Решение от 23 марта 2021 г. по делу № А60-58067/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-58067/2020
23 марта 2021 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 22 марта 2021 года

Полный текст решения изготовлен 23 марта 2021 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.И.Ремезовой при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (ИНН <***>, ОГРН: <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН: <***>)

о признании незаконными действия (бездействия) по отклонению загрузки реестров оказания медицинской помощи,

В судебном заседании участвовали:

от заявителя – ФИО2, представитель, доверенность от 01.08.2020, паспорт, диплом;

от заинтересованного лица – ФИО3, представитель, доверенность от 02.12.2019 № 59.

Объявлен состав суда. Права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

Заявитель представил ходатайство об изменении предмета заявленных требований. Из материалов дела следует, что Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением и просит признать незаконными действия (бездействие) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по отклонению загрузки в ИАС А60 "Реестры счетов" реестров оказания медицинской помощи в системе ОМС 505 случаев пролеченных ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» стационарных больных, которым оказана Высокотехнологичная Медицинская Помощь (ВМП) в сочетании с Клинико-Статистическими Группами (КСГ) на сумму 25 396 161 руб. 87 коп., а также обязать заинтересованное лицо предоставить ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» возможность загрузить в ИАС А60 "Реестры счетов" реестры оказания медицинской помощи в системе ОМС 505 случаев пролеченных ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» стационарных больных, которым оказана Высокотехнологичная Медицинская Помощь (ВМП) в сочетании с Клинико-Статистическими Группами (КСГ) на сумму 25 396 161 руб. 87 коп.

18.03.2021 в суд поступило ходатайство об изменении предмета требований, заявитель просит признать незаконными действия (бездействие) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по отклонению загрузки в ИАС А60 "Реестры счетов" реестров оказания медицинской помощи в системе ОМС 505 случаев пролеченных ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» стационарных больных, которым оказана Высокотехнологичная Медицинская Помощь (ВМП) в сочетании с Клинико-Статистическими Группами (КСГ) на сумму 25 396 161 руб. 87 коп., а также действия Фонда по неперечислению в страховые медицинские организации целевых средств на оплату медицинской помощи пролеченных заявителем больных, которым оказана Высокотехнологичная Медицинская Помощь (ВМП) в сочетании с Клинико-Статистическими Группами (КСГ), а именно – страховым организациям СМК «Астрамед-МС», ООО СМК «Урал-Рецепт М», ООО СК «Иногосстрах-М», обязать Фонд перечислить сумму по оплате медицинской помощи пролеченных заявителем больных, которым оказана Высокотехнологичная Медицинская Помощь (ВМП) в сочетании с Клинико-Статистическими Группами (КСГ). Конкретные суммы и количества случаев указаны заявителем в вышеназванном ходатайстве.

Рассмотрев ходатайство, суд отклонил его, учитывая, что заявителем заявлены дополнительные требования (ч. 1 ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), которые должны быть рассмотрены в самостоятельном порядке. По мнению суда, данное уточнение влечет изменение как предмета иска, так и его основания, что является недопустимым исходя из содержания ст. 49 АПК РФ. Новые требования отличаются также и по объему, содержанию доказательств - исходя из ходатайства, суду надлежало бы устанавливать объемы оказанной помощи, количество случаев, процедуру оплаты их страховым компаниям (не привлеченных к участию в настоящем деле).

Таким образом, поскольку заявитель поддержал первоначально заявленные требования в части, суд переходит к рассмотрению спора по сущ0еству. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением и просит признать незаконными действия (бездействие) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по отклонению загрузки в ИАС А60 "Реестры счетов" реестров оказания медицинской помощи в системе ОМС 505 случаев пролеченных ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» стационарных больных, которым оказана Высокотехнологичная Медицинская Помощь (ВМП) в сочетании с Клинико-Статистическими Группами (КСГ) на сумму 25 396 161 руб. 87 коп.

Заинтересованное лицо сообщило о предоставлении заявителю возможности загрузки спорных реестров, заявитель подтвердил данное обстоятельство.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы участвующих в деле лиц, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

ГАУЗ СО «Уральский институт кардиологии» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования и оказывает экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.

