Решение от 26 мая 2021 г. по делу № А40-237265/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

26. 05. 2021 года. Дело № А40-237265/20-43-1771

Резолютивная часть решения объявлена 19. 05. 2021 года.

Решение изготовлено в полном объеме 26. 05. 2021 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы ФИО1, единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ООО " МИР ЗВУКОВ " (ОГРН <***>) к АО " МАКС-М " (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области,

о взыскании 5 404 276 руб. 84 коп. – долга, пени, с учётом заявления об уменьшении размера исковых требований до 5 403 930 руб. 17 коп. – долга, пени,

с участием представителей: от истца – ФИО2, доверенность б/н от 17.11.2020 г., от ответчика – ФИО3, доверенность № 11(Мед) от 01.01.2021 г., от 3-го лица - ФИО4, доверенность №исх-13664/02-01 от 23.12.2020 г.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 5 404 276 руб. 84 коп. – долга, пени, с учётом заявления об уменьшении размера исковых требований до 5 403 930 руб. 17 коп. – долга, пени, на основании статей 11, 309, 310, 395, 779, 781 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал предъявленный иск по основаниям изложенным в исковом заявлении с учётом заявления об уточнении исковых требований, представил истребованные судом документы не в полном объеме; не согласился с возражениями ответчика и 3-го лица против иска по основаниям изложенным в возражениях на отзывы, не заявил о том, что располагает какими-либо иными, кроме имеющихся в материалах дела документами, подтверждающими предъявленный иск; не возражал против рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании, по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал полностью по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление, заявив, в частности, о пропуске истцом срока исковой давности по части требований; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве, представив контррасчёт; не заявил о том, что располагает какими-либо иными документами, опровергающими предъявленный иск, кроме имеющихся, в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании, по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо направило представителя в судебное заседание, который иск не поддержал по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление, присоединившись и к возражениям ответчика против иска, не заявил о том, что располагает какими-либо иными документами, опровергающими предъявленный иск, кроме имеющихся, в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании, по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Из искового заявления усматривается, что ООО «Мир Звуков» (Истец) является медицинской организацией, включенной в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

01.01.2014 года между Истцом и Ответчиком был заключен договор № 50413/76-54005 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Заключенный Договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н. Дополнительным соглашением № 19 от 26.12.2016 г. к Договору, в связи со сменой наименования, внесены изменения в раздел «Реквизиты сторон» в части реквизитов Ответчика - наименование Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания » (АО «МАКС-М»). В соответствии с условиями Договора, Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Согласно п. 4.3 Договора, Ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации» (Далее Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в срок, определенные порядком организации контроля.

В 2017 году, в том числе с сентября по декабрь 2017 г., Истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждается счетами на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области: № 68 от 09.10.2017 г. за сентябрь 2017 г.; № 77 от 15.11.2017 г. за октябрь 2017 г.; № 85 от 11.12.2017 г. за ноябрь 2017 г.; № 93 от 12.01.2018 г. за декабрь 2017 г.; сводными справками к реестру счетов № 0917-311701-06/А1 за сентябрь 2017 г.; № 1017-311701-06/А1 за октябрь 2017 г.; № 1117-311701-06/А1 за ноябрь 2017 г.; № 1217-311701-06/А1 за декабрь 2017 г.; и реестрами счетов.

В связи с отсутствием технической возможности сформировать в Программном комплексе АИС в электронном виде счет и реестр счетов, отражающие оказанную Истцом медицинскую помощь в полном объеме в период времени с сентября по декабрь 2017 года, указанные документы были направлены Истцом в адрес Ответчика с сопроводительными письмами посредством электронной почты, на бумажных носителях и в электронной форме на CD носителях.

По получении реестров счетов и счетов на бумажных носителях и в электронной форме Ответчик не сообщил Истцу о некорректности представленных персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в спорный период. Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, Ответчиком Истцу не заявлялось.

По факту ненадлежащей работы АИС, Истец неоднократно обращался в ТФОМС МО, в ООО «Мегаклиника», в Комиссию по разработке программы ОМС, которые сообщали, что в информационно системе Истца отсутствуют ограничения с их стороны, либо обращения были оставлены без ответа. Так же Истцом была направлена заявка Министру здравоохранения Московской области от 15.09.2017, исх. № 79/17 на изменение предоставленных объемов, которая осталась без рассмотрения.

