Постановление от 31 октября 2018 г. по делу № А45-26643/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А45-26643/2017


Резолютивная часть постановления объявлена 25 октября 2018 года


Постановление изготовлено в полном объеме 31 октября 2018 года



Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Зиновьевой Т.А.

судей Севастьяновой М.А.

Тихомирова В.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» на постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 22.06.2018 (судьи Кривошеина С.В., Бородулина И.И., Скачкова О.А.) по делу № А45-26643/2017 по иску общества с ограниченной ответственностью Диализный центр «Б. Браун Авитум Руссланд» (199178, город Санкт-Петербург, линия 18-Я В.О., 29 литер З, офис А511, ОГРН 1129847019334, ИНН 7801592305) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (630007, Новосибирская область, город Новосибирск, улица Октябрьская, дом 34, ОГРН 1025403200151, ИНН 5407187457) о взыскании 1 286 639,20 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью Диализный центр «Б. Браун Авитум Руссланд» (далее – ООО Диализный центр «Б. Браун Авитум Руссланд», истец) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ООО СМО «СИМАЗ-МЕД», ответчик) о взыскании 1 286 639,20 руб.

Решением суда первой инстанции от 09.02.2018 иск удовлетворен.

Ответчик, не согласившись с решением суда, обратился с апелляционной жалобой, в которой, в числе прочего указал на непривлечение к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Определением от 23.04.2018 апелляционный суд перешел к рассмотрению дела № А45-26643/2017 по правилам, предусмотренным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации (далее – АПК РФ) для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции; привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 22.06.2018 решение Арбитражного суда Новосибирской области от 09.02.2018 отменено. Исковые требования удовлетворены. С ответчика в пользу истца взыскана задолженность за оказанные медицинские услуги в сумме 1 286 639,20 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 25 866,39 руб.

ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» обратилось с кассационной жалобой, в которой ссылается на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, на неполное установление судами обстоятельств, имеющих значение для дела, и несоответствие выводов, изложенных в постановлении, обстоятельствам дела, просит обжалуемый судебный акт отменить и принять по делу новое решение.

Податель жалобы считает, что у страховой компании отсутствует обязанность оплачивать медицинскую помощь сверх установленных объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Также считает неправильным вывод судов о наличии возможности предоставления учреждению денежных средств, недостающих для оплаты оказанной медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного страховой компанией объема средств на оплату, поскольку в рассматриваемом случае отсутствовали предусмотренные законом основания для такого предоставления.

Также заявитель указывает, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, вследствие чего суд должен был оставить исковое заявление без рассмотрения.

Кассационная жалоба рассмотрена в порядке части 3 статьи 284 АПК РФ без участия представителей сторон, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ, законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

При рассмотрении спора судами установлено, что 10.06.2013 между истцом (ООО Диализный центр «Б. Браун Авитум Руссланд») и ответчиком (ООО СМО «СИМАЗ-МЕД») заключен договор № 196 на оказание и оплату услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в соответствии с которым истец принял на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи (процедуры гемодиализа) застрахованному лицу в рамках территориальной программы по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая компания по результатам медико-экономического контроляот 11.01.2016 письмом № 328-01 отказала в оплате услуг, оказанных истцом в период с 26.11.2015 по 31.12.2015 на общую сумму 1 286 639,20 руб. в связи с превышением согласованных в территориальной программе объемов медицинских услуг.

Суды первой и апелляционной инстанций при вынесении обжалуемых судебных актов руководствовались положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и исходили из того, что закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, при этом законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного объема медицинской помощи, и поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу закона не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам; основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Выводы судов отвечают установленным по делу фактическим обстоятельствам, представленным в дело доказательствам и примененным нормам права.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Подателем жалобы не опровергнут вывод судов о том, что все пациенты обратились в медицинский центр (ООО Диализный центр «Б. Браун Авитум Руссланд») по направлению Комиссии по заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек на территории Новосибирской области (Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области № 4394 от 31.12.2014) и строгим медицинским показаниям и, соответственно, всем пациентам была оказана необходимая специализированная медицинская помощь.

ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующими актами, не выявлено неоказание либо некачественное оказание спорных услуг.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Поскольку оказанные учреждением медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела страховой компанией вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судами сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения страховой компании от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

Довод ответчика о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора также подлежит отклонению.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 148 АПК РФ арбитражный суд оставляет исковое заявление без рассмотрения, если после его принятия к производству установит, что истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, если это предусмотрено федеральным законом или договором.

Оставляя иск без рассмотрения ввиду несоблюдения досудебного порядка урегулирования спора, суд должен исходить, в том числе из реальной возможности разрешения конфликта между сторонами при наличии воли сторон к совершению соответствующих действий, направленных на самостоятельное урегулирование спора. Формальные препятствия для признания несоблюденным досудебного порядка урегулирования спора не должны автоматически влечь оставление искового заявления без рассмотрения.

Поскольку намерения ответчика на мирное урегулирование спора из материалов дела не усматривалось, суды на законных основаниях рассмотрели спор по существу.

В целом доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 22.06.2018 по делу № А45-26643/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий Т.А. Зиновьева


Судьи М.А. Севастьянова


В.В. Тихомиров