Решение от 25 мая 2023 г. по делу № А11-12003/2022

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-12003/2022
25 мая 2023 года
г. Владимир



Резолютивная часть оглашена 18.05.2023.

Полный текст решения изготовлен 25.05.2023.


Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Смагиной Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А11-12003/2022 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 174 521 руб. 01 коп.,

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 15.08.2022 № 05-2491 сроком действия один год;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 09.01.2023 № 2 сроком действия по 31.12.2023,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер», Учреждение, ответчик) о взыскании неосновательного обогащения в размере 165 534 руб. 53 коп., процентов за пользование за пользование чужими денежными средствами 8986 руб. 48 коп. за период с 13.11.2021 по 25.04.2022, с последующим их начислением с 26.04.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

Определением суда от 19.10.2022 требования Фонда к Учреждению о взыскании неосновательного обогащения в размере 165 534 руб. 53 коп., процентов за пользование за пользование чужими денежными средствами 8986 руб. 48 коп. за период с 13.11.2021 по 25.04.2022, с последующим их начислением с 26.04.2022 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды, в отношении актов экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2020 № 1401, от 30.09.2020 № 1407, от 30.09.2020 № 1410, от 30.09.2020 № 1402, от 30.09.2020 № 1409, от 30.09.2020 № 1409, от 30.09.2020 № 1403, от 01.06.2020 № 749, от 08.05.2020 № 654, от 08.05.2020 № 652, от 07.04.2020 № 507, от 07.04.2020 № 506, от 07.04.2020 № 505, в отдельное производство, присвоив данному производству порядковый номер А11-12003/2022.

Ответчик в отзыве на исковое заявление считал заявленные требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению, пояснив, что в материалы дела не представлено доказательств наличия договорных обязательств между истцом и ответчиком на оказание и оплату медицинской помощи. Ответчик также отмечает, что не представлено доказательств, что все спорные случаи оказания медицинской помощи оплачены.

Истец в возражениях на отзыв ответчика на иск пояснил, что качественное проведение экспертизы гарантируется строгим соблюдением требований, установленных для специалистов, привлекаемых к осуществлению контроля. Экспертиза проведена компетентными экспертами качества медицинской помощи, отвечающими предъявляемым к ним вышеуказанным требованиям. Экспертиза представляет собой действие, направленное на выявление нарушений качества медицинской помощи, и служит доказательством наличия либо отсутствия этих нарушений.

Определением суда от 30.11.2022 производство по рассматриваемому делу приостановлено в связи с назначением судебной экспертизы, проведение которой поручено автономной некоммерческой организации «Центр медицинских экспертиз». В связи с поступлением в материалы дела экспертного заключения от 22.02.2023 № 026341/7/77001/032023/А11-12003/22 определением суда от 10.03.2023 производство по делу возобновлено.

В процессе рассмотрения дела в суде первой инстанции, истец уточнил исковые требования в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами, просил взыскать с ответчика проценты за пользование за пользование чужими денежными средствами 16 129 руб. 86 коп. за период с 12.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по 05.04.2023 с последующим их начислением с 06.04.2023 по день фактического исполнения обязательства, исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Рассмотрев ходатайство истца об уточнении исковых требований, руководствуясь статьёй 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд его удовлетворил. Спор подлежит рассмотрению с учетом скорректированных требований.

В судебном заседании 17.05.2023 представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме. Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований.

Арбитражный суд, руководствуясь статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, объявил перерыв в судебном заседании до 18.05.2023. После перерыва стороны явку представителей в заседание суда не обеспечили. Дело рассмотрено в отсутствие представителей сторон в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся в материалах дела доказательствам. Дополнительный письменных пояснений, заявлений, ходатайств, в том числе препятствующих рассмотрению дела по существу, от сторон не поступало.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, изучив письменные позиции сторон, арбитражный суд пришел к выводу, что требования истца не подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, Учреждением в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила) Фонду представлены счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Владимирской области.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией на общую сумму 165 534 руб. 53 коп., в подтверждение чего, в материалы дела представлены акты экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны ответчиком без каких-либо возражений.

