Решение от 8 сентября 2020 г. по делу № А11-15863/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 14

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-15863/2019
г. Владимир
08 сентября 2020 года
В соответствии со статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации резолютивная часть объявлена 01.09.2020.

Полный текст решения изготовлен 08.09.2020.

Арбитражный суд Владимирской области в составе:

судьи Киселевой М.Ф.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Био Абсолют», <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>

третье лицо: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, <...>,

о взыскании 6 035 741 руб. 63 коп.,

при участии:

от истца – ФИО2 – по доверенности от 01.11.2019 сроком до 31.10.2020, по диплому от 29.10.2010 № 5617210; ФИО3 – по доверенности от 25.02.2020 сроком до 24.02.2021, по диплому от 30.06.2004 № 0801536;

от ответчика – представитель не явился, извещен;

от третьего лица – представитель не явился, извещен,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Био Абсолют», Владимирская область, г. Ковров, (далее – ООО «Био Абсолют») обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области, г. Владимир, (далее – ТФОМС Владимирской области) о взыскании задолженности по счету от 02.08.2019 № 1-НМ в сумме 6 035 741 руб. 63 коп. за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по программе обязательного медицинского страхования.

Ответчик в отзыве от 17.01.2020 № 05-177 просит в удовлетворении исковых требований отказать. При этом ТФОМС Владимирской области указал, что в целях соблюдения порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ ОТ 21.12.2013 № 1342н, на этапе медико-экономического контроля реестров счетов применен код дефекта/нарушения «53», (некорректное заполнение поля «код медицинской организации, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию»). В данном поле указана медицинская организация ООО «Био Абсолют», которая, не имеет прикрепленного населения и, соответственно, не может выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке. Таким образом, счет от 02.08.2019 № 1-НМ выставлен за медицинскую помощь, оказанную на основании направлений, неправомерно выданных врачом ООО «Био Абсолют». Нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является несоответствием оказанной медицинской помощи программе ОМС, вследствие чего не влечет обязательств по оплате.

Третье лицо (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования) в отзыве от 17.03.2020 № 05-177 в удовлетворении исковых требований просит отказать.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

ООО «Био Абсолют» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области.

В июле 2019 года ООО «Био Абсолют» оказало специализированную медицинскую помощь 144 пациентам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, общей стоимостью 6 035 741 руб. 63 коп. и направило в ТФОМС Владимирской области счет на оплату от 02.08.2019 №1-НМ на сумму 6 035 741 руб. 63 коп.

Ответчик по результатам проведенного медико-экономического контроля счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, подготовил акт от 10.09.2019 № 5077 и направил его в адрес истца.

Согласно данному акту, ООО «Био Абсолют» отказано в оплате оказанных медицинских услуг в полном объеме по причине – код дефекта/нарушения «53» (представить копии направления на плановую госпитализацию (приказ МЗ РФ от 21.12.2012 №1342н)).

ООО «Био Абсолют» направило в адрес ТФОМС Владимирской области претензию от 02.10.2019 исх. № 2 с просьбой оплатить образовавшуюся задолженность в сумме 6 035 741 руб. 63 коп., согласно счету от 02.08.2019 №1-НМ.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия с просьбой произвести оплату по счету от 02.08.2019 №1-НМ, оставлена ответчиком без ответа и удовлетворения.

Поскольку ТФОМС Владимирской области не произведена оплата оказанных медицинских услуг по счету от 02.08.2019 №1-НМ, ООО «Био Абсолют» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, заслушав представителей истца, арбитражный суд пришел к выводу, что требования истца подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 5 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

.
В пункте 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право граждан на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядка оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н).

В соответствии с пунктом 10 Положения № 543н первичная медико-санитарная помощь включает такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения № 543н).

Согласно статье 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Статьей 36 названного Закона установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 №1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года №1492 (далее - Федеральная программа).

В силу пункта 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Разделом IX данных Правил предусмотрен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

При этом пунктом 133 Правил ОМС определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ.

В силу изложенного, в соответствии с вышеназванными нормами застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит. Это соответствует конституционным принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления. Аналогичные выводы изложены в определении ВС РФ от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В связи с вышеизложенным, доводы ответчика о необоснованности заявленных требований, в том числе о несоответствии оказанной медицинской помощи программе ОМС, неправомерности выдачи направлений на оказание специализированной медицинской помощи врачом ООО «Био Абсолют», не состоятельны.

Таким образом, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в их совокупности и взаимосвязи, руководствуясь положениями приведенных выше нормативных актов, суд считает требование о взыскании задолженности обоснованным и подлежащим удовлетворению, в связи с чем, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию задолженность в сумме 6 035 741 руб. 63 коп.

Расходы по оплате государственной пошлины в сумме 53 179 руб. суд относит на ответчика в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 4, 11, 12, 17, 65, 71, 110, 167-171, 176, 318, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, г. Владимир, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Био Абсолют», Владимирская область, г. Ковров, задолженность в сумме 6 035 741 руб. 63 коп., расходы по государственной пошлине в сумме 53 179 руб.

Выдача исполнительного листа осуществляется по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья М.Ф. Киселева