Согласно регламенту взаимодействия участников Обязательного медицинского страхования (приказ № 546 от 31 декабря 2013 «Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области»), ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» ежемесячно по итогам месяца формирует файл загрузки в формате «xml» с реестрами медицинской помощи со случаями стационарной и амбулаторной помощи, подлежащей оплате в системе ОМС за прошедший месяц, после чего файл загружается в защищенной сети VipNet в программное обеспечение ИАС А60 "Реестры счетов". Посредством данного программного обеспечения лечебное учреждение получает файл ответа, который содержит данные о суммах, подлежащих к оплате, а также данные об ошибках в предъявленных реестрах.

По итогам загрузки периода «апрель-сентябрь 2020» заявитель установил, что не загружено из-за фатальной ошибки «499 - Неверное сочетание услуг» 505 случаев на сумму 25 396 161 руб. 87 коп.

Полагая, что действия ТФОМС Свердловской области противоречат ст.ст. 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 7.5. Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» обратилось в суд с настоящим заявлением.

При рассмотрении спора суд исходит из следующего.

Согласно ч. 1 ст. 27 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) арбитражному суду подведомственны дела по экономическим спорам и другие дела, связанные с осуществлением предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу п. 2 ч. 1 ст. 29 АПК РФ арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные с осуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности: и, в частности, об оспаривании затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, признание оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решения, действия незаконными возможно при наличии в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого акта закону и иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Кроме того, отношения в системе ОМС регулируются Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, приказами Федерального фонда ОМС от 07.04.2011г. №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС» и Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В соответствии со ст. 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Согласно ч.2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании п.п. 1, 2, 13 и 16 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет следующие полномочия: участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом; собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации; ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Согласно п.9.5. Типового положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011г. № 15н к функциям территориального фонда относится получение от медицинских организаций сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании п.1 ч.1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу ч.2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставлять страховым медицинским организациям (далее - СМО) и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч.2 ст.28 Закона № 326-ФЗ СМО направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 4.1. Типового договора (Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н) СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору).

Пунктом 5.12. Типового договора установлено, что медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011г. № 79 (далее - Общие принципы).

Согласно ст. 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, СМО, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Закона №323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч.9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ определено, что базовая программа ОМС - это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отношения между Фондом и Заявителем, возникающие в рамках ОМС, регулируются Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 108н, приказом Федерального фонда ОМС от 25.01.2011 г. № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС», приказом Федерального фонда ОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС», Общими принципами, постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019г. №1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Программа), Постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2019г. № 994-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Территориальная программа) и принятым 28 декабря 2019. Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области на 2020 год.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно ст. 43 Закона № 326-ФЗ персонифицированный учет в сфере ОМС (далее - персонифицированный учет) - это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС. Целями персонифицированного учета являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ ОМС;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, СМО, МО и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, МО, СМО и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со ст. 43 Закона №326-ФЗ Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 г. № 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (далее - Порядок).

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, в том числе персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Главой V Порядка определено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде МО и СМО, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами; МО представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1-13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от МО сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

МО по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 и 35 настоящего Порядка, представляет их в СМО в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются СМО в МО и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Обмен данными между МО, СМО, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Сбор и обработка сведений и информации о застрахованных лицах осуществляется в соответствии с требованиями, установленными Общими принципами, соблюдение которых является обязательным для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен (п. 3 Общих принципов).

Обязательность внесения информации об оказании застрахованному лицу медицинской помощи установлена в Приложении Д настоящего документа. При осуществлении информационного обмена на программных средствах организации-получателя производится автоматизированный форматно-логический контроль (ФЛК). Результаты ФЛК должны доводиться в виде Протокола ФЛК.

Согласно Таблице Д 1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи» включает записи о количестве случаев, сумме МО, выставленной на оплату, сумме, принятой к оплате.

Согласно пунктам 1- 4 таблицы 11 «Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС» п. 4.3.1.2. Общих принципов в подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, включающие в себя прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО с проведением ряда проверок, формирование и отправку сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов.

Пунктом 5.2.1. Общих принципов определено, что организация-получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок организация-отправитель устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена. Согласно Порядку и Общим принципам медицинская организация - это отправитель, а ТФОМС - организация - получатель.

