Решение от 20 августа 2020 г. по делу № А51-25351/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-25351/2019
г. Владивосток
20 августа 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 13 августа 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 20 августа 2020 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Зайцевой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (ИНН <***> , ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконными актов

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН <***>, ОГРН <***>)

при участии (до и после перерыва):

от истца – ФИО2, паспорт, доверенность от 20.11.2019 сроком на один год, диплом КН 31755; от третьего лица – ФИО3, паспорт, доверенность №45/20 от 16.01.2020 сроком до 31.01.2021, диплом ВСГ 2714938, от ответчика – не явился, извещен;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее - ответчик) о признании актов МЭЭ ООО СМО «Восточно-страховой альянс» № 4482 (1-7, 9-13, 15- 18) от 09.09.2019 по результатам плановой тематической медико-экономической экспертизы страховых случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи незаконными.

В соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края.

В судебном заседании 10.08.2020 согласно статье 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 13.08.2020 до 16 часов 30 минут. Об объявлении перерыва лица, участвующие в деле, уведомлены под расписку в судебном заседании и в соответствии с пунктом 13 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25.12.2013 № 99 «О процессуальных сроках» путём размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.

Ответчик в судебное заседание до и после перерыва не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом, в связи с чем суд в порядке статьи 156 АПК РФ рассмотрел дело в его отсутствие.

Истец в судебном заседании на заявленных требованиях настаивал в полном объеме.

Ответчик по требованиям возразил, поддержал доводы отзыва и дополнений к нему. Указал, что ООО СМО «Восточно-страховой альянс» является не надлежащим ответчиком по настоящему требованию, что заявленные требования истцу надо заявлять в ГУ ТФОМС по Приморскому краю.

ГУ ТФОМС в Приморском крае по заявленным требованиям возразил. В обоснование своих доводов указал, что в 1 полугодии 2019 года при проверке Фондом использования средств, полученных ГБУЗ «ПКОД» на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, были выявлены случаи взимания платы с застрахованных лиц (в виде оказания платных услуг) в период оказания им медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС. Фонд проинформировал ООО СМО «ВСА», у которого заключен договор с истцом, о результатах проверки медицинской организации в целях проведения планового тематического экспертного контроля. Специалист-эксперт ООО СМО «ВСА» исследовав записи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации пришел к выводу о наличии оснований для отказа в оплате медицинской помощи в связи с выявлением нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в частности по коду 1.4 Приложения № 17 к Территориальному тарифному соглашению на 2019 год, принятому 29.12.2018.

Оценив доводы сторон и представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Между ГБУЗ «ПКОД» (Организация) и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация, СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым Организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов; а также проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в период с 01.09.2019 по 30.09.2019 проведён контроль объемов, сроков и условий предоставления амбулаторно-поликлинической медицинской помощи заявителем за период с 01.01.2019 - 30.06.2019 путем проведения медико-экономической экспертизы.

По результатам плановой тематической медико-экономической экспертизы по случаям оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи ООО СМО «Восточно-страховой альянс» составлены акты МЭЭ от 09.09.2019 № 4482, в соответствии с которыми выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: взимание платы заявителем с застрахованных лиц за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС; указан код дефекта, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - 1.4., а также наложение штрафа.

Посчитав результаты контроля, проведенного ООО СМО «Восточно-страховой альянс» путем проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы, отраженного в актах МЭЭ № 4482 от 09.09.2019 незаконными и необоснованными, истец обратился в суд с настоящим иском, в обоснование указав, что пациенты направлены в поликлинику ГБУЗ «ПКОД» в отсутствие результатов необходимых анализов и исследований, в связи, с чем амбулаторный прием осуществлен за счет средств ОМС, а остальные исследования выполнены по желанию пациента за плату.

Исследовав и оценив в соответствии со статьями 65, 71 АПК РФ представленные доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

Способы защиты гражданских прав приведены в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Под способами защиты гражданских прав понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав.

Заявитель свободен в выборе способа защиты своего нарушенного права, однако, избранный им способ защиты должен соответствовать содержанию нарушенного права и спорного правоотношения, характеру нарушения. В тех случаях, когда закон предусматривает для конкретного правоотношения определенный способ защиты, лицо, обращающееся в суд, вправе воспользоваться именно этим способом защиты.

Способ защиты права должен соответствовать характеру и последствиям правонарушения и обеспечивать восстановление нарушенных или оспариваемых прав.

Если заявитель избрал способ защиты права, не соответствующий нарушению, и не обеспечивающий восстановление прав, его требования не могут быть удовлетворены.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участниками обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ определено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Настоящий спор возник из заключенного между истцом и ответчиком такого договора.

Исходя из положений пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приморского края и ООО СМО «ВСА» - субъектами обязательного медицинского страхования - заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 1 (далее - Договор).

Согласно пункту 2.23 Договора ООО СМО «ВСА» обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального Фонда от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36), и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 26 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

В силу пунктов 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Материалами проведенной ответчиком проверки нашло подтверждение оказание истцом на платной основе исследований, входящих в программу гарантий по ОМС.

Вместе с тем, согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ определено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из материалов дела усматривается, что в рассматриваемом случае ГБУЗ «ПКОД» в определенном частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ порядке не обжаловало акт медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации ответчика по результатам контроля в ГУ ТФОМС Приморского края.

Таким образом, обращаясь с рассматриваемыми требованиями, заявителем избран неверный способ защиты своих прав, поскольку оспариваемые акты являются механизмом реализации актов экспертизы качества медицинской помощи, и могут быть оспорены в порядке, установленном главой 9 Закона № 326-ФЗ.

Кроме того, составленные ответчиком акты не подлежат бесспорному исполнению и заявитель не лишен возможности выдвигать свои возражения при взыскании с него начисленных сумм и штрафных санкций в случае заявления страховой медицинской организацией требования о взыскании с медицинской организации штрафа в судебном порядке.

Довод истца о том, что адрес ООО СМО «Восточно-страховой альянс» направлен протокол разногласий на спорные акты, не отменяет необходимость обжаловать указанные акты в ГУ ТФОМС Приморского края и возможность оспаривать в судебном порядке уже решение последнего по результатам проверки.

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу о том, что ГБУЗ «ПКОД» избран ненадлежащий способ защиты нарушенного права, в связи с чем правовые основания для удовлетворения заявленных требований отсутствуют.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Зайцева Л.В.