Решение от 1 декабря 2023 г. по делу № А40-136321/2023

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Дело №А40-136321/2023-52-1114
01 декабря 2023 года
г. Москва



Резолютивная часть решения объявлена 15 ноября 2023 года.

Решение в полном объеме изготовлено 01 декабря 2023 года.


Арбитражный суд в составе председательствующего судьи Галиевой Р.Е.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании

дело по иску общества с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ» (115191, <...>, Э МАНСАРДА П I К 27, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 19.08.2013, ИНН: <***>)

к ответчику МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>)

о взыскании задолженности в размере 365 920,04 руб. за период январь, апрель 2021, сентябрь 2022 года,


при участии:

от истца – ФИО2 (паспорт, диплом, дов. от 15.06.2023),

от ответчика – ФИО3 (удост., диплом, дов. от 28.12.2022).



УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к МОСКОВСКОМУ ГОРОДСКОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее – ответчик) о взыскании задолженности в размере 365 920,04 руб. за период январь, апрель 2021, сентябрь 2022 года.

Истец заявленные требования поддержал.

Ответчик по исковым требованиям возражал.

В обоснование исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Диалог» осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № ЛО41-01137-77/00563191 от 26.03.2020 (дата окончания: бессрочно) на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

ООО «Медицинский центр Диалог» включена в единый реестр медицинских организаций по реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования за № 775310 (порядковый номер в реестре 393). В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (ОМС) Организация вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Истец непрерывно оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами субъекта РФ.

Правовые взаимоотношения Истца и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования основаны на Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) №2153 от 30.12.2022.

Как указывает истец, ответчик не оплачивает оказанную пациентам медицинскую помощь за январь, апрель 2021 года, сентябрь 2022 года по сегодняшний день. В связи с чем за Ответчиком образовалась задолженность по следующим периодам:

Январь 2021 года.

Согласно акту медико-экономического контроля №1105914INо11 за январь 2021 года Истцом выставлена к оплате сумма в размере 355 095,26 руб. Ответчиком принята и оплачена сумма в размере 233 843,22 руб.

По мнению истца, сумма в размере 121 252,04 руб. неправомерно исключена из оплаты по коду дефекта 5.2.3. - наличие у МО реестрового номера. Оказание Истцом медицинских услуг Пациентам подтверждается реестром счетов за январь 2021 года.

Апрель 2021 года.

Согласно акту медико-экономического контроля №1105914INo41 за апрель 2021 года Истцом выставлена к оплате сумма в размере 259 825,80 руб. Ответчиком принята и оплачена сумма в размере 199 199,78 руб.

По мнению истца, сумма 60 626 руб. неправомерно исключена из оплаты по коду дефекта 5.2.3. - наличие у МО реестрового номера. Оказание Истцом медицинских услуг Пациентам подтверждается реестром счетов за апрель 2021 года.

Сентябрь 2022 года.

Согласно акту медико-экономического контроля №1134914INо92 за сентябрь 2022 года Ответчиком принята к оплате сумма в размере 476 344 руб. Оплачено 292 302 руб. Окончательный расчет в размере 184 042 руб. не произведен по сегодняшний день. Оказание Истцом медицинских услуг Пациентам подтверждается реестром счетов за сентябрь 2022 года.

Таким образом, как указывает истец, общая задолженность за январь, апрель 2021, сентябрь 2022 года составляет 365 920,04 руб.

Поскольку инициированный и реализованный истцом досудебный порядок урегулирования спора не принес положительного результата, истец обратился с настоящим иском в суд.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения истца и ответчика, оценив представленные доказательства в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении требований на основании нижеследующего.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

В 2021 году между истцом и ответчиком действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 № 47 в редакции Дополнительного соглашения от 18.01.2021 № 626.

Договор не признан недействительным, истцом не оспорен, соглашение по всем существенным условиям Договора сторонами достигнуто.

Предметом исковых требований является взыскание задолженности за медицинскую помощь, оказанную по базовой программе обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.2 Договора ООО «МЦ Диалог» вправе получать от МГФОМС денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 39, ч. 10 ст. 40, ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 3.3 и п. 6.1 Договора оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (Правила ОМС).

Руководствуясь Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (Порядок), действовавшим в спорный период (январь и апрель 2021), МГФОМС был проведен медико-экономический контроль (МЭК) счетов, предъявленных к оплате.

