Постановление от 4 июня 2024 г. по делу № А83-1598/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

5 июня 2024 года Дело N А83-1598/2023 г.Калуга

Резолютивная часть постановления объявлена 4 июня 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 5 июня 2024 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе: председательствующего судьи Бессоновой Е.В.,

судей Леоновой Л.В., Стрегелевой Г.А., при ведении протокола

судебного заседания помощником судьи Дорониной Л.А. при участии представителей:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - ФИО1 доверенность от 09.01.2024, диплом;

от общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" - Горной Е.В. доверенность от 23.04.2024, диплом;

от Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федерального фонда обязательного медицинского страхования - не явились, извещены надлежаще,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном путем использования системы видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 13.09.2023 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда 08.02.2024 по делу N А83-1598/2023,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Арсенал МС" (далее - ООО "Арсенал МС" , Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением (с учетом уточнения) о признании частично незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее -ТФОМС РК, Фонд) изложенного в акте плановой комплексной выездной проверки от 28.10.2022 и письме от 11.11.2022 N3500 о рассмотрении возражений на акт проверки, частично недействительным акта плановой комплексной выездной проверки от 28.10.2022.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены - Министерство

здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 13.09.2023, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда 08.02.2024, заявленные требования удовлетворены. Решение Фонда, изложенное в акте плановой комплексной выездной проверки от 28.10.2022 и письме от 11.11.2022 N 3500 признано незаконным в части установления нарушения раздела Х Порядка 36, раздела IХ Порядка 231н и выводов о неприменении Филиалом "КСМК" ООО "Арсенал МС" к медицинским организациям финансовых санкции по результатам проведенного контроля в общей сумме 389 970,89 руб.; на Фонд возложена обязанность возвратить заявителю часть уплаченного штрафа в указанной сумме.

Не согласившись с решением и постановлением, Фонд обратился в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять новое решение об отказе в удовлетворении требований. В обоснование кассационной жалобы ее заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела; считает, что судами неправильного применены положения пунктов 53-56 Порядка N 36, пунктов 45-48 Порядка N 231н, части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ и не применены пункт 9 Порядка N 255н, пункт 89 Порядка N 36 и пункт 79 Порядка 231н; настаивает на возможности суммирования штрафов по всем выявленным основаниям для их применения.

В отзыве на кассационную жалобу Общество просит принятые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

В настоящем судебном заседании, проведенном посредством использования систем видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, представитель Фонда поддержал доводы кассационной жалобы; представитель Общества возражал против доводов кассационной жалобы.

Иные, участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку своих представителей ни в суд округа, ни в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд не обеспечили, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела.

Законность судебных актов проверена кассационной инстанцией по правилам статьи 286 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судами, на основании приказа ТФОМС РК от 28.09.2022 N 185 и утвержденного плана проведения плановых комплексных проверок использования средств обязательного медицинского страхования на 2022 год, комиссией ТФОМС РК осуществлена проверка соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использование средств обязательного медицинского страхования в филиале "Крымская страховая медицинская компания" ООО "Арсенал медицинское страхование" за период с 01.01.2021 по 31.12.2021.

Проверкой установлено, что между Фондом и Обществом заключен договор от 11.01.2016 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год, к которому по соглашению сторон вносились дополнения. Приложением N 3 к данному договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору.

По результатам проверки фондом составлен акт от 28.10.2022, в котором зафиксированы нарушения законодательства по использованию средств обязательного медицинского страхования (средства ОМС) за период с 01.01.2021 по 31.12.2021, а также указано на необходимость возврата на счет Фонда средств, использованных не по целевому назначению в сумме 417 349, 91 руб. и уплаты начисленного штрафа в размере 1 827 369,64 руб.

Не согласившись с результатами проверки, 03.11.2022 Общество направило в Фонд свои возражениями на акт проверки; в письме от 11.11.2022 N3500 Фонд сообщил заявителю о частичном согласии с возражениями и внес в вышеназванный акт проверки изменения, сумма первоначально начисленного штрафа снижена до 1 811 306,78 руб. с учетом частичного удовлетворения возражений на акт проверки применены штрафные санкции в размере 100% на сумму 389 970,89 руб. по актам/индивидуальным актам экспертиз качества медицинской помощи.

