Постановление от 21 июня 2017 г. по делу № А72-17777/2016

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

22 июня 2017 года Дело А72-17777/2016

г. Самара

Резолютивная часть постановления объявлена 19 июня 2017 года

Постановление в полном объеме изготовлено 22 июня 2017 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Поповой Е.Г., судей Семушкина В.С., Юдкина А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области – представитель не явился, извещен,

от общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» - представителя ФИО2 (доверенность от 09.06.2017 № 58/17),

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области

на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 22 марта 2017 года по делу № А72-17777/2016 (судья Лубянова О.А.),

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», г. Ульяновск,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области, г. Ульяновск,

о взыскании с ответчика убытков в сумме 2 908 563,74 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее - ответчик) о взыскании убытков в сумме 2 908 563, 74 руб., причиненных вследствие неоплаты ответчиком денежных средств за оказанные третьими лицами медицинских услуг, взысканных с истца в судебном порядке, а также расходов на оплату госпошлины в сумме 37 542,82 руб.

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 22 марта 2017 года с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» взысканы убытки в размере 2 908 563 (два миллиона девятьсот восемь тысяч пятьсот шестьдесят три) рубля 74 копеек.

В апелляционной жалобе ответчик просит суд апелляционной инстанции отменить решение Арбитражного суда Ульяновской области от 22 марта 2017 года по делу № А72-17777/2016 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В материалы дела поступил отзыв истца на апелляционную жалобу ответчика, в котором истец просит суд апелляционной инстанции решение Арбитражного суда Ульяновской области от 22 марта 2017 года по делу № А72-17777/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения как необоснованную.

В судебное заседание апелляционного суда представитель ответчика не явился, извещен надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства в суде апелляционной инстанции.

Представитель истца в судебном заседании апелляционного суда возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве, просил суд апелляционной инстанции решение Арбитражного суда Ульяновской области от 22 марта 2017 года по делу № А72-17777/2016 оставить без изменения.

На основании статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие ответчика, надлежаще извещенного о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, 29.12.2012 между обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ульяновской области заключен договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому Территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО «Росгосстрах-Медицина» обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 указанного Договора о финансовом обеспечении страховая компания обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614, далее - Порядок), и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В течение 2011-2013 годов между обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» и ООО «Фрезениус Нефрокеа» были заключены договоры:

- № 74 от 31.12.2010 на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- № 76-04/2011 от 01.05.2011 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- № 78-04/2013 от 11.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям указанных договоров страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС, а организация/учреждение обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с «Единым планом-графиком проверок учреждений здравоохранения Ульяновской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования на 2012 г.», утвержденным Министерством здравоохранения Ульяновской области и ТФОМС Ульяновской области 14.12.2011, филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Ульяновск-Медицина» 25 - 26 сентября 2012 г. была проведена плановая проверка в ООО «Фрезениус Нефрокеа» страховых случаев за период с января по май 2012 г., по результатам которой был оформлен акт медико-экономической экспертизы № 8/09 от 28.09.2012 с наложением финансовых санкций на сумму 16 616 017, 35 рублей и штрафов на сумму 1 495 212,15 рублей.

На основании приказа директора ТФОМС Ульяновской области от 20.11.2012 № 3313/14-14 специалистами-экспертами отдела организации и контроля проведения экспертизы качества медпомощи была проведена медико-экономическая реэкспертиза, по результатам которой был составлен акт ТФОМС Ульяновской области № 24 от 12.12.2012 со снижением финансовых санкций до 4 155 091,05 рублей.

В соответствии с п. 3 Акта ТФОМС Ульяновской области реэкспертизы № 24 от 12.12.2012 ООО «РГС-Медицина» произвело удержание финансовых санкций на общую сумму 4 155 091,05 рублей двумя частями при перечислении платежей за медицинские услуги ООО «Фрезениус Нефрокеа» в апреле и мае 2013 года, предварительно согласовав удержание с ТФОМС Ульяновской области письмом от 26.03.2013 № 300/12.

Согласно п. 2.8. Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 № 1 Филиал формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС Ульяновской области на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 2.8.2.3., 2.9.3 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 № 1 средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона, по данному случаю были распределены в пропорции:

- 70 % (2 908 563,74 руб.) на счет ТФОМС для формирования целевых средств на оплату медицинской помощи,

- 30 % (1 246 527,31 руб.) на счет Филиала для формирования собственных средств. Решением Арбитражного суда г. Москвы от 08.07.2016 по делу № А40-101262/2016-54-740 с ООО «РГС-Медицина» в пользу ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» было взыскано 4 155 091,05 руб., удержанные в соответствии с актом реэкспертизы ТФОМС от 12.12.2012 №24 в счет оплаты оказанной истцом в 2013 году медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а так же 43775,00 руб. расходов по госпошлине.

