Решение от 17 октября 2017 г. по делу № А50-22468/2017

Арбитражный суд Пермского края

ул.Екатерининская, д.177, г.Пермь, 614068, http://www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А50-22468/2017
18 октября 2017 года
г. Пермь



Резолютивная часть решения объявлена 11 октября 2017 года. Полный текст решения изготовлен 18 октября 2017 года.


Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Самаркина В.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 2 имени Федора Христофоровича Граля» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании недействительным решения от 10.04.2017 № 46/48 по рассмотрению претензий медицинских организаций,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество) (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии представителей:

от заявителя – не явились, извещен надлежащим образом;

от заинтересованного лица – ФИО2, по доверенности от 28.12.2016 № 07/6849, представлен паспорт;

от третьего лица – не явились, извещено надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее также – АПК РФ) путем направления в их адрес копий определения заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте суда, ссылка на который имеется в определении суда,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 2 имени Федора Христофоровича Граля» (далее – заявитель, учреждение, учреждение «Городская клиническая больница № 2 имени Федора Христофоровича Граля») обратилась в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – заинтересованное лицо, Территориальный фонд, Фонд) о признании недействительным решения от 10.04.2017 № 46/48 по рассмотрению претензий медицинских организаций.

Определением суда от 23.08.2017 к участию в деле в качестве в качестве третьего лица, без самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 АПК РФ привлечена Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество) (далее также - третье лицо, общество СМК «Астрамед-МС»).

Исходя из заявленных требований, с учетом уточнения реквизитов оспариваемого ненормативного акта, учреждение Городская клиническая больница № 2 имени Федора Христофоровича Граля» оспаривает решение Фонда в полном объеме, по мотиву неполного установления обстоятельств при рассмотрении претензии заявителя на составленный сотрудником филиала Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерного общества) акту медико-экономической экспертизы (плановой) № 89/6, неправомерного не проведения мероприятий по запросу у заявителя необходимой документации (при отсутствии у медицинской организации безусловной обязанности по направлению в Территориальный фонд с претензией на акт страховой медынской организации всей документации, обосновывающей ее позицию). С позиции учреждения, основания для применения санкции отсутствовали. 

Фонд требования заявителя не признал по доводам отзыва, дополнения к отзыву, указывая на необоснованность позиции заявителя и отсутствия процедурных нарушений при реализации предоставленной компетенции и рассмотрении возражений заявителя по нарушениям, выявленным третьим лицом. Также заинтересованное лицо указывает на проведение реэкспертизы и составление по ее итогам акта от 06.10.2017, фиксирующего выявленные в деятельности заявителя учреждения.

Третье лицо поддержало позицию Фонда, считая доводы заявителя необоснованными.

Неявка в судебное заседание 11.10.2017 представителей заявителя и третьего лица в силу положений частей 2, 3 статьи 156, части 2 статьи 200 АПК РФ, не препятствовала проведению судебного заседания в их отсутствие.

Представленные лицами, участвующими в деле, процессуальные документы и доказательства приобщены судом к материалам настоящего судебного дела.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон и третьего лица, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из обстоятельств спора, сотрудниками осуществляющего деятельность на территории г. Перми филиала общества СМК «Астрамед-МС» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) качества оказания учреждением медицинских услуг за январь 2017 года, выявленные нарушения по пункту 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на территории Пермского края, являющегося приложением № 18 к Тарифному соглашению на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, заключенному на заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края 29.12.2015, протокол № 11.

В частности, в связи с выявлением нарушения при проведении медико-экономических экспертиз сотрудником осуществляющего деятельность на территории г. Перми филиала общества СМК «Астрамед-МС» составлен акт медико-экономической экспертизы (плановой) от 28.02.2017 № 89/6 (уменьшение оплаты на 42 171,36 руб. (100%) по 1 случаю).

Основанием для снижения оплаты в акте медико-экономической экспертизы (плановой) от 28.02.2017 значится пункт 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на территории Пермского края, являющегося приложением № 18 к Тарифному соглашению на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, заключенному на заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края 29.12.2015, протокол № 11, - «некорректное заполнение полей реестра счетов» (в реестре отражена оказанной услуга - пластика мошонки, тогда как в медицинской карте стационарного больного - иссечение эпителиального хода мошонки).

Аналогичное нарушение как основание для снижения оплаты закреплено в пункте 5.1.4 Приложения № 8 к приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, отраженными в указанном акте от 28.02.2017 № 89/6, заявитель обратился в Территориальный фонд с претензией, решением Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 10.04.2017 № 46/48 в удовлетворении претензии учреждения отказано, заявителю предложено: при обращении с претензией в комиссию Территориального фонда подавать направлять полный пакет документов, необходимый для рассмотрения претензии (пункт 2.1 решения Фонда от 10.04.2017), страховой медицинской организации рекомендовано применить к медицинской организации (учреждению) санкции в соответствии с выявленными нарушениями (пункт 1.1 решения Фонда от 10.04.2017).

