Решение от 17 октября 2019 г. по делу № А35-3906/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ


г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А35-3906/2019
17 октября 2019 года
г. Курск


Резолютивная часть решения объявлена 10 октября 2019 года.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Песниной Н.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 22.09.2017, Курской области

о взыскании 402 173 руб. 77 коп.

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 25.02.2019,

от третьего лица: ФИО4 – по доверенности от 22.02.2019.


Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (ОГРН <***>, ИНН <***>) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности по договору №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016 в сумме 402 173 руб. 77 коп.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

Определением арбитражного суда от 08.05.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 17.05.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Представитель истца в судебном заседании 10.10.2019 исковые требования поддержал, представил правовое обоснование заявленных требований.

Представитель ответчика исковые требования оспорил, по основаниям, изложенным в отзывах на иск.

Представитель третьего лица возражал против удовлетворения исковых требований, по основаниям, изложенным в мнении на иск.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

01.10.2016 между страховой медицинской организацией - Открытое акционерное общество «РОСНО-МС» (далее - страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее - организация) был заключен договор №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор).

В дальнейшем страховая медицинская организация - открытое акционерное общество «РОСНО-МС» было реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу с 01.10.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Согласно пункту 4.1. договора (в редакции дополнительного соглашения от 01.01.2018) страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца, следующего за месяцем предоставления организацией счетов и реестров счетов.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 5.6. договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Как следует из искового заявления и не оспаривается ответчиком, договор действует до настоящего времени. Истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2018 год.

По факту оказания услуг истцом ежемесячно в соответствии с п. 5.6. заключенного договора составлялся акт выполненных работ, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Так в страховую компанию был направлен счет №12 от 31.12.2018 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 года на сумму 6 114 150 руб. 47 коп.

В соответствии с реестром (основной) ООО «Медассист-К» была оказана медицинская помощь:

- медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 17 случаев на сумму 1 547 671 руб. 15 коп.,

- медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 193 случаев на сумму 4 255 475 руб. 28 коп.,

- амбулаторная помощь в количестве 228 случаев на сумму 211 004 руб. 04 коп.

Указанный акт выполненных работ от 31.12.2018 был подписан ответчиком на сумму 6 058 635 руб. 27 коп. и возвращен в ООО «Медассист-К» 24.01.2019.

Также в страховую компанию был направлен счет №12 от 31.12.2018 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 года на сумму 117 513 руб. 00 коп.

В соответствии с реестром (случаи высокотехнологичной медицинской помощи) ООО «Медассист-К» была оказана медицинская помощь в количестве 1 случая на сумму 117 513 руб. 00 коп.

Акт выполненных работ на 31.12.2018 был подписан двумя сторонами без разногласий на общую сумму 117 513 руб. 00 коп. и возвращен в ООО «Медассист-К» 24.01.2019.

Кроме того, как указывает истец, в страховую компанию был направлен счет №14 от 31.12.2018 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 года на сумму 401 264 руб. 30 коп.

В соответствии с реестром (онкологические случаи) ООО «Медассист-К» была оказана медицинская помощь:

- медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 329 348 руб. 64 коп.,

- медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 4 случая на сумму 71 915 руб. 66 коп.

Акт выполненных работ на 31.12.2018 был подписан двумя сторонами без разногласий на общую сумму 401 264 руб. 30 коп. и возвращен в ООО «Медассист-К» 24.01.2019.

Таким образом, в актах сверки общая сумма, подлежащая оплате за предоставленную медицинскую помощь, уменьшена страховой компанией на 402 173 руб. 77 коп. (на 140 631 руб. 09 коп. - дневной стационар и на 261 542 руб. 68 коп. - стационарная помощь).

Как указал истец, в последующем в ООО «Медассист-К» поступил акт от 31.01.2019 медико-экономического контроля счета №13 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь по медицинской организации ООО «Медассист-К», в котором указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2. (превышение объемов) и сумма неоплаты равна 402 173 руб. 77 коп. (140 631 руб. 09 коп. - дневной стационар, 261 542 руб. 68 коп.- стационарная помощь).

Полагая отказ в оплате оказанных ООО «Медассист-К» услуг в размере 402 173 руб. 77 коп. необоснованным, истец направил в адрес страховой медицинской организации претензию №94 от 20.03.2019 с требованием оплатить оказанные услуги в полном объеме, которая осталась без удовлетворения.