Не согласившись с решением Фонда в соответствующей части, Общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворении требования общества, суды первой и апелляционной инстанции обоснованно исходили из следующего.

В соответствии с частью 11 статьи 40, частью 14 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (в ред. от 06.12.2021, далее - Закон N 326-ФЗ) территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФ при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств; перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования; перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В период с 29.06.2019 по 24.05.2021 действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36; с 25.05.2021 действует Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Письмом от 28.06.2021 N 11-8/И/2-9833 "О некоторых вопросах применения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, разъяснено, что до издания федеральным ФОМС соответствующего нормативного правового акта и вступления его в силу основанием для применения к МО санкций по части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является заключение о результатах соответствующего вида контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения, учитывающего сведения, включенные в ранее

действующие согласно приказу ФОМС от 28.02.2019 N 36 формы актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП. При применении к МО штрафов основанием также является решение СМО (территориального ФОМС), включающее предусмотренные пунктом 78 Порядка сведения.

В Приложении N 8 к Порядку N 36 и Приложении к Порядку N 231н установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в котором каждый пункт, в графе - код нарушений/дефекта имеет описание нарушения в графе - Перечень оснований, при выявлении которых применяются санкции (без указания размеров таких санкций).

Размеры финансовых санкций устанавливаются Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на каждый год, в частности в Приложении N 45 к Тарифному соглашению на 2021 год, и для каждого основания (кода нарушений/дефекта) включают два элемента - размер неоплаты/неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размер штрафа.

В силу положений пункта 89 Приказа N 36, пункта 79 Приказа N 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится. Таким образом, при выявлении нескольких оснований (кодов дефектов) применяется одно основание, наиболее существенное, влекущее больший размер неоплаты и соответствующий этому основанию штраф.

Вопреки доводам заявителя кассационной жалобы, верно применяя приведенные нормы, учитывая позицию, изложенную в совместном письме Минздрава РФ и ФФОМС от 14.12.2022 N 31-1/452 (по результатам рассмотрения письма ООО "Арсенал МС" от 29.11.2022 "5209/ИСХ), суды обоснованно заключили, что в случае выявления нарушений, предполагающих применение к МО и штрафа и отказа в оплате (уменьшения оплаты) применяются обе меры; при выявлении по одному законченному случаю оказания медицинской помощи нескольких нарушений/дефектов, применение финансовых санкций, возможно только по одному наиболее существенному коду дефекта, содержащему наиболее существенный код дефекта; одновременное применение штрафа по другому коду дефекта, то есть суммирование штрафов по всем выявленным основаниям для их применения не допускается.

Таким образом, как обоснованно указали суды, заявитель по индивидуальным актам: N 852103-ЭКМП-2-308/1060 от 17.09.2021, N 851204-ЭКМП-2-565/40812 от 06.10.2021, N 850701-ЭКМП-2-441/17263 от 08.11.2021, N 850701-ЭКМП-2- 440/12101 от 08.11.2021, N 851604-ЭКМП-2-557/22433 от 11.11.2021, N 851604- ЭКМП-2-558/31199 от 17.11.2021, N 851604-ЭКМП-2-571/31190 от 11.11.2021, N 851604-ЭКМП-2-14 1233_1713718 497/35628 от 19.09.2021, N 851604-ЭКМП-2- 496/35626 от 09.09.2021, N 851204-ЭКМП-2-592/26378, N 851204-ЭКМП-2- 592/30867 от 25.10.2021, N 850901-ЭКМП-2-692/10244 от 30.09.2021 правомерно применил один код дефекта - одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате с соответствующим ему (этому коду дефекта/основанию) штрафом.

