Решение от 8 декабря 2023 г. по делу № А78-4245/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А78-4245/2023
г. Чита
08 декабря 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 06 декабря 2023 года Решение изготовлено в полном объёме 08 декабря 2023 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Минашкина Д.Е., при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению

Государственного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672027, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000. <...>)

о признании недействительным решения № 10/к-б/17 от 13.01.2023 и обязании осуществить проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи,

третьи лица - Министерство здравоохранения Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>), Государственное унитарное предприятие Забайкальского края Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии в судебном заседании:

от заявителя - ФИО2, представителя по доверенности от 25.01.2023;

от заинтересованного лица – ФИО3, заместителя начальника юридического отдела по доверенности № 2/2023 от 09.01.2023, ФИО4, начальника отдела защиты прав застрахованных по доверенности № 7/2023 от 09.01.2023.

Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (далее – заявитель, ГУЗ КОД) обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Забайкальского края, фонд) с заявлением о признании недействительным решения фонда № 10/к-б/17 от 13.01.2023; обязании ТФОМС Забайкальского края осуществить проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи по факту оказания в ГУЗ КОД медицинской помощи пациенту в период с 09.09.2022 по 12.09.2022; взыскании с фонда в пользу заявителя 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, в деле участвуют Министерство здравоохранения Забайкальского края, Государственное унитарное предприятие Забайкальского края Государственная страховая

медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – третьи лица, Минздрав Забайкальского края, ГК «Забайкалмедстрах»).

В судебном заседании представитель заявителя поддержал его требования. Представители заинтересованного лица их оспорили по основаниям, изложенным в возражениях.

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания по правилам статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), явку своих представителей не обеспечили. Их надлежащее уведомление подтверждается находящимися в материалах дела документами, согласно которым они о факте возбуждения производства по настоящему делу извещены. В связи с изложенным, и учитывая, что информация о времени и месте судебного заседания размещалась на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также исходя из положений части 6 статьи 121 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что неявка представителей третьих лиц в судебное разбирательство не является препятствием для рассмотрения дела по существу в силу части 5 статьи 156, части 2 статьи 200 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы сторон, суд установил следующее.

По результатам проведенных ГК «Забайкалмедстрах» контрольных мероприятий в отношении ГУЗ КОД выявлено нарушение, соответствующее коду дефекта 3.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку контроля, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, далее – Порядок № 231н), с составлением акта экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) от 16.11.2022 № 375000822194 и формированием вывода о неоплате и (или) уменьшении оплаты 1 случая на сумму 394 477,24 руб., назначением штрафа в размере 11 798,70 руб., предложенного к уплате требованием № 47500082215 от 16.11.2022 (т. 1, л.д. 25-27, 36).

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы касательно выводов о необоснованном назначении лекарственных препаратов и нерациональной лекарственной терапии, по письму заявителя № 4185 от 01.12.2022 ответом от 08.12.2022 № 01/К-Б/11862 ГК «Забайкалмедстрах» поставило в известность ГУЗ КОД об отсутствии оснований для отмены санкций (т. 1, л.д. 27, 35).

Полагая необоснованным заключение ГК «Забайкалмедстрах» заявитель на основании статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и главы Х Порядка № 231н обратился согласно письму № 4335 от 21.12.2022 (вх. № 2080-к) в ТФОМС Забайкальского края с претензией на акт ЭКМП от 16.11.2022 № 375000822194 (т. 1, л.д. 31, 32, 45-48, 63).

Приняв претензию заявителя к рассмотрению, фонд уведомлением от 22.12.2022 № 10/к-б/845 проинформировал ГУЗ КОД и ГК «Забайкалмедстрах» о проведении повторной ЭКМП с указанием перечня документов, необходимых для её проведения, и на возможность представления медицинской документации в форме электронного документа (при наличии) или заверенных в установленном порядке копий, в том числе по защищенному каналу связи VIPNET, в течение 5 рабочих дней с даты получения уведомления.

В установленный срок (не позднее 29.12.2022), с учетом получения уведомления заявителем 22.12.2022 (т. 1, л.д. 84, 85), в адрес фонда необходимая документация ГУЗ КОД не представлена.

При этом заинтересованное лицо по истечении 10 рабочих дней с даты уведомления заявителя в ответ на его письмо № 4335 от 21.12.2022 направило ГУЗ КОД своё решение о рассмотрении претензии, оформленное письмом от 13.01.2023 № 10/к-б/17 (т. 1, л.д. 14), в котором указало на невозможность проведения реэкспертизы ввиду непредставления необходимой медицинской документации, с разъяснением права обжалования заключения ГК «Забайкалмедстрах» в судебном порядке.

