Постановление от 28 декабря 2022 г. по делу № А32-39127/2021

ПЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А32-39127/2021
город Ростов-на-Дону
28 декабря 2022 года
15АП-21922/2022


Резолютивная часть постановления объявлена 27 декабря 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 декабря 2022 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Абраменко Р.А.,

судей Попова А.А., Яицкой С.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности от 10.12.2021 (онлайн-участие);

от ответчика: представитель ФИО3 по доверенности от 23.06.2022;

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края: представитель ФИО4 по доверенности от 28.06.2022 (онлайн-участие);

от Министерства здравоохранения Краснодарского края: представитель не явился, извещено надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «РН-Современные технологии»

на решение Арбитражного суда Краснодарского краяот 20.10.2022 по делу № А32-39127/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью «РН-Современные Технологии» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

при участии третьих лиц: территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), Министерства здравоохранения Краснодарского края (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «РН-Современные технологии» (далее - истец, общество, ООО «РН-Современные технологии») обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (далее - ответчик, организация, ООО «Альфастрахование-ОМС») о взыскании задолженности в размере 2 066 290,44 руб., пени в размере 348 451,52 руб. (с учетом уточнений исковых требований, произведенных в порядке, предусмотренном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - фонд), Министерство здравоохранения Краснодарского края (далее - министерство).

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 24.12.2021, оставленным без изменения постановлением Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2022, иск удовлетворен. Судебный акт мотивирован доказанностью факта оказания услуг и отсутствием доказательств их оплаты.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 08.06.2022 судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Краснодарского края.

Отменяя приняты по делу судебные акты, арбитражный суд кассационной инстанции указал, что при новом рассмотрении суду первой инстанции следует устранить недостатки, установить и исследовать все обстоятельства, входящие в предмет доказывания и имеющие значение для правильного разрешения спора, дать оценку доводам участвующих в деле лиц, после чего разрешить спор в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 20.10.2022 ходатайство ООО «РН-Современные технологии» об отложении судебного заседания оставлено без удовлетворения. Ходатайство фонда о приобщении документов удовлетворено. В удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обжаловал его в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В апелляционной жалобе заявитель просил решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт. В обоснование апелляционной жалобы ООО «РН-Современные технологии» указывает, что суд не применил закон, подлежащий применению к спорным периодам, в связи с чем неверно сделал вывод об изменении истцом в одностороннем порядке условий договора. Суд не установил, что пациенты находились в жизнеугрожающем состоянии и требовались экстренные меры по спасению жизни и здоровья застрахованных лиц, в связи с чем в спорный период данные пациенты не могли быть запланированы клиникой заранее, а выставленный счёт не мог быть в установленный срок принят согласно выделенных объемов медицинской помощи. Истцом своевременно были выставлены счета в адрес ответчика на оплату за оказанную медицинскую помощь, однако все спорные счета не прошли первичную проверку на этапе автоматизированной обработки, в связи с чем не прошли форматно-логический контроль при первичной регистрации в страховой медицинской организации и соответственно не прошли медико-экономический контроль. Суд не дал правовую оценку имеющимся в материалах дела доказательствам, согласно которым в отношении истца решением Комиссии по разработке территориальной программы на 2019 год первоначально выделенные объемы медицинской помощи были скорректированы. Истцу были выделены дополнительные средства в достаточном объеме для оплаты всех предъявленных счетов за спорный период.

В отзывах на апелляционную жалобу фонд и ответчик просили оставить обжалуемый судебный акт без изменения как законный и обоснованный, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме, которую просил удовлетворить, отменив решение суда первой инстанции. В свою очередь, представители ответчика и фонда против удовлетворения апелляционной жалобы возражали, просили обжалуемый судебный акт оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Министерство здравоохранения Краснодарского края не обеспечило явку своего представителя в судебное заседание.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность принятого судебного акта проверяется Пятнадцатым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы с учетом части 6 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, выслушав представителей участвующих в деле, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «РН-Современные технологии» (организация) и ООО «Альфастрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 278 от 18.05.2018, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимою медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 9 договора установлено, что договор вступает в силу с момента его подписания и действует по 31.12.2018.

Согласно пункту 10 договора, действие настоящего договора продлевается на каждый следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора ООО «РН-Современные технологии» обязалось: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках исполнения обязательств, указанных в договоре, истец в январе, феврале и сентябре 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам.