Несогласие с решением Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 10.04.2017 № 46/48 обусловило обращение заявителя в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71, 162 АПК РФ полагает, что требования учреждения подлежат удовлетворению.

Положения части 1 статьи 65, части 3 статьи 189 и части 5 статьи 200 АПК РФ возлагают на заинтересованное лицо обязанность по доказыванию законности вынесенного ненормативного акта.

В силу частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из взаимосвязанного анализа положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ следует, что основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. На наличие указанных обстоятельств при оценке ненормативных актов, действий (бездействия) обращено внимание в пунктах 1, 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», вынесенных при разрешении публично-правовых споров постановлениях Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.02.2010 № 13065/10, от 17.03.2011 № 14044/10.

Как установлено пунктом 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

На основании части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены статьей 20 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Сходные нормативные установления, определяющие права заинтересованного лица, содержит и Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденное постановлением Правительства Пермского края от 29.07.2011 № 508-п.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как закреплено частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определен статье 41 Закона № 326-ФЗ.

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230).

Порядок № 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 3 Порядка № 230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 4 Порядка № 230 закреплено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 Порядка № 230 целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Пунктом 6 Порядка № 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из содержания пункта 11 Порядка № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 13 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Как установлено пунктом 15 Порядка № 230, плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 16 Порядка № 230 предусмотрено, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Пунктом 19 Порядка № 230 закреплено, что по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы) к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку № 230), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Приложением № 8 к Порядку № 230 определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Исходя из пункта 38 Порядка № 230, территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230). Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Как установлено пунктом 40 Порядка № 230, задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

На основании подпункта «г» пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится, в частности, в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Порядка № 230).

В соответствии с пунктом 65 Порядка № 230 на основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно пункту 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Исходя из пункта 67 Порядка № 230, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

В числе нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов предусмотрено некорректное заполнение полей реестра счетов.

Пунктом 73 Порядка № 230 закреплено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Порядка № 230).

Как определено пунктом 75 Порядка № 75, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 76 Порядка № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Исходя из части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, экспертизой качества медицинской помощи является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Исходя из правовых позиций, отраженных в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.10.2013 № 1648-О, положений Закона № 326-ФЗ, Порядка № 230 в правоотношениях с медицинскими организациями, связанными с доведением целевого финансирования (средств ОМС) и контроля за их использованием, страховые медицинские организации в силу норм законодательства и на основании соответствующих договоров с Фондом, являются посредниками и выполняют фактически функции Фонда, носящие публичный характер.

Как установлено судом, имеющийся в материалах дела акт экспертизы качества медицинской помощи от 28.02.2017 № 89/6 содержат ссылку на код нарушения 5.1.4 из Перечня, который предусматривает ответственность медицинской организации за некорректное заполнение полей реестра счетов.

Факт направления заявителем заинтересованному лицу претензии от 28.03.2017 о несогласии с заключением МЭЭ, проведенной обществом СМК «Астрамед-МС», с приложением протокола разногласий, актом экспертизы № 89/6, письмом общества СМК «Астрамед-МС» от 21.03.2017, протоколом врачебной комиссии (ЛКК) от 23.03.2017 подтвержден представленными в материалы дела доказательствами (л.д.15, 52) и лицами, участвующими в деле, не оспаривается. В обращении (претензии) учреждения от 28.03.2017 содержалось ходатайство о проведении Фондом реэкспертизы случая (л.д.15, 52). Таким направленная учреждением претензия и объем приложенных документов свидетельствуют о соблюдении заявителем положений части 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пункта 73 Порядка № 230.

Представление с претензией иных документов, ссылку на которые приводит Фонд (в частности, карты стационарного больного), Порядок № 230 не предусматривает.

Применительно к содержанию решения Фонда от 10.04.2017 карта стационарного больного по спорной ситуации, подлежащая оценке при рассмотрении претензии, учреждением в Фонд не представлена, у заинтересованного лица отсутствовали материалы, подтверждающие правоту медицинской организации, что и предопределило отказ в удовлетворении претензии заявителя (л.д.17).

Исходя из нормативно предусмотренных положений частей 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и подпункта «г» пункта 41, пункта 74 Порядка № 230 Территориальный фонд обязан был в течение установленного срока (в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии) рассмотреть поступившие от учреждения - медицинской организации документы и организовать проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи экспертами, назначенными Территориальным фондом.

Кроме этого соответствующее ходатайство о проведении реэкспертизы было заявлено учреждением в претензии от 28.03.2017 (л.д.15, 52), вместе с тем, мотивированного отказа в удовлетворении заявленного учреждением ходатайства о проведении реэкспертизы из решения заинтересованного лица не усматривается.