Пунктом 141 Правил ОМС определено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счета. Реестр счета должен содержать, в том числе, сведения о виде оказанной медицинской помощи (код), тарифе на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии)) и стоимости оказанной медицинской помощи.

Согласно п.249 Правил ОМС информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе программного комплекса территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно (далее - информационный ресурс).

Приказом ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 № 546 в целях организации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», утвержден Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области

Пунктом 2.1 Регламента предусмотрено, что медицинская организация ведет персонифицированный учет оказанной медицинской помощи. В соответствии с утвержденными приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи ежемесячно формирует Реестр, включающий все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц, а также осуществляет контроль Реестра средствами ИАС А60 "Реестры счетов". После исправления ошибок, указанных в протоколе контроля, повторно осуществляет контроль, в т.ч. на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС: корректность структуры файлов обмена; корректность заполнения полей Реестра;соответствие периода оказания медицинской помощи отчетному периоду (дата окончания случая оказания медицинской помощи должна принадлежать отчетному месяцу, за исключением прерывания лечения по инициативе пациента (для АП) или наличия случая в акте МЭК предыдущего отчетного месяца); на соответствие оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности. До момента принятия счета в работу Плательщиком МО имеет возможность корректировки Реестра (п. 2.2 Регламента).

Согласно п. 2.4 Регламента в течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов", при загрузке реестра присваивает номера и даты счетов. Формирует счета на оплату с детализацией для предъявления в СМО. В течение 1 рабочего дня после получения Протокола ФЛК страховой принадлежности формирует счет на оплату с детализацией для предъявления в адрес ТФОМС.

В соответствии с п. 4.1.1 Регламента в течение первых 5 рабочих дней отчетного месяца определяет и доводит до сведения МО -фондодержателей и СМО в форме приказа ТФОМС объем финансовых средств МО - фондодержателей в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи. Расчет производится на основании численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО, по данным PC ЕРЗ на первое число отчетного месяца.

В течение 3-х рабочих дней с момента окончания загрузки Реестров за отчетный месяц средствами ИАС-4 А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" производит централизованный расчет финансового результата МО-фондодержателей в рамках подушевого финансирования АП за отчетный месяц. Результат централизованного расчета утверждает Приказом ТФОМС и доводит его до сведения МО-фондодержателей и СМО. Контролирует заполнение МО-фондодержателями средствами ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" номеров и дат счетов (п. 4.1.2 Регламента.

В целях реализации Территориальной программы, Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 30.12.2016 г. № 2644-п/592 «Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению», Тарифного соглашения Фонд осуществляет проверку сведений, предоставляемых Заявителем в соответствии с Перечнем проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля (далее - ФЛК), утвержденным Приказом Фонда № 63 от 17.02.2017г. и «Руководством пользователя Интегрированной автоматизированной системы ТФОМС Свердловской области АРМ А60 «Реестры счетов» загрузка реестров ОМС от МО» (далее - Руководство пользователя).

Приказом Фонда № 63 от 17.02.2017г. предусмотрено, что при проведении проверки на архив указывается фатальность: «0» - ошибка не препятствует загрузке файла, «1» - при наличии хотя бы одной ошибки загрузка файла невозможна. Также проводится проверка файла в целом и на каждой записи.

В соответствии с пунктом 8 Приказа Фонда № 63 от 17.02.2017 г. и п. 2 подп. 8 Приказа Фонда № 20 от 23.01.2020г. Фонд обеспечивает доработку программного обеспечения А60 «Реестры счетов» при загрузке реестров ОМС в соответствии с требованиями Приказа Минздрава Свердловской области, ТФОМС Свердловской области от 30.12.2016 г. № 2644-п/592 «Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению» и в соответствии с требованиями Тарифного соглашения на предмет загрузки/приема реестров, добавления новых и изменения существующих проверок на этапе ФЛК в соответствии с Перечнем, утвержденным настоящим Приказом.

Пунктом 14 главы 4 Территориальной программы определено, что территориальная программа ОМС Свердловской области является составной частью Территориальной программы и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Согласно п.16 главы 4 Территориальной программы за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (далее - также ВМП), включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с разделом I перечня видов ВМП осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС (п.18 глава 4 Территориальной программы).