В связи с тем, что при оказании медицинской помощи, ответчиком были допущены нарушения, выявленные по результатам проведенных экспертиз, денежные средства должны быть возмещены на счет фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту страхования.

Истцом в адрес ответчика направлены претензии от 12.10.2021 № 05-4762, от 12.10.2021 № 05-4774 с требованиями о возврате излишне уплаченных денежных средств.

Ответчиком в адрес истца направлены протоколы разногласий по отдельным актам экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев указанные протоколы разногласий, истец отказал в их удовлетворении, в результате чего, акты экспертизы качества медицинской помощи не подлежали изменению.

Ссылаясь на отсутствие возвращения излишне уплаченных денежных средств при оказании медицинской помощи, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном федеральным фондом.

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом (пункт 8 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ и подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со статьями 12, 13, 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15, статей 1, 6, 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (п. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ).

Указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (п.5 ч.2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов.

Иное противоречило бы основополагающим принципам права, общим нормам, регулирующим отношения сторон по оказанию услуг и страхованию, изложенным в главах 37, 39, 48 Гражданского кодекса Российской Федерации и позволяло бы получать медицинским организациям необоснованные преимущества в процессе деятельности над другими хозяйствующими субъектами.

На основании частей 3, 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

В пункте 9 Порядка № 230 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медикоэкономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (пункт 10 Порядка № 230).

Согласно пункту 13 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (пункт 19 Порядка № 230).

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Учреждение в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее Правила) Фонду были представлены счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 163 Правил, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с разделом XII Порядка организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделом III-V указанного Порядка.

Фондом проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией на общую сумму 165 534 руб. 53 коп.

Результаты экспертиз были оформлены актами экспертизы качества медицинской помощи, представленными в материалы дела.

В соответствии с пунктами 27, 51 Порядка результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В связи с тем, что при оказании медицинской помощи, медицинской организацией были допущены нарушения, выявленные по результатам проведенных экспертиз, денежные средства должны быть возмещены на счет фонда для дальнейшего перечисления территориальному фонду по месту по месту страхования.

Из представленных в материалы дела актов экспертизы качества медицинской помощи следует, что сумма недоплаты по данным актам составляет 165 534 руб. 53 коп.

В связи с возникшими между сторонами разногласиями по спорным актам экспертизы качества медицинской помощи определением суда от 30.11.2022 производство по рассматриваемому делу приостановлено в связи с назначением судебной экспертизы, проведение которой поручено автономной некоммерческой организации «Центр медицинских экспертиз».

Согласно заключению эксперта от 22.02.2023 № 026341/7/77001/032023/А11-12003/22 к медицинским картам стационарного больного (страховые случаи) № 19/11011, 20/400, 20/645 ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» на имя ФИО4 предъявлено наличие следующего нарушения, в виде: «... в нарушение Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ ID-KP 400 «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», <...> года нет оценки и лечения выявленного болевого синдрома... создан риск неэффективности терапии, проводимой на фоне сохраняющегося болевого синдрома...». Согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ ID-KP 400 «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», <...> года: «... Хроническая боль - боль, которая формируется при длительном болевом воздействии – сверх нормального периода заживления (3 мес.)... Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы...». Согласно представленной на имя гражданина ФИО4 медицинской документации у него полностью отсутствовали какие-либо признаки «хронического болевого синдрома», это подтверждается: отсутствием документально зафиксированных у него болей во все периоды стационарного лечения в ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»; отсутствием болевого синдрома весь период амбулаторного наблюдения, указанного в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №09962/18 ГБУЗВО «Областной клинический онкологический диспансер»; отсутствием в анамнезе задокументированного факта употребления анальгетических препаратов с целью купирования болевого синдрома. Зафиксированные в указанных медицинских картах стационарного больного «... жалобы на общее недомогание, сниженный аппетит, обильную саливацию, нередко ноющие боли в ротовой полости, выраженные гнойничковые высыпания на коже лица, спины груди, рук...» в данном случае носят формальный характер «шаблона» переносимого из одной медицинской карты в другую и не подходят под характеристики указанные в клинических рекомендациях параметры «хронического болевого синдрома». Таким образом, требование применения в случае гражданина ФИО4 данных клинических рекомендаций некорректно. Соответственно вышеуказанное «нарушение» отраженное экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи - не обоснованно.