ООО «РН-Современные технологии» своевременно были выставлены счета в адрес Краснодарского филиала ООО «Альфастрахование-ОМС» на оплату за оказанные услуги в вышеуказанные периоды, а именно:

- от 28.02.2019 № 265 на оплату медицинской помощи за стационар за январь 2019 г. на сумму 31 365, 36 руб., однако согласно акту № 2 от 19.03.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период январь 2019 г. сумма за стационар по указанному счету в размере 31 365,36 руб. (по 1 пациенту) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

- от 28.02.2019 № 222 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 г. на сумму 1 604 413, 64 руб., однако согласно акту № 2 от 19.03.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период февраль 2019 г. сумма за стационар по указанному счету в размере 1 604 413, 64 руб. (по 35 пациентам) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

При повторном выставлении счетов № 245 от 28.02.2019 и № 383 от 31.03.2019 ответчик оплатил задолженность частично на сумму 489 824, 46 руб. (по 12 пациентам), сумма не принятая к оплате по первоначально выставленному счету составляет всего 1 114 589, 18 руб. (по 23 пациентам).

- от 31.10.2019 № 1007 на оплату медицинской помощи за стационар за сентябрь 2019 г. на сумму 888 970, 54 руб., однако согласно акту № 10 от 08.11.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период сентябрь 2019 г. сумма за стационар по указанному счету в размере 888 970, 54 руб. (по 15 пациентам) не принята к оплате согласно кода причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, счета за период январь, февраль и сентябрь 2019 г. по причине возврата реестра счетов по коду 195 (превышение объемов МП, установленных Комиссией по разработке ТП ОМС), не могли быть доработаны, а ошибки устранены, как в течение отчетного месяца, так и следующих, и направлены вновь истцом на оплату в соответствии со ст. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158Н, в связи с тем, что вопросы перераспределения объемов выделенных средств, их корректировка не зависят от воли истца, а находятся в компетенции комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая только с мая 2019 г. начала принимать решения о выделении дополнительных объемов в соответствии с протоколами комиссии, а именно:

- Протоколом № 5 (от мая 2019 г.) - до 61 849 668 руб.,

- Протоколом № 8 (от августа 2019 г.) - до 69 092 298 руб.,

- Протоколом № 9 (от сентября 2019 г.) - до 102 092 298 руб.,

- Протоколом № 13 (от ноября 2019 г.) - до 110 043 899 руб.

Более того, по итогам выделенных дополнительных объемов согласно вышеуказанным протоколам истец повторно направил ответчику реестры счетов на оплату, но счета к оплате приняты не были:

Так как на протяжении долгого времени вопрос об оплате положительно не разрешался и срок оплаты, установленный пунктами 4.1 договора истек, истцом 05.12.2019 в адрес ответчика было направлено письмо № 02/977 с просьбой в кратчайшие сроки погасить задолженность в сумме 2 066 290,44 руб., с приложением неоплаченных повторно выставленных реестров счетов.

Однако, согласно акту № 11 от 05.12.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период ноябрь 2019 г., включающий спорные периоды за "январь, февраль и сентябрь 2019 г.", указанные выше счета за стационар в размере 31 365, 36 руб., 1 114 589, 18 руб., 31 365, 36 руб., 888 970, 54 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Кроме того, истец, в третий раз, повторно выставил спорные периоды в адрес ответчика согласно акту № 12 от 09.01.2020 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период декабрь 2019 г., включающий спорные периоды за стационар "январь, февраль и сентябрь 2019 г.", однако счет № 1132 от 31.12.2019 размере 31 365,36 руб., счет № 1136 от 31.12.2019 на сумму 1 114 589,18 руб., счет № 1138 от 31.12.2019 на сумму 31 365, 36 руб., счет № 1140 от 31.12.2019 на сумму 888 970,54 руб. не приняты к оплате согласно кодов причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Одновременно с этим, ООО «РН-Современные технологии» в соответствии с п. 5.16.1 договора ежемесячно в уставленный срок направляло в комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи - исходящие письма о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за период январь - декабрь 2019 г., а также в соответствии с п. 5.5. договора заявки на авансирование ответчику за период январь - декабрь 2019г. Однако выделенных объемов не хватило на оплату спорных периодов.