По индивидуальным актам: N 852103-ЭКМП-2-308/1113 от 17.09.2021, N 851702-ЭКМП-2-294/42154, N 850505-ЭКМП-2-675/756 от 25.01.2021, N 851702- ЭКМП-2-221/13386 от 02.03.2021, N 850112-ЭКМП-2-297/42446 от 09.02.2021, N 850120-ЭКМП-2-368/1944 от 03.09.2021, N 850901-ЭКМП-2-739/36110, 2- 739/38370, 2-739/38570; 2-739/39331, 2-739/40122, 2-739/41328, 2-739/41516, 2739/41790, 2-739/42066, 2-739/42687, 2-739/43229, 2-739/43868, 2-739/44704, 2739/45873, 2-739/46374, 2-739/47776, 2-739/47831, 2-739/47860, 2-739/49756, 2739/51924; N 850105-ЭКМП-2-409/26051 от 23.07.2021, N 851604-ЭКМП-2- 496/35609 суды отметили, что применяемый код дефекта определен экспертом специалистом в акте экспертизы, утвержденном руководителем, и не во всех случаях совпадает с кодом дефекта, указанным экспертом качества в экспертном заключении. Тем не менее, учитывая, что при обстоятельствах настоящего спора код дефекта в каждом конкретном случае определен при составлении акта экспертизы качества медицинской помощи, исходя из того нарушения, которое фактически установлено и описано экспертом качества в экспертном заключении, суды пришли у к обоснованному выводу о том, что примененные санкции к МО соответствуют выявленному нарушению, следовательно, применены обоснованно.

Такие выводы сделаны судами при правильном применении пунктами 15 и 16 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н, пунктов 3, Порядка N 36 и пунктом 7 Порядка N 231н, согласно которым контроль (объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) осуществляется путем проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП.

Из пунктов 28 - 29 Порядка N 36, пункта 27 Порядка N 231н следует, что целью ЭКМП - является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата; ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Такая экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ФФОМС, ТФ или СМО, и ее результаты оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным ФФОМС (часть 7, 7.1 и 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункты 31 и 104 Порядка N 36, пункта 29 Порядка N 36).

В силу положений пункта 43 Порядка N 231н на основании экспертного заключения (протокола) СМО/ТФ/ФФОМС составляется по утвержденной форме заключение о результатах ЭКМП, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качеств.

При этом, согласно подпункту 2 пункта 100, подпунктам 4, 5, 6 пункта 101 Порядка N 36 и подпункту 2 пункта 94, подпунктам 4, 5, 6 пункта 95 Порядка N

231н (в редакциях N 1 от 19.03.2021 и N 2 от 01.07.2021, действующих на момент проведения ЭКМП в описанных случаях) основными задачами специалиста-эксперта являются, в частности: участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи; основными функциями - участие в подготовке (подготовка) акта/заключения (подпункт 4); подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к МО по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к МО (подпункт 5); ознакомление руководителя МО с результатами МЭЭ и ЭКМП (подпункт 6).

В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ, пунктом 92 Порядка N 36, пунктом 82 Порядка N 231 МО имеет право обжаловать заключение СМО.

Пункты 53 - 56 Порядка N 36 и пункты 45 - 48 Порядка N 231н предусматривают, что ТФ ОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пункта 57 Порядка N 36 и пункта 49 Порядка N 231 реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации СМО контроля; 2) наличия противоречий выводов ЭКМП описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество МП.

Повторная экспертиза проводится в порядке, установленном пунктами 50, 51, 53 Порядка N 231н, в соответствии с которым ТФ не позднее чем за 5 рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в СМО и МО письменное уведомление, содержащее определенные следующие сведения, после уведомления в течение 5 рабочих дней ТФ представляются СМО необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах МЭЭ, ЭКМП, а МО - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности. СМО и МО в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в ТФ подписанное заключение с протоколом разногласий.

При обстоятельствах настоящего спора, акты ЭКМП не оспаривались МО, их необоснованность либо недостоверность, а также необоснованность примененного кода дефекта не была установлена посредством проведения реэкспертизы.

С учетом изложенного суды правомерно заключили, что вывод ТФОМС РК о наличии нарушений со стороны СМО раздела Х Порядка N 36, раздела IX Порядка N 231н и о наличии оснований для применения пункта 11.6 Приложения N 3 к договору от 11.01.2016 не соответствует требованиям законодательства и нарушает права заявителя, что в соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ является основанием для признания оспоренного решения незаконным в части.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку; эти доводы не опровергают сделанные судами выводы и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в

силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 13.09.2023 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда 08.02.2024 по делу

№ А83-1598/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья Е.В. Бессонова

Судьи Л.В. Леонова

Г.А. Стрегелева