Постановление от 17 августа 2023 г. по делу № А73-20531/2022

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№06АП-3636/2023
17 августа 2023 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 10 августа 2023 года.Полный текст постановления изготовлен 17 августа 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Брагиной Т.Г.

судей Волковой М.О., Жолондзь Ж.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от АО «Страховая компания «Согаз-Мед - ФИО2 представитель по доверенности от 01.04.2023;

от иных лиц - представители не явились;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

на решение от 30.05.2023

по делу №А73-20531/2022

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» Министерства здравоохранения Хабаровского края

о взыскании 817 393 руб.20 коп.

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее - истец, страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее - ответчик, медицинское учреждение) о взыскании штрафных санкций в размере 817 393 руб. 20 коп.

Определением от 24.04.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Решением суда от 30.05.2023 в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой, ссылаясь на наличие оснований, предусмотренных статьёй 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) просил решение суда отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном размере.

В обоснование апелляционной жалобы приводит доводы о том, что непредставление медицинской документации является доказательством неоказания медицинской помощи.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования доводы жалобы поддерживает по мотивам, изложенным в отзыве на жалобу.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 АПК РФ, заслушав пояснения представителя истца, исследовав доводы апелляционной жалобы, с учетом отзыва на нее, и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены принятого по делу судебного акта.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции, оценив представленные истцом доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, пришел к выводу о недоказанности истцом факта нарушений, допущенных медицинским учреждением, влекущих начисление санкций, предусмотренных частью 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №326- ФЗ, Закон об ОМС).

С данным выводом суда апелляционная инстанция согласна в силу следующего.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №44 от 20.11.2018, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1 договора).

На основании пункта 4.3 договора страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам проверки составлены акты МЭЭ №№270053/2-000002 от 10.01.2020, 270053/2-000030 от 13.11.2019, 270053/2-000033 от 05.12.2019, акт ЭКМП №270053/3- 000005 от 27.02.2020, на основании которых приняты решения от 22.05.2020 №1943, от 22.07.2020 №2073 о применении санкций за выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушения в виде штрафа на общую сумму 817 393 руб.20 коп.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - приказ №36, действовавший в спорный период ), предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.2).

Следовательно, по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В рассматриваемом случае судом установлено, что выявленные проверкой случаи по коду 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин - 601 случай, по коду дефекта 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу- 53 случая относятся к амбулаторной помощи, размер штрафа, примененного к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, рассчитан по по формуле: Сшт = РППП базовый x Кшт, где: РППП базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля; Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 27.12.2018, в редакции дополнительного соглашения №3 от 24.05.2019, в пункте 3.3.4 установлен подушевой (базовый) норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) в размере 1 237 руб.

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 30.12.2019 в пункте 3.3.4 установлен подушевой (базовый) норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) в размере 1618,60 руб. Коэффициенты для определения штрафов установлены в тарифных соглашениях в виде перечней «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» и по кодам 4.1, 4.6.2 составляют 1,0.

Вместе с тем, вменение истцу нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказание, несвоевременном оказании или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ, неправомерно, в связи с чем оснований для взыскания штрафа не имеется.

В ходе проверки законности и обоснованности принятого по делу судебного акта апелляционной инстанции не установил каких-либо нарушений со стороны суда первой инстанции и полностью согласился с оценкой представленных в дело доказательств.

Все иные доводы и аргументы заявителя жалобы также проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными и не подлежащими удовлетворению, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта и основаны на неправильном толковании норм материального права.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 30.05.2023 по делу №А73-20531/2022 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Т.Г. Брагина

Судьи

М.О. Волкова

Ж.В. Жолондзь