Территориальная программа ОМС устанавливает нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов ВМП) (п.19 глава 4 Территориальной программы).

Согласно п.20 главы 4 Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ Тарифным соглашением.

В соответствии с ч.6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Оплата ВМП осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Перечню видов ВМП, утверждаемому Программой на соответствующий год.

Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области принято в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Законом №323-ФЗ, Правилами ОМС, Программой, Территориальной программой и Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12.12.2019г. Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и ФФОМС №17033/26-2/и) (далее – Методические рекомендации).

Тарифным соглашением установлены способы и условия оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам в рамках Территориальной программы, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Разделом 3 Тарифного соглашения установлено, что «законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре)» - это совокупность медицинских услуг, оказанных пациенту от даты поступления до даты выбытия, в соответствии с порядками и/или на основе стандартов оказания медицинской помощи с целью профилактики, медицинской реабилитации, диагностики и лечения заболеваний (в том числе выполнения хирургических операций).

Клинико-статистическая группа (КСГ) - это группа клинически однородных случаев лечения, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкое (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) (раздел 3 Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС - это система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи (обращение, законченный случай лечения, посещение, вызов скорой медицинской помощи, услуга) и состав компенсируемых расходов МО по оказанию медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС (раздел 3 Тарифного соглашения).

Тарифы рассчитываются в соответствии с методикой расчета, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи и являются едиными для МО, независимо от организационно-правовой формы, оказывающих медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках Программы ОМС (п.4.3. Тарифного соглашения).

Согласно п. 4.10 Тарифного соглашения оплата специализированной, в том числе высотехноголической медицинской помощи (ВМП), в плановой форме осуществляется при наличии направления лечащего врача или врача специалиста амбулаторно-поликлинической службы, информация о котором подлежит обязательному заполнению в соответствующем поле реестра счетов.

В соответствии с п. 4.2 Методических рекомендаций допускается сочетание оказания ВМП и специализированной медицинской помощи (СМП) пациенту, при этом оплата производится в следующем порядке: при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания ВМП, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Пунктом 5.2. Тарифного соглашения установлено, что оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ);

- за случай лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов ВМП, включенных в Программу ОМС.

Согласно п.7.3.1. Тарифного соглашения, если медицинская помощь оказывается пациенту в период одной госпитализации в двух отделениях по двум заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, оплата случая лечения производится по одной КСГ с наибольшим размером оплаты (в случае равной суммы оплаты - по КСГ с более поздними сроками лечения). При этом длительность госпитализации в целях отнесения случая лечения к прерванному, включая случаи длительностью 3 дня и менее, или к случаю со сверхдлительным сроком лечения, определяется с учетом суммарного количества дней пребывания пациента в отделениях стационара.

Пунктом 7.3.4. Тарифного соглашения определено, что если медицинская помощь оказана пациенту в период одной госпитализации в разных отделениях стационара по двум заболеваниям, относящимся к разным классам МКБ-10, оплачиваются отдельно две КСГ случая лечения, каждая по соответствующему тарифу. При этом правила оплаты случая лечения с длительностью 3 дня и менее/сверхдлительного случая лечения применяются для каждой КСГ случая, правило определения прерванного случая применяется для КСГ с более поздними сроками лечения.

Согласно подп. 5 п.7.4. Тарифного соглашения оплата по двум КСГ в рамках одного случая лечения, по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, производится в следующих случаях оказания медицинской помощи с применением дорогостоящего оборудования для купирования жизненно угрожающих синдромов (КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация", st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация") на фоне лечения основного заболевания.

Пунктом 7.5 Тарифного соглашения определено, что при оказании в рамках одной госпитализации ВМП и специализированной медицинской помощи в порядке комплексного обследования и /или предоперационной подготовки пациентов по КСН, а также продолжения лечения после оказания ВМП, оплата производится следующим образом: ВМП оплачивается по норматива стоимости ВМП, КСГ- по правилам, описанным выше.

Заинтересованное лицо указывает, что при формировании реестров за Заявитель в нарушение раздела 3 и пунктов 4.10, 5.2, 7.4 -7.9.Тарифного соглашения некорректно применил тариф и включил в реестр к оплате 505 случаев медицинской помощи, оказанной в экстренном (неотложном) порядке, одновременно как за случай лечения ВМП и как за законченный случай лечения заболевания по КСГ.