Нормативно предусмотренная компетенция Территориального фонда, как публичного контролирующего субъекта, а также комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организации, определенная Положением о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организации, утвержденным приказом Территориального фонда от 20.01.2017 № 12 (пункт 8 Положения), предполагают полномочия на запрос дополнительных документов (медицинской документации, учетно-отчетной документации), как у медицинской организации, так и у страховой медицинской организации, в частности в целях рассмотрения претензии медицинской организации (л.д.68). 

Таким образом, из обстоятельства дела усматривается, что несмотря положения частей 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пункта 40, подпункта «г» пункта 41, пункта 74 Порядка № 230, определяющих порядок и компетенцию Территориального фонда при рассмотрении претензии учреждения, ходатайство заявителя о проведении реэкспертизы, Фондом не реализованы указанные нормативные требования и без истребования у заявителя дополнительных документов, в частности карты стационарного больного, иной документации и пояснений по спорной ситуации, вынесено носящее формально-констатирующий характер решение от 10.04.2017 по мотиву непредставление заявителем документов, подтверждающих его правоту в споре с третьим лицом.

Суд отмечает, что полномочия Территориального фонда, с учетом его статуса, осуществляемых функций, носят публично-правовой характер, что не позволяет ему произвольно отказаться от проведения повторных контрольных мероприятий (в частности, реэкспертизы), необходимости истребования дополнительных сведений, объяснений и документов; допущение возможности неограниченного усмотрения в процессе правоприменения неизбежно ведет к произволу, а значит, к нарушению принципов равенства и верховенства закона. Соответствующие правовые позиции, учитываемые судом при рассмотрении настоящего спора, отражены в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 12.07.2006 № 267-О, Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П.

Наряду с этим, проведением реэкспертизы, истребованием дополнительных документов, исходя из пунктов 40, 74 Порядка № 230 является формой реализации контрольных полномочий Фонда за деятельностью страховой медицинской организации.

Также суд учитывает, что применительно к части 5 статьи 42 Закона№ 326-ФЗ, пункта 76 Порядка № 230, рассмотрение претензии медицинской организации является досудебным (внесудебным) порядком урегулирования спора.

Досудебный порядок урегулирования спора создает гарантии принятия обоснованного и законного решения по вопросу наличия/отсутствия нарушений в деятельности медицинской организации, соблюдения прав участников спора, в силу чего недопустимо формальное отношение к данному правовому механизму. Таким формально-констатирующий подход при рассмотрении претензии заявителя и решение Фонда от 10.04.2017 не достигли целей досудебного урегулирования спора, фактически в установленной процедуре не разрешив вопрос о законности и обоснованности применения санкции.

При изложенных обстоятельствах, вне реализации нормативно-установленной компетенции, оспариваемое решение Фонда вынесено с нарушением требований статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 40, подпункта «г» пункта 41, пункта 74 Порядка № 230, нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, и подлежит признанию недействительным. На Фонд надлежит возложить обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя (статья 201 АПК РФ).

Ссылки Территориального фонда в дополнениях к отзыву на заявление от 10.10.2017 о проведении реэкспертизы страхового случая, с оформлением акта от 06.10.2017, фиксирующего выявленные в деятельности учреждения нарушения, судом не принимаются, поскольку, исходя из статьи 201 АПК РФ, законность ненормативного акта подлежит оценке на момент его вынесения (принятия), а проведение реэкспертизы в период рассмотрения дела в суде свидетельствует и фактически доказывает отсутствие в нормативно - установленном порядке проверочных мероприятий в рамках рассмотрения претензии медицинской организации. 

Иные доводы лиц, участвующих в деле, судом исследованы, и признаны не имеющими самостоятельного правового значения для рассмотрения спора по существу.

В силу статьи 112 АПК РФ при вынесении решения подлежат распределению судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Учитывая, что законодательством не предусмотрен возврат заявителю уплаченной государственной пошлины из бюджета в случае, если судебный акт принят в его пользу, а также освобождение государственных органов (органов местного самоуправления) от возмещения судебных расходов, в связи с этим, если судебный акт принят не в пользу указанных органов, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению этими органами в составе судебных расходов (пункт 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах»).

Поскольку требования заявителя о признании недействительным ненормативного акта Территориального фонда от 10.04.2017 № 46/48 признаны обоснованными и подлежащими удовлетворению, расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. перечисленной платежным поручением от 17.07.2017 № 564770 (л.д.10), с учетом статьи 110 АПК РФ, в сумме 3 000 руб. подлежат отнесению на Территориальный фонд.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

1. Требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 2 имени Федора Христофоровича Граля» (ОГРН <***>, ИНН <***>) удовлетворить.

2. Признать недействительным вынесенное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) решение по рассмотрению претензий медицинских организаций от 10.04.2017 № 46/48.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя – Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 2 имени Федора Христофоровича Граля» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

3. В порядке распределения судебных расходов взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница № 2 имени Федора Христофоровича Граля» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в счет возмещения затрат по уплате государственной пошлины 3 000 (три тысячи) рублей.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.


Судья                                                                                     В.В. Самаркин