На основании вышеизложенного, ООО «Альфастрахование-ОМС» отказало в оплате на сумму 2 066 290,44 руб., в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с отказом от оплаты оказанных медицинских услуг, истцом в адрес ответчика письмом № А754 от 13.07.2021 была направлена досудебная претензия, которая оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с иском.

Принимая решение по делу, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ, субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС № 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС № 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок №36).

В статье 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пунктов 122 и 123 Правил ОМС № 108н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку № 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Истцом самостоятельно, на добровольной основе (ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации) принято решение стать участником реализации территориальной программы ОМС в Краснодарском крае на 2019 год, подписан Договор ОМС на условиях установленных типовой формой и решениями Комиссии в части выделенных объемов. Решения Комиссии истцом не обжалованы, тем самым истец согласился с установленным плановым объемом медицинских услуг на 2019 и их финансовым обеспечением (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419 по делу № А13-15420/2020, определение Верховного Суда РФ от 03.07.2017 № 308-ЭС17-8028 и постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 06.03.2017 № Ф08-44/2017 по делу № А53-3728/2016).

Отношения в сфере ОМС между страховой медицинской организацией (СМО) и медицинской организацией (МО) строятся на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого по типовой форме (приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н).

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора и, согласно статье 425 Гражданского кодекса Российской Федерации, после заключения эти условия договора становятся обязательными для его сторон.

Применительно к рассматриваемому делу объем предоставления медицинской помощи, установленный для медицинской организации комиссией, является существенным условием договора ОМС (статья 39 Закона № 326-ФЗ) и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Аналогичная позиция изложена в апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, Определении Верховного Суда РФ от 24.02.2022 № 305-ЭС21-29578 по делу № А40-43258/2020, Определении Верховного Суда РФ от 22.10.2021 № 305-ЭС21-16376 по делу № А40-69385/2020.

Из материалов дела следует, что ООО «Альфастрахование-ОМС» отказала истцу в оплате медицинских услуг на 2 066 290,44 руб. руб. по причине оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

ООО «РН-Современные технологии» полагает, что факта оказания услуг и своевременно обращения к страховой организации достаточно для удовлетворения иска.

Между тем, из материалов дела видно, что ТФОМС не принял направленные истцом в страховую организацию счета на оплату и реестры счетов в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Истцом не исполнено решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии с протоколом № 5 от 31.05.2019, то есть именно бездействие истца объективно лишило ответчика возможности провести МЭК спорных счетов.

В соответствии с положениями Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу пункта 5 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Согласно протоколу заседания рабочей группы, при комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 31.05.2019 №5 для проведения СМО медико-экономического контроля за май 2019 года было произведено перераспределение утвержденных комиссией показателей стоимости объемов предоставления медицинской помощи истца на январь - май 2019 г. с учетом предоставленных к оплате реестров счетов в январе - апреле 2019г.

Таким образом, вместе со счетами за май 2019 г. истцу была предоставлена возможность выставить в надлежащем порядке отклоненные ранее от оплаты счета по настоящему спору за период январь-февраль 2019г. (согласно Правил ОМС и договора ОМС счет выставляется в течение 5 рабочих дней следующим за отчетным, т.е. счета за май выставляются до 07.06.2019), а страховым медицинским организациям предоставлена возможность провести медико-экономический контроль выставленных счетов.

Однако истец не воспользовался предоставленными возможностями для полной оплаты счетов за январь-февраль 2019г., счета за январь-февраль 2019 г. истец не выставил, что подтверждается представленным в материалы дела актом №5 приема-передачи файлов реестров счетов за май 2019г. Согласно указанному акту, все выставленные счета за период апрель - май 2019 г. приняты к оплате в полном объеме. Ни одного спорного счета за январь - февраль 2019 года истец не выставил повторно.

Технические и программные ошибки в рассматриваемом случае отсутствовали.

В данном случае, как верно указал суд первой инстанции, усматривается недобросовестность истца, поскольку дополнительные средства были выделены именно на оплату ранее отклоненных счетов за период январь - апрель, однако они были использованы на оплату текущего периода, который подлежал оплате в рамках утвержденного объема оказания медицинской помощи на май 2019 года.

