Постановление от 15 июня 2025 г. по делу № А78-6588/2024

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru тел./факс <***>, 210-172


ПОСТАНОВЛЕНИЕ Ф02-1945/2025

Дело № А78-6588/2024
16 июня 2025 года
город Иркутск


Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе: председательствующего Рудых А.И., судей: Курочкиной И.А., Шелёминой М.М.,

при ведении помощником судьи Слободчиковой О.А. протокола открытого судебного заседания, проводимого с использованием видеоконференц-связи Арбитражного суда Забайкальского края, с участием судьи Эповой Д.Д., при ведении протокола отдельного процессуального действия помощником ФИО1,

при участии представителей: территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края – ФИО2 (доверенность от 13.01.2025, диплом), государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» – ФИО3 (доверенность от 10.01.2025, диплом), государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское патологоанатомическое бюро» – ФИО4 (доверенность от 15.05.2024, диплом),

рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 октября 2024 года по делу № А78-6588/2024, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 апреля 2025 года по тому же делу,

установил:

государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – больница, учреждение) обратился с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – фонд, ТФОМС) о признании незаконными действия в части непроведения реэкспертизы и невыдачи заключения (решения); об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.11.2023, № 3750001233555, заключения по результатам экспертизы качества

медицинской помощи от 05.12.2023, № 375000123606; о взыскании уплаченной государственной пошлины.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (далее – ГУЗ «ЗКПАБ», бюро), Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – СМК, ГУП «Забайкалмедстрах», страховая организация), Министерство здравоохранения Забайкальского края (далее – министерство).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 25 октября 2024 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 апреля 2025 года, требования удовлетворены.

Фонд в кассационной жалобе, ссылаясь на нарушение норм материального права (статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пункты 45, 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, далее – Порядок № 231н)), несоблюдение норм процессуального права (статьи 4, 49, 200, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)), примеры судебной практики, просит решение и постановление отменить, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении требования.

По мнению заявителя кассационной жалобы: фонд, ссылаясь на пункт 37 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утвержден Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024, далее – Обзор от 27.11.2024), полагает, что он не может давать оценку объективности (необьективности) причин непредставления медицинских документов; учреждение не доказало факт отсутствия возможности представления в адрес медицинской страховой организации требуемых медицинских документов (копии медицинских карт, выписки из протоколов вскрытия); судами не дано надлежащей оценке доводу фонда о возможности изготовить копии медицинских карт.

Больница и ГУЗ «ЗКПАБ» в отзывах на кассационную жалобу против ее доводов возразили, ссылаясь на их несостоятельность.

Министерство и страховая организация о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 121-123, 186 АПК РФ (информация о рассмотрении

кассационной жалобы размещена в установленном порядке (в сети «Интернет» на сайтах fasvso.arbitr.ru, kad.arbitr.ru)), отзывы не представили, своих представителей в судебное заседание не направили, страховая организация письмом от 05.06.2025 ходатайствовала о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие её представителя.

Присутствующие в судебном заседании представители фонда, больницы и бюро поддержали доводы и возражения, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на неё. Фонд дополнительно указал на то, что апелляционным судом на странице 6 сделана ссылка на отсутствующие в деле доказательства (выписки из протокола вскрытия).

Проверив в порядке главы 35 АПК РФ правильность применения арбитражными судами норм материального и соблюдение норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам и, исходя из доводов кассационной жалобы и возражений относительно неё, суд округа приходит к следующим выводам.

ГУП «Забайкалмедстрах» в отношении больницы проведены экспертизы качества оказания медицинской помощи, по результатам которых составлены заключения № 375000123606 от 05.12.2023 и № 375000123555 от 20.11.2023, где отражены выявленные нарушения с кодом дефекта 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» и с кодом дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса страховой медицинской организации» (далее – коды 3.11 и 2.12) по 8 летальным случаям.

В связи с изложенным, СМК приняты решение о применении в первом случае коэффициента 0,5 для определения размера неоплаты, а во втором случае - о неоплате затрат больницы на оказание медицинской помощи.

Не согласившись с выводами экспертизы, больница обратилась в фонд с претензией и заявлением о проведении реэкспертизы и 21.02.2024 получила ответ о том, что основания для проведения реэкспертизы, предусмотренные пунктом 49 Порядка № 231н отсутствуют.

Полагая действия фонда по отказу провести реэкспертизу незаконными и необоснованными, больница обратилась в суд с рассматриваемыми требованиями.

Удовлетворяя требования, суды исходили из наличия у фонда обязанности по проведению реэкспертизы, предусмотренной частью 3 и частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Суд округа не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, является обязанностью страховой медицинской организации.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ, пункту 27 Порядка № 231н проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В перечень оснований (приложение к Порядку № 231н) включены нарушения с кодом 3.11 и с кодом 2.12.

В соответствии с частью 11 и частью 12 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно частям 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-

экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Основания и порядок проведения, задачи реэкспертизы регламентированы пунктами 45-51 Порядка № 231н.

При несогласии медицинской организации с заключением фонда, с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из положений указанных норм права, суды, оценив доводы сторон и представленные в их обоснование доказательства, установили следующее.

Основанием для обращения больницы в суд послужил отказ фонда в проведении реэкспертизы и отказ в выдаче заключения (решения) по результатам повторной экспертизы.

В части нарушения по коду 2.12 установлено, что из списка запрашиваемых СМК в больнице для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи медицинских карт, 30 медицинских карт находились в ГУЗ «ЗКПАБ» и 8 медицинских карт в ГУЗ «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы».