По мнению Фонда, Тарифное соглашение не предусматривает возможность оплаты в сочетании случай лечения ВМП и случай лечения инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация по отдельному случаю КСГ при оказании медицинской помощи в экстренном (неотложном) порядке после оказания ВМП, поэтому после проведения ФЛК реестры по «спорным случаям» были отклонены Фондом правомерно.

Вместе с тем, Фондом не учтено следующее.

Согласно ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Статьей 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.

Согласно ч.1 ст. 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Частью 3 ст. 34 Закона № 323-ФЗ определено, что высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, согласно которому медицинская помощь оказывается в виде

первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

При этом п. 28 вышеуказанного Порядка предусмотрено, что после оказания высокотехнологичной медицинской помощи продолжение лечения осуществляется в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

В Письме Минздрава Российской Федерации от 21 ноября 2018 года № 11-7/10/2-7543и ФФОМС от 21 ноября 2018 года № 14525/26-1/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» имеются разъяснения по оплате: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ). В п. 4.2 указано, что при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования. К данным случаям относятся, например, такие как комплексное обследование и (или) предоперационная подготовка пациентов с ОКС (КСГ), с последующим проведением аорто-коронарного шунтирования(ВМП) или имплантация электрокардиостимулятора (ВМП) в одну госпитализацию; после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ. Аналогичные рекомендации утверждены на 2020 год (Письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»).

Как пояснил заявитель, пациенты с острым коронарным синдромом в экстренном порядке поступают в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии, далее по жизненным показаниям, в отделении ренгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения им проводится инвазивная корононарография и, в зависимости от медицинских показаний, стентирование коронарных артерий, которое является видом высокотехнологичной медицинской помощи согласно Перечню видов ВМП, ежегодно утверждаемым Правительством РФ. Далее, после оказания ВМП, пациент переводится в кардиологическое отделение, где продолжается лечение инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация, согласно Порядку, стандартам и на основе клинических рекомендаций оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля. Таким образом, пациент может быть выписан из круглосуточного стационара только после улучшения состояния, которое наступило в результате совокупности оказания ВМП и специализированной помощи по соответствующей КСГ.

Тарифным соглашением Свердловской области допускается оплата случая с применение двух тарифов (КСГ и ВМП) в случаях продолжения лечения после оказания ВМП, иного заинтересованным лицом не доказано. Таким образом, предъявление на оплату заявителем случаев с ВМП и КСГ является обоснованным. Таким образом, действия ТФОМС по отклонению загрузки реестров оказания медицинской помощи являются неправомерными. Пункты 7.5 и 5.2 Тарифного соглашения не являются взаимоисключающими.

При этом судом учтено, что статьями 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что основанием для отказа в оплате может являться экспертиза оказания медицинской помощи по конкретным случаям, между тем, ТФОМС Свердловской области не представлено экспертных заключений по спорным случаям, по которым учреждение лишено возможности загрузки в реестры для оплаты КСГ и ВМП по ОМС. В рассматриваемой ситуации фонд фактически воспрепятствовал загрузке реестров, не проводя экспертизу (либо реэкспертизу) случаев оказания медицинской помощи, что является нарушением прав и законных интересов заявителя, в связи с чем действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по отклонению загрузки в ИАС А60 «Реестры счетов» реестров оказания медицинской помощи в системе ОМС (505 случаев) следует признать незаконными. Аналогичные обстоятельства за другой период уже были предметов изучения в деле А60-19624/2020, вступившим в законную силу. Поскольку в настоящее время заинтересованным лицом дана возможность заявителю загрузить реестры, суд при вынесении решения не обязывает заинтересованное совершить соответствующие действия.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2.Признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по отклонению загрузки в ИАС А60 «Реестры счетов» реестров оказания медицинской помощи в системе ОМС (505 случаев) пролеченных ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» стационарных больных, которым оказана Высокотехнологичная Медицинская Помощь (ВМП) в сочетании с Клинико-Статистическими Группами (КСГ) на сумму 25396161 руб. 87 коп.

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3000 (три тысячи) руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии (343) 371-42-50.

В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

Судья Н.И. Ремезова