Отсутствие «детального расчёта» химиотерапевтического препарата предъявлено к медицинским картам стационарного больного (страховые случаи) медицинская карта стационарного больного №20/1235, №Д20/1320, Д20/1499, Д20/1588, 20/2105, 20/4280, 20/4456: «... Отсутствие детального расчета дозы одного из XT-препаратов является нарушением требований порядка назначения и выписывания лекарственных средств, утвержденных приказом МЗ РФ N4H (пункт 3) от 04.01.2019 года...». Согласно п. 3 приказа Минздрава России от 14.01.2019 № 4н (ред. от 08.10.2020) «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (Зарегистрировано в Минюсте России 26.03.2019 № 54173): «... 3. Сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента...». В указанных медицинских картах стационарного больного указаны вышеперечисленные данные по каждому препарату, использованному в химиотерапии в «листках врачебных назначений и обследований». При этом, в каждом случае также указаны параметры для расчета применяемых препаратов (рост, вес, площадь тела, ИМТ), а в «плане лечения» химиотерапевтический препарат с указанием дозировки (мг) на кв. метр площади тела. Количественные дозировки данных препаратов в «листке назначений» показывают, что данная формула активно использовалась. Соответственно вышеуказанное «нарушение» отраженное экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи - не обоснованно.

Следующие претензии предъявлены к медицинским картам стационарного больного (страховые случаи) №№ Д20/1499, Д20/1588, 20/4280, 20/4456: «...Отсутствует копия протокола МДК с определением тактики лечения ЗНО - дефект (п. 4.2)...». Данные случаи были в периоде 15.05-10.06.2020, сразу же после окончания единого периода нерабочих дней (30.03-11.05.2020г.), однако сохранялся ряд общих запретов, в частности на работу и передвижение лиц пожилого возраста (медперсонал), больных хроническими заболеваниями (инвалидов и т.д.) и др. В действующих приказах Министерства здравоохранения отсутствуют данные, что «копия протокола МДК с определением тактики лечения ЗНО» в обязательном порядке должна быть приложена к медицинской карте стационарного больного. Ограничение бюрократических процедур для пациентов с хроническими заболеваниями сопровождающихся снижением иммунитета (онкологические больные), с целью уменьшения риска заражения новой короновирусной инфекций, если это не отражается на качестве получаемой медицинской помощи - официальная позиция Минздрава РФ на рассматриваемый период времени. Соответственно комиссия экспертов не усматривает обоснований в вышеуказанном «нарушении» отраженном экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи.

К медицинским картам (страховым случаям) №№20/1141, 20/1123 имеются следующие замечания: «...В нарушение требований Методических рекомендаций МЗ РФ: ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» - «Порядок проведения рентгенологических исследований органов грудной клетки в Российской Федерацию», <...> год, Приложение №1 - в МКСБ нет данных о проведении пациенту рентгеновского исследования органов грудной клетки в течение 1 года до настоящей госпитализации, также нет данных о проведении исследования в период данной госпитализации...». Указанные медицинские карты относятся к периоду 10.02.2020 - 12.02.2020. Согласно представленным амбулаторным картам ГБУЗВО «Областной клинический онкологический диспансер»: в случае №20/1141 пациент ФИО4 проходил рентгенографию 22.01.2019 (срок 1 год превышен на 19 суток) «... 22.01.2019 Рентгенография органов грудной клетки. Очаговой патологии нет. Умеренный пневмофиброз. Эмфизема. Корни структурные. Диафрагма уплощена. Сердце не расширено, аорта уплотнена. Заключение: МТС - не определяется...»; в случае №20/1123 пациентка ФИО5 она проходила рентгенографию лёгких 20.06.2019 (в пределах 7 месяцев от начала госпитализации). Таким образом, амбулаторно и стационарно данные пациенты наблюдались в одной организации ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер». В задачи химиотерапевтического отделения ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» организация мероприятий по диспансерному наблюдению пациентов в который входит плановое рентгенографическое исследование легких не входит, это связана с крайне узкой специализацией отделения и краткостью временного пребывания пациента. Данная функция в рассматриваемых случаях является обязанностью амбулаторной службы организующей диспансерное наблюдение пациента. Соответственно комиссия экспертов не усматривает обоснований в вышеуказанном «нарушении» отраженном экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи.