Однако, в судебных заседаниях Арбитражного суда Московской области по делу № А41-87519/2018 от 08.04.2019 г., а так же по делу Арбитражного суда Московского округа № А40-11973/2018 от 20.03.2019 г., было установлено, что в нарушение ст. 40 Закона об ОМС, а также главы 3 Порядка организации контроля, с сентября 2017 года ТФОМС МО ограничивало передачу данных персонифицированного учета в сфере ОМС, посредством АИС.

В соответствии с ч. 2 ст. 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

При формировании счетов и реестров счетов оказанных услуг был установлен лимит/ограничение на включение в счет и реестр счета медицинских услуг, оказанных застрахованным по ОМС гражданам. Данное обстоятельство не позволило Истцу в электронной форме сформировать данные об оказанной медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам в полном объеме. При том, что действующее законодательство в сфере ОМС не содержит оснований для такого ограничения.

Информация по факту оказания медицинской помощи в рамках системы ОМС, обратившимся и застрахованным у Ответчика, в период времени с сентября по декабрь 2017 года, аккумулировалась в информационной базе медицинской организации для дальнейшей передачи в зашифрованном виде в страховую компанию. После получения медицинской организацией усеченного регистра застрахованных (база данных Московской области), на основе указанного регистра в автоматическом режиме в программе информационного взаимодействия была произведена идентификация застрахованных у Ответчика лиц.

Положения п. 5 Порядка информационного взаимодействия устанавливают формы предоставления сведений о застрахованных лица и об оказанной помощи как в виде ДОКУМЕНТОВ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ, ТАК И В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ.

Таким образом, Истец, направлял Ответчику, содержащие все необходимые данные для организации контроля и оплаты в соответствии с заключенным между сторонами Договором, в полном объеме.

Ответчик отказался от оплаты счетов за медицинские услуги, оказанные Истцом в сентябре-декабре 2017 года в полном объеме. При этом результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико-экономического контроля по форме приложения №1 Порядка проведения контроля, Истцу не направлены. Соответственно, односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ Ответчика от оплаты Истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

По состоянию на 05.11.2020 г. Ответчик имеет задолженность перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, за сентябрь-декабрь 2017 года в общей сумме 4 010171 (четыре миллиона десять тысяч сто семьдесят один) руб.: Счет № 68 от 09.10.2017 г. за сентябрь 2017 г. и сводня справка к реестру счетов № 0917-311701-06/А1 за сентябрь 2017 г. (недоплата составляет 312 884 руб.), Счет № 77 от 15.11.2017 г. и сводная справка к реестру счетов № 1017-311701-06/А1 за октябрь 2017 г. (недоплата составляет -630 302 руб.); Счет № 85 от 11.12.2017 г. и сводная справка к реестру счетов № 1117-311701-06/А1 за ноябрь 2017 г (недоплата составляет -1 574 284 руб.); Счет № 93 от 12.01.2018 г. и сводная справка к реестру счетов № 1217-311701-06/А1 за декабрь 2017 г. (недоплатасоставляет-1 492 701 руб.).

28.02.2018 г. в адрес Ответчика, Истцом было направлено претензионное письмо № 27/18 от 27.02.2018 г. содержащее требования к Ответчику в полном объеме оплатить задолженность по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам за 2017 год. До настоящего времени оплата по предъявленным счетам не произведена в полном объеме.

Неисполнение Ответчиком своих обязательств по оплате в полном объеме фактически оказанной истцом медицинской помощи послужило основанием для обращения Истца в суд с настоящим иском.

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Из материалов дела усматривается, что между Истцом и Ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50413/76-54005 от 01.02.2014 г., форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012г. №1355н.

В соответствии с положениями Договора, МО обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2. Договора), а СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно п. 4.1. Договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется СМО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1 и 4.2 Договора, СМО до 15 числа каждого месяца включительно должна перечислять МО аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от МО, и произвести окончательный расчет до 25 числа каждого месяца включительно.

Следовательно, оплата по Договору должна была проведена до 25-го числа каждого месяца включительно, а именно: №68 от 09.10.2017г. на сумму 312 884 руб.- Сентябрь- 26.10.2017г., №77 от 15.11.2017 на сумму 630 302 руб.- Октябрь- 28.11.2017г., №85 от 11.12.2017г. на сумму 1 574 284 руб.- Ноябрь- 26.12.2017г., №93 от 12.01.2018г. на сумму 1 492 701 руб.- Декабрь- 26.01.2018г.

