отношении нарушений, выявленных по спорным 70 случаям оказания медицинской помощи, подлежал начислению.

Довод Учреждения о недопустимости начисления штрафа за совершение формального нарушения судом отклоняется, поскольку выявленные Страховой медицинской организацией нарушения фактически не являются формальными, так как повлекли необоснованную выплату Учреждению денежных средств и убытки Страховой медицинской организации.

Вместе с тем, согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по

вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Учитывая изложенное, приняв во внимание позиции Конституционного Суда Российской Федерации, обстоятельства дела, а именно, что заявитель является бюджетным учреждением, оценив его поведение, обстоятельства, характер и последствия допущенных нарушений (Учреждением самостоятельно выявлены факты оплаты случаев оказания медицинской помощи сверх установленного тарифа, о чем своевременно сообщено ТФОМС Ивановской области, излишне уплаченные денежные средства возвращены), суд приходит к выводу к выводу о наличии оснований для снижения размера штрафа за совершенные Учреждением нарушения при предъявлении к оплате счетов за оказание медицинской помощи застрахованным лицам до 10 000 руб., признав данный размер ответственности адекватным и соразмерным допущенным Учреждением нарушениям.

Таким образом, оспариваемое решение Фонда частично не соответствует положениям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ во взаимной связи с подлежащими применению положениями действующего законодательства, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения требований Учреждения в части признания недействительным решения ТФОМС Ивановской области от 05.06.2024 № 06-2070 в части применения к Учреждению штрафа в размере, превышающем 10 000 руб.

Оснований для иных выводов из имеющихся материалов дела, при действующем нормативно-правовом регулировании спорных правоотношений, не усматривается.

Иные доводы лиц, участвующих в деле, об обратном подлежат отклонению, поскольку, учитывая вышеизложенное, основаны на ошибочном толковании норм права и неверной оценке фактических обстоятельств дела.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В целях рассмотрения настоящего заявления Учреждением уплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб.

Исходя из неимущественного характера требований, к данной категории дел не могут применяться положения пункта 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, регламентирующие распределение судебных расходов при частичном удовлетворении заявленных требований. В случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного

самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению соответственно этим органом в полном размере.

Руководствуясь статьями 167, 168, 169, 170, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Требования областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кохомская центральная районная больница» удовлетворить частично.

Признать недействительным решение Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 05.06.2024 № 06-2070 в части применения к областному бюджетному учреждению здравоохранения «Кохомская центральная районная больница» штрафа в размере, превышающем 10 000 рублей.

В остальной части требования областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кохомская центральная районная больница» оставить без удовлетворения.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области в пользу областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кохомская центральная районная больница» 3 000 рублей расходов по уплате государственной пошлины по делу.

3. Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд (610007, <...>) в течение месяца со дня его принятия в соответствии со статьями 181, 201, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (603000, <...>) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы (в том числе в электронном виде посредством заполнения формы, размещенной в сети «Интернет» по адресу: https://my.arbitr.ru) подаются через Арбитражный суд Ивановской области.

Судья П.Н. Тараканов