К страховому случаю №20/4280 предъявлено следующее замечание: «…Не соблюдены все требования клинических рекомендаций по проведению антиэметической терапии (высокоэметогенная схема). Оценка риска ВТЭО и их профилактика проведена. Рекомендации при выписке полные... Не соблюдение требований клинических рекомендаций по проведению антиэметической терапии создает риск прогрессирования тошноты-рвоты при проведении высокоэметогенной ПХТ...». Комиссией экспертов не обнаружены «клинические рекомендации по проведению антиэметической терапии» утверждённые Минздравом РФ, а лекарственная терапия в данном клиническом случае не противоречит действующим на тот момент времени «Клиническим рекомендациям Рак молочной железы. Год утверждения: 2020». Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в моно режиме без противорвотной терапии В случае №20/4280 пациентка проходила терапию противорвотными препаратами: кортикостероиды - Дексаметазон 12 мг за 30 минут до химиотерапии 02.06, 8 мг в/м 2 р/д с 03.06; Ондансетрон 8 мг в/в за 30 минут до химиотерапии 02.06; 3-й препарат написан не разборчиво. Соответственно вышеуказанное «нарушение» отраженное экспертом качества медицинской помощи в актах экспертизы качества медицинской помощи - не обоснованно, что подтверждается полным отсутствием признаков тошноты или рвоты у пациентки при прохождении курса химиотерапии в этот период.

Выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев указанным в актах основаниям для неоплаты медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи) согласно приложению № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроке», качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 не соответствуют. В основной своей массе указанные «нарушения» не обоснованы; обоснованные «нарушения» относятся к области работы амбулаторной службы осуществляющей диспансерное наблюдение пациентов и направление их в данное химиотерапевтическое отделение для планового прохождения химиотерапии, чья работа в рассматриваемый период времени вследствие эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 была затруднена. Исправление данных нарушений не входило в функциональные обязанности химиотерапевтического отделения ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер».

Обоснованные единичные нарушения («замечания»), являются «формальными» и не имеют какой-либо причинно-следственной связи с удлинением сроков лечения, а также с формированием неблагоприятного исхода/создания риска формирования неблагоприятного исхода: ухудшением состояния здоровья застрахованного лица, прогрессированием имеющегося заболевания, возникновением нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести опенку качества оказанной медицинской помощи в каждом из страховых случаев.

По смыслу статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заключения экспертов отнесены к одному из средств доказывания фактов, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 12 постановления от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» (далее – Постановление № 23) разъяснил, что согласно положениям частей 4 и 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта не имеет для суда заранее установленной силы и подлежит оценке наряду с другими доказательствами.

Суд оценивает доказательства, в том числе заключение эксперта, исходя из требований частей 1 и 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. При этом по результатам оценки доказательств суду необходимо привести мотивы, по которым он принимает или отвергает имеющиеся в деле доказательства (часть 7 статьи 71, пункт 2 части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу частей 1 – 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Заключение судебной экспертизы, выполненное экспертом автономной некоммерческой организации «Центр медицинских экспертиз», оценено судом первой инстанции по правилам названных норм и разъяснений, как в отдельности, так и в совокупности с другими доказательствами, процедура назначения и проведения экспертизы соблюдена, заключение эксперта соответствует предъявляемым законом требованиям (статья 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Эксперт, являющийся квалифицированным специалистом в исследуемой области, предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо неверного заключения, экспертом даны квалифицированные пояснения по вопросам, поставленным на разрешение. Нарушения экспертом основополагающих методических и нормативных требований при производстве исследования, сторонами не представлены.