Позднее заявителем 17.01.2023 в адрес фонда в целях проведения повторной ЭКМП направлено письмо № 108 о передаче медицинской карты пациента с указанием на невозможность более раннего предоставления необходимой для проведения реэкспертизы медицинской документации по причине её нахождения на контрольных мероприятиях в Минздраве Забайкальского края (т. 1, л.д. 28, 29).

Ответным письмом № 10/к-б/34 от 19.01.2023 заинтересованное лицо, указав на то, что рассмотрение претензии заявителя № 4335 от 21.12.2022 завершено и по этому поводу ему уже был дан ответ от 13.01.2023 № 10к-б/17, осуществило возврат указанной медицинской документации заявителю (вх. № 140 от 23.01.2023) со ссылкой на истечение нормативно установленных сроков для ее предоставления, на несоответствие претензии форме, утвержденной приложением № 8 к приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н, на обязанность медицинской организации представлять в фонд медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные Порядком № 231н (с учетом п. 8.9. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, далее - Договор), а также на отсутствие доказательств возникновения непреодолимой силы, в соответствии с которыми медицинская организация может быть освобождена от ответственности по обязательству предоставления медицинской документации (т. 1, л.д. 19-24, 30).

Полагая решение фонда, выраженного в письме от 13.01.2023 № 10к-б/17, не соответствующим закону и нарушающим права и интересы заявителя в сфере его экономической деятельности, он обратился в суд с рассматриваемым требованием.

Рассмотрев заявленные требования, изучив представленные документы и оценив доказательства в совокупности, суд приходит к следующим выводам.

В силу пункта 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии с пунктом 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» условиями принятия арбитражным судом решения о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов является наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Статьёй 1 Закона № 326-ФЗ определена сфера регулирования отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и

ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 этой же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Исходя из части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231н.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ закреплено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38, пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 7.3 Договора, страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-

экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Отношения, связанные с порядком разрешения разногласий, возникших между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, урегулированы главой 9 Закона № 326-ФЗ и пунктами 82-85 Порядка № 231н.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ) по форме, утвержденной приложением № 8 к приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н.

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н, к претензии прилагаются: 1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Пунктом 65 Порядка № 231н также установлена возможность представления медицинской документации в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Территориальный фонд, в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 50 Порядка № 231н Территориальный фонд не позднее, чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление с перечнем документов, необходимых для проведения реэкспертизы, что и было сделано фондом путем направления вышеназанного уведомления от 22.12.2022 № 10/к-б/845 (т. 1, л.д. 15, 84).

В указанном уведомлении фонд обратил внимание его получателей, в том числе и заявителя, на срок предоставления медицинской документации для проведения реэкспертизы, который установлен как 5 рабочих дней от даты получения уведомления (пункт 51 Порядка № 231н), и на возможность представления медицинской документации в форме электронного документа или заверенных копий, в том числе по защищенному каналу связи VIPNET.

В установленный приведенным пунктом данного Порядка срок (не позднее 29.12.2022) в адрес фонда необходимая документация от заявителя не поступила, а инициирование ГУЗ КОД передачи медицинской документации (карты пациента) осуществлено только 17.01.2023 письмом № 108 (вх. № 86-к от 17.01.2023) со ссылкой на её нахождение в Минздраве Забайкальского края в целях проведения контрольных мероприятий.

В свою очередь, как отмечено ранее, фондом уже 13.01.2023 было направлено в ГУЗ КОД письмо о рассмотрении претензии с указанием на невозможность проведения реэкспертизы ввиду отсутствия необходимой документации, а также на несоблюдение заявителем пункта 82 Порядка № 231н и приказа ФФОМС № 120н в части перечня

вопросов по каждому оспариваемому случаю, приложения медицинской документации, формы претензии.

Из системного толкования вышеприведенных нормоположений следует, что обязанность фонда рассмотреть претензию, организовав при этом проведение повторной экспертизы, наступает после исполнения медицинской организацией встречной обязанности по предоставлению всех необходимых для этого документов, с указанием перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю.

Между тем, убедительных доказательств того, что в установленный уведомлением № 10/к-б/845 от 22.12.2022 срок, определенный пунктом 51 Порядка № 231н, даже при нахождении медицинской документации на контроле в Минздраве Забайкальского края ГУЗ КОД были предприняты меры по представлению необходимой документации фонду в электронном виде через соответствующие каналы связи либо путем передачи их в надлежаще заверенных копиях, заявителем вопреки части 1 статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.

Заслуживает внимание и то обстоятельство, что в рассматриваемой ситуации даже при не истечении 30-дневного срока, установленного частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, к моменту вынесения оспариваемого решения фонда (с момента подачи претензии заявителем 21.12.2022 до 13.01.2023), заинтересованным лицом в установленном порядке было организовано проведение реэкспертизы с надлежащим уведомлением медицинской организации о необходимости предоставления медицинской документации для её проведения с учетом существующих сроков.