Как указал истец, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, попадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Ссылаясь на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил №158н, а также на надлежащие исполнение своих обязанностей, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ответчика не выплаченной суммы в размере 402 173 руб. 77 коп.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Кодексом. Предъявление любого иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица.

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1, 2, 3 части 2 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу частей 4, 5 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем, лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и части 2 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом частью 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

Оценив представленные доказательства, суд установил, что между сторонами сложились правоотношения по возмездному оказанию услуг, регулируемые нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а при отсутствии таких требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как следует из пункта 1 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Из частей 2, 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что данный договор является двусторонним: обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Порядок контроля был установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (на момент рассмотрения настоящего спора - Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36).

Как следует из п. 3, 4 Порядка № 230, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из п. 3, 4 Порядка № 36, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, согласно части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»ии).

Аналогичное положение предусмотрено в п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (на момент рассмотрения настоящего спора - в п. 145 и 146 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н).

В то же время п. 68 Порядка №230 предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также в п. 84 Порядка №36 предусмотрено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Как указано в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.08.2011 №3055/30-2, страховые медицинские организации в целях реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования должны заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Указанные договоры должны содержать Перечень и последствия неисполнения медицинской организацией принятых обязательств.

Следовательно, Закон об обязательном медицинском страховании и Правила обязательного медицинского страхования в части предоставления страховой медицинской организации возможности неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества имеют отсылочные нормы к договору.

Таким образом, законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Условиями договора №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016, заключенного между истцом и ответчиком, предусмотрено лишь право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств. не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

Как следует из материалов дела, и не оспаривается сторонами, удержание страховой компанией оспариваемой суммы произведено в связи с превышением объемов оказанных медицинских услуг.

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. При этом лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик сослался на то, что истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии (повышение заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц), необходимость непрерывного либо экстренного лечения, а также доказательств наличия задолженности ответчика перед истцом.

При этом ответчик сослался на пункт 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, которым установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Такое же условие оплаты установлено п. 4.1 договора.

Кроме того, ответчик пояснил, что в соответствии с соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2018 год от 20.12.2017, за счет средств обязательного медицинского страхования финансируются медицинские организации любой формы собственности, имеющие полученную в установленном порядке лицензию на оказание медицинской помощи, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и заключившие договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими организациями при условии размещения в медицинских организациях заданий по обеспечению государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Курской области и в пределах объемов, утвержденных Комиссией.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения о Комиссии).

Так, приложением №1 к дополнительному соглашению от 01.01.2018 к спорному договору на основании приложения № 2 к Протоколу № 13 заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 28.12.2018 истец и ответчик согласовали на 2018 год объем медицинской помощи, подлежащий оплате в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС в количестве 1557 случаев оказания помощи по дневному стационару и 510 случаев оказания стационарной помощи.

Указанное решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования истец не оспорил.

Согласованные сторонами объемы оказания медицинской помощи (1557 случаев оказания помощи по дневному стационару и 510 случаев оказания стационарной помощи) оплачены ответчиком в полном объеме, и истцом не оспаривается.

Оплата сверх утвержденных объемов в исключительных случаях производиться только по решению Комиссии.

Вместе с тем, как пояснил ответчик, в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема, на основании актов Медико-экономического контроля от 31.12.2018 и от 31.01.2019 истцу было отказано в оплате 5 случаев оказания стационарной помощи на сумму 261 542 руб. 68 коп. и 16 случаев оказания стационарозамещающей помощи на сумму 140 631 руб. 09 коп.

Размер удержания определен ответчиком в соответствии Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Курской области на 2018 год, заключенным 20.12.2017 в соответствии с требованиями статьи 30 Закона №326-ФЗ.

Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи определенны Приложением № 6 к Тарифному соглашению, согласно которому предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставление медицинской помощи, установленного решением Комиссии относится к нарушениям, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (код 5.3.2).

Так же ответчик пояснил, что согласно п. 2.17 Договора о финансовом обеспечении обязательного страхования от 06.06.2016, заключенному между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курской области и страховой медицинской организацией - ОАО «РОСНО-МС», страховая медицинская организация обеспечивает соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемом за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Таким образом, по мнению ответчика, требования истца об оплате медицинских услуг сверх установленных объемов медицинской помощи является незаконным.

При этом ответчик в отзыве указал, что истец не представил в материалы дела первичную медицинскую документацию в подтверждение реальности оказания им медицинских услуг, без которой нельзя установить объем и качество медицинской помощи в случае ее оказания. Следовательно, размер исковых требований надлежаще не обоснован.