При проведении экспертизы эксперт руководствовался соответствующими нормативными документами, методическими и специализированными источниками. В распоряжении эксперта находились материалы арбитражного дела.

Заключение эксперта содержит ответы на поставленные перед ним вопросы. Данные ответы понятны, не противоречивы, следуют из проведенного исследования, ответы носят четкий и утвердительный характер, подтверждены фактическими данными, в связи с чем, у суда отсутствовали основания сомневаться в полноте, обоснованности и объективности выводов судебной экспертизы.

Выводы эксперта сторонами надлежащим образом не опровергнуты.

При таких обстоятельствах суд считает заключение эксперта от 22.02.2023 № 026341/7/77001/032023/А11-12003/22 надлежащим доказательством по делу.

Более того, ходатайство о назначении по делу повторной или дополнительной судебной экспертизы в порядке статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации от сторон в материалы дела не поступало. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (статья 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

С учетом результатов судебной экспертизы, суд приходит к выводу, что нарушения по спорным актам экспертизы качества медицинской помощи истцом предъявлены необоснованно. Выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения для каждого из десяти страховых случаев указанным в актах основаниям для неоплаты медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи) согласно приложению № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроке», качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 не соответствуют.

В основной своей массе указанные «нарушения» отраженные экспертом качественной помощи в спорных актах экспертизы - не обоснованы. В остальных случаях обоснованные «нарушения» относятся к области работы амбулаторной службы осуществляющей диспансерное наблюдение пациентов и направление их в данное химиотерапевтическое отделение для планового прохождения химиотерапии, чья работа в рассматриваемый период времени вследствие эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 была затруднена. Исправление данных нарушений не входило в функциональные обязанности химиотерапевтического отделения ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер».

Обоснованные единичные нарушения («замечания»), являются «формальными» (несущественными) и не имеют какой-либо причинно-следственной связи с удлинением сроков лечения, а также с формированием неблагоприятного исхода/создания риска формирования неблагоприятного исхода: ухудшением состояния здоровья застрахованного лица, прогрессированием имеющегося заболевания, возникновением нового заболевания, невозможности оценить динамику состояния здоровья и провести опенку качества оказанной медицинской помощи в каждом из страховых случаев.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, письменные пояснения сторон, результаты судебной экспертизы, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Кроме того, поскольку в удовлетворении основного требования истцу отказано, требование о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами за несвоевременный возврат суммы неосновательного обогащения также не подлежит удовлетворению.

Кроме того, согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс, АПК РФ) судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

Согласно статье 109 Кодекса денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, относятся к судебным издержкам.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Кодекса судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Исходя из содержания названных норм права, понесенные расходы в связи с оплатой экспертизы подлежат распределению между сторонами в зависимости от результатов рассмотрения первоначально заявленного требования.

Материалами дела подтверждается, что ответчик оплатил стоимость проведенной судебной экспертизы в сумме 300 000 руб., о чем свидетельствует платежное поручение от 23.12.2022 № 880858.

Учитывая указанные обстоятельства, результат рассмотрения данного спора, суд приходит к выводу о том, что расходы на проведение экспертизы подлежат отнесению на истца в полном объеме. В результате чего, с истца в пользу ответчика подлежат взысканию расходы по оплате судебной экспертизы в размере 300 000 руб.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению между сторонами с учетом положений части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 17, 65, 70, 71, 101, 110, 112, 121, 123, 150, 156, 167-170, 176, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» расходы по оплате судебной экспертизы в размере 300 000 руб.

Выдача исполнительного листа производится в соответствии со статьей 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его вынесения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Е.В. Смагина