По результатам МЭК за январь и апрель 2021 года МГФОМС применен код дефекта 5.2.3 – «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации», который является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (соответствующие заключения имеются в материалах дела).

МГФОМС обращает внимание суда на то, что в 2021 году ООО «МЦ Диалог» участвовало также в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не только города Москвы, но и Республики Саха (Якутия).

В соответствии с п. 175 Правил ОМС в случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Данное положение законодательства Российской Федерации направлено на исключение дублирования источников финансового обеспечения медицинской помощи и предотвращение неконтролируемой двойной оплаты страховых случаев, а также на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования в целом.

Кроме того, на основании пункта 8.8.1 Договора истец обязался не включать в реестр счетов и счет, предъявляемые ответчику для оплаты, объемы медицинской помощи по базовой программе, оказанной лицу, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию на территории того субъекта Российской Федерации, в котором медицинская организация осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подтвержденную включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации.

Вместе с тем в нарушение пункта 175 Правил ОМС, пункта 8.8.1 Договора ООО «МЦ Диалог» в январе и апреле 2021 года предъявило к оплате в МГФОМС случаи оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Республики Саха (Якутия), что не оспаривается медицинской организацией.

Таким образом, МГФОМС при проведении контрольных мероприятий руководствовался законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, отказ в оплате медицинской помощи, оказанной ООО «МЦ Диалог» пациентам, застрахованным на территории Республика Саха (Якутия), является правомерным, что также соответствует условиям Договора.

Как пояснил ответчик, в настоящее время в отношении медицинской помощи, оказанной истцом в сентябре 2022 года, проводятся контрольные мероприятия.

Участие ООО «МЦ Диалог» в территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) подтверждается присвоением реестрового номера и выделением объемов предоставления и финансового обеспечения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2021 году.

Согласно ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

В соответствии с реестром медицинских организаций Республики Саха (Якутия) на 2021 год ООО «МЦ Диалог» включено в данный реестр с реестровым номером «140105», что также подтверждается Перечнем медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (ООО «МЦ Диалог» под № 23), являющимся приложением № 2.3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2021 год, заключенному в г. Якутске 29.12.2020.

В соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) от 29.12.2020 № 22 истцу в 2021 году выделено 3 732 обращений по заболеванию в рамках амбулаторной помощи.

Согласно п. 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79, в спорный период территориальными фондами обязательного медицинского страхования использовалась нормативно-справочная информация Федерального фонда обязательного медицинского страхования «F003 Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования».

В едином реестре на 2021 год содержится следующая информация:

Код субъекта

РФ

по ОКАТО,

где зарег. МО в качестве

юр.лица

Код

МО

в едином

реестре

ОМС

Наименование МО





ИНН





ОГРН





КПП





Юридический адрес, заданный в строку




98000

140105

ООО «МЦ ДИАЛОГ»

<***>

<***>

772601001

Г. ЯКУТСК, УЛ. ЯКОВА ПОТАПОВА, ДОМ 21

45000

775310

ООО «МЦ ДИАЛОГ»

<***>

<***>

772601001

Г. МОСКВА, ДУХОВСКОЙ ПЕР., Д.17, Э МАНСАРДА П1, КОМН.27


Как пояснил ответчик, ИНН, ОГРН и КПП ООО «МЦ Диалог» при участии в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в г.Москве и Республике Саха (Якутия) полностью совпадают. Согласно выписке из ЕГРЮЛ созданный филиал встал на учет в налоговом органе в Республике Саха (Якутия) 25.10.2021.

МГФОМС правильно применены положения Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС и Договора.

ООО «МЦ Диалог» не оспорены заключения по результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля в спорный период в установленном законодательством порядке. Срок исковой давности по заявленным требованиям истек.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Аналогичное положение установлено пунктом 95 Порядка.

ООО «МЦ Диалог» не обжаловало заключения МГФОМС за январь и апрель 2021 года.

Учитывая изложенное, требования истца суд считает необоснованными, недоказанными и не подлежащим удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки, понесенные истцом, относятся на истца в порядке, предусмотренном статьями 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 41, 46, 51, 65, 66, 71, 75, 110, 112, 121-124, 159, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,



РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.


Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья

Р.Е. Галиева