Кроме того, ответчик указал, что истец не имеет прикрепленного населения, согласно лицензии, он оказывает плановую доврачебную и специализированную помощь, при заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренную помощь, в связи с чем, по мнению ответчика, истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.

По мнению территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области, позиция ответчика в части уменьшения оплаты реестров за декабрь 2018 года, является законной и обоснованной, так как обусловлена превышением истцом утверждённых объемов медицинской помощи (п.5.3.2 Приложения №1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230). В соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 2 к Протоколу № 13 от 28.12.2018) на 2018 год для ООО «Медассист-К» были согласованы объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС в количестве 1557 случаев оказания помощи по дневному стационару и 510 случаев оказания стационарной помощи. Указанное решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования истцом не оспорено, из чего следует, что истец и ответчик согласовали объемы медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС на 2018 год.

Поскольку страховая компания ООО ВТБ МС (как и все участники ОМС) обязана безусловно выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, то действия страховой компании по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за декабрь 2018 года, поданных истцом с превышением количества представленных на оплату объемов медицинской помощи, следует признать правомерными.

Доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Часть 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из части 1 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе).

При этом действующее законодательство, регулирующее спорные правоотношения, не устанавливает разграничения медицинских организаций ни по организационно-правовой форме, ни по наличию прикрепленного населения.

Стороны договора №106/139 от 01.10.2016 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, суд пришел к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Аналогичные положения указаны в п.121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В части 7 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как указывалось выше, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н (на момент спорных правоотношений сторон).

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Фактически аналогичные положения указаны в п.127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Из представленных в материалы дела документов следует, что ввиду отсутствия целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных объемов, ООО ВТБ МС дважды направлялись заявки Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области на предоставление средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области. Указанные заявки оставлены без удовлетворения, в связи с чем, ответчик не располагал целевыми средствами для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом.

По результатам проверки Курского филиала ООО ВТБ МС по заявке на представление целевых средств, сверх установленных на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации, из средств нормированного страхового запаса территориального фонда составлен акт (подписан консультантом экономического отдела ТФОМС Курской области, директором Курского филиала ООО ВТБ МС и старшим бухгалтером ООО ВТБ МС), согласно которому недостаток денежных средств за декабрь 2018 года образовался вследствие увеличения заболеваемости населения, носящей сезонный характер, а также изменения коэффициентов дифференциации по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и коэффициентов уровня по стационарной медицинской помощи.

Учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения медицинским учреждением ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения иска в части взыскания задолженности по оплате оказанной в декабре 2018 году медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016 №106/139.

Доводы о том, что истцом не представлена первичная медицинская документация в подтверждение реальности оказания им медицинских услуг, без которой нельзя установить объем и качество медицинской помощи, и, соответственно размер требований, судом отклоняются.

В материалах дела имеются двухсторонние акты выполненных работ за декабрь 2018 года, акты от 31.01.2019 медико-экономического контроля счета №13 и №12 от 31.12.2018 на спорную задолженность, свидетельствующие об оказании услуг, акты сверки от 01.01.2019.

При рассмотрении настоящего спора, доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающего ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, ответчиком не предъявлено претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.

В тоже время в ходе судебного разбирательства представитель ответчика пояснил, что первичные документы по оказанию медицинской помощи не требуются, поскольку у сторон нет спора по сумме и реальности оказания медицинских услуг, так как соответствующие акты сторонами подписаны.

Между тем, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинское учреждения, ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

(Аналогичная позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 №305-ЭС16-12650).

Таким образом, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в оказании помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Также суд принимает во внимание позицию Верховного Суда РФ, изложенную в Определение от 16.11.2018 №304-ЭС18-18103, о том, что необжалование истцом в фонд актов медико-экономического контроля, проведенного ответчиком в отношении всех случаев оказания медицинской помощи, не препятствует обращению с иском в суд.

Согласно ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в дело доказательства и доводы участвующих в деле лиц, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований в полном объеме и взыскании с ответчика в пользу истца необоснованно удержанной страховой медицинской организацией суммы в размере 402 173 руб. 77 коп.

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в сумме 11 043 руб. 00 коп. (платежное поручение №1392 от 19.04.2019).

Согласно ст. 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 70, 102, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» задолженность в размере 402 173 руб. 77 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в размере 11 043 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Н.А. Песнина