Часть 1 статьи 200 ГК РФ регламентирует, что течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Частью 1 статьи 196 ГК РФ установлено, что общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

В соответствии с пунктом 24 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 29.09.2015 № 43 «По смыслу пункта 1 статьи 200 ГК РФ течение срока давности по иску, вытекающему из нарушения одной стороной договора условия об оплате товара (работ, услуг) по частям, начинается в отношении каждой отдельной части. Срок давности по искам о просроченных повременных платежах (проценты за пользование заемными средствами, арендная штата и т.п.) исчисляется отдельно по каждому просроченному платежу».

Исковое заявление зарегистрировано судом 02.12.2020.

Таким образом, сроки исковой давности для взыскания оплаты медицинских услуг, оказанных ООО «Мир Звуков» в период с сентября по октябрь 2017 года на сумму 943 186 рублей, истекли.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно п. 4.1. заключенного между сторонами Договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В порядке, установленном п. 4.2 Договора, СМО до 15 числа каждого месяца включительно должна перечислять МО аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от МО.

В силу п. 5.5, 5.6 Договора МО обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование, а также представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На основании пункта 5.13 Договора МО обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Приказ № 79).

Приказом № 79 в пункте 4.3.1.2 порядка установлены требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в таблице 11 которого закреплен перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования.

В этом перечне закреплена последовательность действий участников информационного обмена, а именно: - в страховую медицинскую организацию сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи могут поступить только после их обработки в территориальном фонде.

Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Приказа № 79) определяет аналогичную схему взаимодействия; медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации только после того, как территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передаст эту информацию в медицинскую организацию.

Приведенные выше взаимосвязные нормы Приказа № 79 не предоставляют медицинской организации возможность направлять напрямую в СМО счета и реестры счетов на бумажном носителе.

Порядок формирования и передачи в СМО реестров индивидуальных счетов за оказанные медицинские услуги определен Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 25.12.2017 (далее - Тарифное соглашение) в Приложение № 19 к Тарифному соглашению «Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования».

На основании п. 5 Тарифного соглашения, оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, участвующими в реализации Программы ОМС, осуществляется на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках годового объема предоставляемой в рамках Программы ОМС конкретной медицинской организации медицинской помощи по условиям ее оказания, распределенного решением Комиссии, с разбивкой по кварталам.

Согласно Порядку взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (Приложение № 19 к Тарифному соглашению), медицинские организации:

организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Программой ОМС в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи ежемесячно нарастающим итогом с начала года по условиям оказания. Ежемесячным планом условно считается 1/12 объема, установленного решением Комиссии для Медицинской организации на год. В случае осуществления корректировки плановых объемов медицинской помощи ежемесячный план определяется, исходя из вновь утвержденного плана, пропорционально оставшемуся периоду.

принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания), установленных решением Комиссии на соответствующий период (нарастающим итогом), посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития стационарозамещающих технологий и т.д.

проводит анализ соответствия объемов финансирования, установленных решением Комиссии, суммам, предъявленным к оплате; плановой и фактически сложившейся стоимости единицы медицинской помощи; выявляет причины отклонения фактических стоимостных показателей от плановых.

при обоснованной необходимости изменения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, формируют обращение (в Управления координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций, ТФОМС МО, Минздрав Московской области) в срок до 15 числа текущего месяца.

В соответствии с организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС Московской области (ОТР-ИВ-7), при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным в системе ОМС, медицинская организация направляет в ТФОМС МО файлы - реестры обратившихся пациентов, в отношении которых необходимо провести определение страховой принадлежности, в составе пакета информационного обмена установленного формата.

На каждого пациента, чьи персональные данные включены в запрос страховой принадлежности, медицинская организация направляет в ТФОМС МО «Ходатайство об идентификации в качестве застрахованного лица», предусмотренное «Правилами обязательного медицинского страхования», по форме, установленной «Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденными Председателем ФОМС 30 декабря 2011 г.

ТФОМС МО производит в автоматическом режиме сверку реквизитов каждого полиса ОМС, выданного в Московской области, (далее - Сверку), указанных в «реестре пролеченных пациентов» МО (файле со сведениями об оказанной медицинской помощи), с реквизитами всех полисов ОМС, учтенных в актуальном региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц (далее - PC EP3).

Под реквизитами полиса ОМС здесь и ниже подразумеваются вид, серия, номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, единый номер полиса ОМС, код страховой медицинской организации, код территории ОМС.