Вместе с тем, по представленным ТФОМС Забайкальского края в судебное заседание 06.12.2023 сведениям, в его адрес от заявителя поступала информация о нахождении пациента в дневном стационаре с 09.09.2022 по 12.09.2022 с указанием номера его карты – 49604723, в то время как письмом № 108 от 17.01.2023 в целях проведения повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи по претензии ГУЗ КОД № 1335 от 21.12.2022 им заинтересованному лицу была направлена медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях - № 12929 (т. 1, л.д. 62), которая находилась на контроле в Минздраве Забайкальского края (см. письма № 20102 от 16.11.2022, № 4067 от 28.11.2022 – т. 1, л.д. 29 (оборот), л.д. 37)).

При этом следует обратить внимание на то, что протоколом заседания врачебной комиссии ГУЗ КОД от 21.12.2022 в части проведения внутриведомственной оценки качества оказания медицинской помощи по акту ЭКМП от 16.11.2022 № 375000822194, у него на рассмотрении находилась медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 49604723 (т. 1, л.д. 49-51), а в экспертном заключении ГК «Забайкалмедстрах» от 15.11.2022 оценке подвергалась медицинская документация - № 12919 (т. 1, л.д. 25).

Указанные противоречия заявителем не были никак сняты, и его представитель в ходе судебного разбирательства не смог пояснить причины таких расхождений в медицинской документации пациента, переданного на контроль заинтересованному и третьим лицам.

Тем самым, допустив соответствующее бездействие по непредставлению в установленный срок необходимой для проведения реэкспертизы медицинской документации, заявитель не вправе ссылаться на ненадлежащее исполнение фондом его обязанности по проведению повторной ЭКМП с учетом совершенных ТФОМС Забайкальского края ранее указанных необходимых мероприятий, направленных на организацию повторной ЭКМП согласно уведомлению № 10/к-б/845 от 22.12.2022 с постановкой к исполнению заявителем необходимых вопросов и принятия им надлежащих мер для её реализации в установленные сроки.

Из принципов приоритета прав и свобод человека и гражданина, недопустимости злоупотребления правами (части 1 и 3 статьи 17 и статья 18 Конституции Российской Федерации) следует, что органам публичной власти, их должностным лицам запрещается

обременять физических или юридических лиц обязанностями, отказывать в предоставлении им какого-либо права лишь с целью удовлетворения формальных требований, если соответствующее решение, действие может быть принято, совершено без их соблюдения, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом (Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21).

Суд, проверив исполнение заинтересованным лицом при принятии оспариваемого решения обязанности по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, приходит к выводу, что фондом предприняты необходимые меры для организации и проведения реэкспертизы. При этом исключено проведение объективной реэкспертизы без испрошенной документации, с учетом возможности её представления в форме электронного документа или заверенных копий, при том, что заявитель при должной осмотрительности, зная о нормативно установленных сроках для представления такой документации и самостоятельно инициируя организацию реэкспертизы, исходя из своих интересов, а также из того, что без медицинской документации пациента проведение реэкспертизы невозможно, мог предпринять зависящие от него меры для передачи фонду такой документации путем снятия копии с карты пациента, как при получении заключения ЭКМП от ГК «Забайкалмедстрах» (заключение от 16.11.2022 – т. 1, л.д. 26, а карта была направлена в Минздрав Забайкальского края 28.11.2022 – т. 1, л.д. 29), так и после получения ответа от ГК «Забайкалмедстрах» на протокол разногласий от 08.12.2022 (т. 1, л.д. 27) или при направлении претензии в фонд 21.12.2022 (т. 1, л.д. 31, 45-48, 63).

Возложение обязанности на заинтересованное лицо по самостоятельному истребованию у третьих лиц необходимой документации с целью проведения контрольных мероприятий действующим правовым регулированием не предусмотрено.

Суд обращает внимание и на то, что процедура рассмотрения претензий, регламентированная статьёй 42 Закона № 326-ФЗ и утвержденная Порядком № 231н, фактически является способом урегулирования разногласий между медицинской и страховой организациями, в связи с чем, незаконного бездействия со стороны фонда в рассматриваемом случае не допущено.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу, что оспариваемое решение соответствует нормативно закрепленным для него требованиям, прав и законных интересов заявителя не нарушает. С учетом этого не имеется оснований и для обязания фонда осуществить проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

По итогу рассмотрения дела суд приходит к выводу об отказе ГУЗ КОД в удовлетворении его заявления.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-170, 197, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Отказать ГУЗ КОД в удовлетворении заявленного требования. Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Четвёртый

арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Забайкальского края.

Судья Д.Е. Минашкин