В связи с тем, что из удержанной в 2013 году суммы 4 155 091,05 рублей 70 % были перечислены ТФОМС Ульяновской области, филиал ООО «РГС-Медицина» обратился к ТФОМС Ульяновской области с претензией, в которой просил ТФОМС возместить ООО "РГС-Медицина" убытки в размере 2 908 563,74 руб., образовавшиеся в результате взыскания Арбитражным судом г. Москвы в пользу оплаты медицинских услуг ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» за 2012 год.

Письмом от 28.10.2016 исх. № 6087/0114 ТФОМС Ульяновской области отказался возмещать заявленную сумму, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

Принимая обжалуемый судебный акт, арбитражный суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - ФЗ № 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования -территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 ФЗ 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 1 ст. 38 ФЗ N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

29.12.2012 между Обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ульяновской области заключен договор №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому Территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО «Росгосстрах-Медицина» обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Факт оказания в 2012 году ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования подтверждается решением Арбитражного суда г. Москвы от 08.07.2016 по делу №А40-101262/2016-54-740, в соответствии с которым с ООО «РГС-Медицина» в пользу ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» было взыскано 4 155 091,05 руб., удержанные в соответствии с актом реэкспертизы ТФОМС от 12.12.2012 №24 в счет оплаты оказанной истцом в 2013 году медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а так же 43775,00 руб. расходов по госпошлине.

В связи с тем, что из удержанной в 2013 году суммы 4 155 091,05 рублей 70 % были перечислены ТФОМС Ульяновской области, филиал ООО «РГС-Медицина» обратился к ТФОМС Ульяновской области с претензией, в которой просил ТФОМС возместить ООО "РГС-Медицина" убытки в размере 2 908 563,74 руб., образовавшиеся в результате взыскания Арбитражным судом г.Москвы в пользу оплаты медицинских услуг ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» за 2012 год.

В связи с тем, что медицинские организации выполнили принятые на себя обязательства по договору, оказали застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Тем более, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, у ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Доказательств, подтверждающих оплату задолженности в указанном выше размере, ответчик в материалы дела не представил (статьи 65, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно части 2 статьи 15 Гражданского кодекса РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права.

Поскольку обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинским организациям застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о доказанности истцом факта причинения ему убытков в размере 2 908 563,74 рублей в виде неоплаты денежных средств за оказанные третьими лицами медицинскими услуги, взысканных с истца в судебном порядке, и, как следствие, взысканной госпошлины.

Наличие и размер убытков подтверждаются следующими документами:

- расчет ТФОМС финансирования страховой медицинской организации за апрель 2013 г.;

- информация СМО о расчетах с МО за апрель 2013г.;

-акт медико-экономической экспертизы реестров застрахованных жителей Ульяновской области за апрель 2013г.;

- информация СМО о расчетах с МО за апрель 2013 г.;

- платежное поручение №780 от 14.05.2013;

- платежное поручение №948 от 14.06.13;

- расчет ТФОМС финансирования СМО за май 2013;

- информация СМО о расчетах с МО за май 2013;

- акт медико-экономической экспертизы реестров застрахованных жителей области за май 2013г.;

- информация СМО о расчетах с МО за май 2013г.;

- инкассовое поручение № 99288 от 09.09.2016;

- отказ ТФОМС Ульяновской области (письмо № 6087/01-14 от 28.10.2016) от возмещения Истцу денежных средств, оплаченных истцом за счет собственных средств.

Размер неоплаченных денежных средств ответчиком не оспаривается.

Статей 38 ФЗ N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Доказательства, подтверждающие, что имеются основания для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для СМО, в материалы дела не представлено.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской страховой организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

С учетом изложенного, судом первой инстанции сделан обоснованный вывод о наличии оснований для удовлетворения требований истца.

Судебный акт по делу принят при полном и всестороннем исследовании всех обстоятельств и материалов дела.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.

Наличие оснований для взыскания с ответчика убытков в спорной сумме подтверждено материалами дела.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.

С учетом вышеизложенного, судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Ульяновской области от 22 марта 2017 года по делу № А72-17777/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.


Председательствующий Е.Г. Попова

Судьи В.С. Семушкин

А.А. Юдкин