ТФОМС МО производит в автоматическом режиме идентификацию учетных реквизитов застрахованных лиц, указанных в «реестрах пролеченных пациентов» (файлах со сведениями об оказанной медицинской помощи, файлах персональных данных) медицинской организацией, по данным PC EP3 (далее - Идентификацию по PC EP3). Задача Идентификации по PC EP3 состоит в определении наличия в PC EP3 записи о действующем на дату окончания оказания медицинской услуги полисе ОМС, выданном в Московской области, у застрахованных лиц (их представителей), учтенных в «Реестрах пролеченных пациентов» (файлах со сведениями об оказанной медицинской помощи, файлах персональных данных) МО.

Спорные счета поданы в адрес Ответчика с нарушением регламента ОТР-ИВ-7 (сведения об оказанных услугах в электронном виде в ТФОМС МО либо не подавались, либо не прошли форматно-логический контроль).

В связи с вышеизложенным СМО в соответствии требованиями Тарифного соглашения не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок №29н) в п. 3 определяет круг сведений о застрахованном лице, входящих в состав персонифицированного учета, в числе которых включены сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу.

Пунктом 10 Порядка № 29н установлено, что ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией и пр.

В силу п. 15 Порядка № 29н при обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах

Согласно пп. 32-35 Порядка № 29н медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд.

Сведениями о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, обладает исключительно медицинская организация, которая оказала медицинскую помощь, а никак не страховая медицинская организация, следовательно, именно медицинская организация передает эту информацию в территориальный фонд.

Таким образом, единичная ссылка истца на п. 5 Порядка № 29н, предусматривающий возможность передачи документов на бумажных носителях, является несостоятельной, поскольку в соответствии с законодательством в сфере ОМС предоставление сведений на бумажном носителе возможно дополнительно к предоставлению сведений в электронном виде, а не вместо электронного вида.

Согласно пп. 5 п. 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее по тексту - Порядок проведения контроля), действовавшего в спорный период, страховой медицинской организацией проводится медико-экономический контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании п. 3 Порядка проведения контроля к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Поскольку спорные счета Истца не прошли форматно-логический контроль в ТФОМС МО, они не могли пройти экспертизу и в СМО. Истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования. Доказательств, подтверждающих фактический объем оказанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, в материалах дела не имеется.

Поскольку Истцом не был представлен в установленном законом порядке счет в отношении спорных сумм для форматно-логического контроля, Ответчиком не проведен медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, а Истцом не доказан факт оказания услуг.

Таким образом, со стороны Ответчика обязательства по договору исполнены полностью.

Требования истца о взыскании с ответчика пени за имевшую место просрочку оплаты медицинской помощи также заявлены необоснованно.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, истец в нарушение ст. 310, ч. 1 ст. 450 ГК РФ в одностороннем порядке изменил условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушив его условия, и злоупотребляя правом требует от страховой медицинской организации АО «МАКС-М» в нарушение Договора эту помощь оплатить, а также уплатить неустойку.

В силу ч. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Ответчиком каких-либо нарушений обязательств по договору допущено не было. Истец требует взыскание неустойки не за нарушение обязательств по договору, а за соблюдение ответчиком вышеприведенных нормативных правовых актов, запрещающих в том числе ему производить оплату медицинской помощи, оказанной сверх объемов, установленных для медицинской организации решением Комиссии. Такое требование безосновательно, противоречит правовой природе неустойки и удовлетворению не подлежит.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

С учетом изложенного у суда не имеется оснований к удовлетворению данного иска.

Расходы по уплате госпошлины относятся на истца в соответствии со статьями 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 49, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 102-104, 110, 112, 155, 162, 166-171, 176, 177, 180, 181 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Иск ООО " МИР ЗВУКОВ " (ОГРН <***>) к АО " МАКС-М " (ОГРН <***>) о взыскании 5 404 276 руб. 84 коп. – долга, пени, с учётом заявления об уменьшении размера исковых требований до 5 403 930 руб. 17 коп. – долга, пени оставить без удовлетворения.

Возвратить ООО " МИР ЗВУКОВ " (ОГРН <***>) из федерального бюджета РФ, уплаченную по платежному поручению № 1143 от 17.11.2020 г., госпошлину в сумме 151 руб. 35 коп., в связи с уменьшением истцом размера исковых требований.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья:

ФИО1