В сопроводительных документах к медицинским картам, представленным больницей в СМК по ее запросу, было разъяснено, по каким причинам первичная медицинская документация не может быть представлена, где она находится на день истечения срока представления по запросу и день представления, а также указано на факт возможности представления карт в страховую компанию по мере их возврата из указанных учреждений.

Больницей при получении запроса от СМК направлены запросы в ГУЗ «ЗКПАБ» на истребование медицинских карт и протоколов вскрытия.

При возвращении медицинских карт больница направляла их в СМК и давала пояснения относительно отсутствия части медицинской документации.

СМК при составлении заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи исходила из того, что указанные больницей в письмах причины объективными не являются.

Порядком № 231н, предусмотрено нарушение под кодом 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10

рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».

Нарушение по данному коду вменялось при отсутствии объективных причин непредставления медицинской документации, однако больница на наличие таких причин в претензии ссылалась.

В части нарушений, в том числе, по коду 3.11, больница в ходе рассмотрения дела пояснила, что документация на момент получения запросов не могла быть возвращена, в связи с необходимостью внесения протоколов в медицинскую документацию, задержка сроков внесения протоколов была обусловлена объективными причинами – кадровым дефицитом и высокой нагрузкой на имеющихся врачей-патологоанатомов.

Судами также установлено: в структуре больницы отсутствует самостоятельное патологоанатомическое отделение, она не имеет лицензии на проведение патологоанатомических исследований, в связи с чем суды обоснованно посчитали, что ответственность за несвоевременность проведенных исследований иной организацией не может быть возложена на больницу.

Кроме того судами установлено и учтено следующее.

Фонд не предпринял необходимых действий для проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта: медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи не запросил, качество оказанной медицинской помощи не проверил, объективность причин непредставления документации в страховую медицинскую организации, на которые ссылалась больница, не оценил.

Ни фондом, ни СМК не учтены пределы ответственности заявителя по оформлению протоколов патологоанатомических вскрытий.

При этом суды обоснованно исходили из того, что положения пункта 32 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, а также формы протокола патологоанатомического вскрытия (утверждены приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н) позволяли фонду и СМК получить заключение о причине смерти и диагнозе заболевания умершего застрахованного лица в целях осуществления контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, вместе с тем, данным правом они не воспользовались.

Претензия больницы обусловлена неверными выводами СМК относительно допущенных нарушений, к претензии приложены документы, подтверждающие отсутствие вины больницы по вмененным кодам нарушений, однако данные доводы

фондом фактически не проверены, соответствующей оценки не получили и сведены к формальному отказу.

Установив данные обстоятельства, которые заявителем кассационной жалобы по существу не оспорены и не опровергнуты, суды пришли к обоснованным выводам: о несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной законодательством, о незаконности и необоснованности оспариваемых действий фонда и о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Данные выводы соответствуют содержанию имеющихся в деле доказательств, при оценке которых и распределении бремени доказывания необходимых для правильного разрешения спора обстоятельств, требования главы 7, статьи 200 АПК РФ судами не нарушены.

Неправильного толкования и применения судами приведенных выше норм права к установленным в настоящем деле фактам суд округа не усматривает.

Довод о невозможности фонда давать оценку объективности (необьективности) причин непредставления медицинских документов со ссылкой на пункт 37 Обзора от 27.11.2024 отклоняется, поскольку суды, оценив имеющиеся в деле доказательства правильно указали на формальный подход фонда при рассмотрении доводов больницы о наличии таких объективных причин и недоказанности её вины по вмененным кодам нарушений. Противоречий вывода судов правовой позиции, изложенной в указанном пункте Обзора, суд округа с учетом предмета заявленного больницей требования и установленных в настоящем деле фактов, не усматривает.

При этом, суды обоснованно указали на то, что возможность непроведения реэкспертизы в силу положений Закона № 326-ФЗ не предусмотрена, гарантированное Конституцией Российской Федерации право на защиту прав и законных интересов медицинской организации как наиболее слабой стороны в отношениях по обязательному медицинскому страхованию действиями фонда фактически нивелировано.

Доводы кассационной жалобы, несмотря на ссылку на нарушение норм материального и процессуального права, по существу выражают несогласие с результатами оценки доказательств, направлены на их переоценку и установление иных фактических обстоятельств, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, определенных в главе 35 АПК РФ.

Приведенные в кассационной жалобе примеры судебной практики кассационным судом не могут быть приняты во внимание, поскольку судебные акты по указанным делам основаны на иных отличных от настоящего дела доказательствах и обстоятельствах (по делу № А33-32930/2023 суд округа, не соглашаясь с выводами судов о наличии объективной причины непредставления медицинской документации в случае поломки

авторанспорта, указал на наличие установленных законом иных способов направления документации; по делу № А78-9866/2023 судом установлена невозможность принятия претензии для проведения реэкспертизы, в связи с наличием со стороны медицинской организации грубых нарушений оформления претензии, восполнение которых не является обязанностью фонда).

Дополнительно заявленный фондом в судебном заседании довод о ссылке апелляционного суда на отсутствующие в деле выписки из протокола вскрытия установленных судами фактов (несоблюдение фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной законодательством, формальность отказа фонда в проведении реэкспертизы) не изменяет и не опровергает и подлежит отклонению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов в силу части 4 статьи 288 АПК РФ, судом не установлено.

С учетом изложенного, обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа и по их ходатайству его копия на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 АПК РФ, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 октября 2024 года по делу № А78-6588/2024, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 апреля 2025 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий А.И. Рудых

Судьи И.А. Курочкина

М.М. Шелёмина