Согласно протоколу заседания Комиссии от 10.07.2019 № 8, произведена корректировка объемов и стоимости предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи. На основании предложения Министерства здравоохранения Краснодарского края и с учетом анализа выполненных объемов, Комиссией было принято решение об увеличении объема медицинской помощи по истцу на сумму 7,2 миллиона рублей.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии от 29.07.2019 № 9 произведена корректировка утвержденных Комиссией объемов и стоимости предоставления медицинской помощи по итогам работы в первом полугодии 2019 года. Истцу дополнительно выделено 33 миллиона рублей.

Согласно протоколу заседания Комиссии от 28.11.2019 года № 13 для поддержания финансовой стабильности медицинских организаций, имеющих реестры счетов за пролеченных пациентов сверх утвержденной стоимости объемов медицинской помощи согласно сведениям медицинских организаций и подтвержденных страховыми медицинскими организациями Комиссия увеличила утвержденные ранее показатели по клинике на 8,2 миллиона рублей.

Таким образом, в 2019 год истцу на основании его обращений были произведены корректировки ранее утвержденных объемов оказания медицинской помощи путем перераспределения между различными видами медицинской помощи в пределах отчетного месяца, между страховыми медицинскими организациями в пределах отчетного месяца, приближения показателей с более поздних периодов, а так же дополнительно выделено свыше 48 млн. руб., т.е. годовой объем финансирования истца увеличен на 77% . Комиссией предприняты все имеющиеся у нее ресурсы для поддержания медицинской организации.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов, сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения финансирования для одной медицинской организации и передаче другой.

Вместе с тем, как верно указал суд первой инстанции, такое сокращение и перераспределение влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций (и их пациентов), которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС (постановление Арбитражного суда Центрального округа от 06.09.2021 № ФЮ-2691/2021 по делу № А48-3740/2020).

Вопросы выделения объемов оказания медицинской помощи медицинской организации относятся к исключительной компетенции Комиссии. Иного порядка распределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлено.

Критерии, подлежащие учету при распределении объемов предоставления медицинской помощи, приведенные в пункте 123 (139) Правил ОМС, не содержат положений, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций. Указанным нормативным актом не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения рентабельности коммерческих организаций, осуществляющих деятельность на свой страх и риск, исходя из их потребностей, производственных мощностей и имеющихся других возможностей (постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 13.01.2016 № Ф04-28783/2015 по делу № А45-19646/2014, постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 06.03.2017 № Ф08-44/2017 по делу № А53-3 728/2016).

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (постановление Арбитражного суда Центрального округа от 06.09.2021 № Ф10-2691/2021 по делу № А48-3740/2020).

В соответствии с ч. 2. ст. 81 Закона № 323-ФЗ в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке (п.3).

Согласно приложению 13 к Закону Краснодарского края от 21.12.2018 № 3929-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» сроки госпитализации составляют 30 календарных дней со дня выдачи направления лечащим врачом.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Таким образом, как обоснованно указал суд первой инстанции, истец имел реальную возможность произвести планирование госпитализации пациентов в январе, феврале и сентябре 2019 года с учетом установленных комиссией объемов оказания медицинской помощи в сфере ОМС и их дальнейшей корректировки.

Верховный Суд РФ (определение от 11.11.2021 № 305-ЭС21-20959 по делу № А40-91715/2020) согласился с судебными актами, которые пришли к выводу, что медицинские организации оказывают медицинскую помощь в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, ведут в постоянном режиме контроль за выполнением утвержденных объемов, структурной госпитализации, регулируют выполнение плановых объемов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением условий предоставления бесплатной медицинской помощи, установленных Территориальной программой, принимают все меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии на соответствующий период.

Действующее законодательство не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии (определение Верховного Суда РФ от 20.12.2021 № 305-ЭС21-23679 по делу № А40-109416/2020, определение Верховного Суда РФ от 11.11.2021 № 305-ЭС21-20959 по делу № А40-91715/2020).

Обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором ОМС, ООО «Альфастрахование-ОМС» исполнены надлежащим образом и в полном объеме, что доказано актами сверки расчетов между сторонами.

В силу требований части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами ОМС (решение Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ 19-568).

Как следует из системного толкования Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, действующего бюджетного законодательства, установленные сроки предъявления счетов и реестров счетов в сфере обязательного медицинского страхования являются пресекательными.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к верному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Доводы апеллянта о том, что оказанная медицинская помощь имела неотложный характер, не принимается апелляционным судом в связи со следующими обстоятельствами.

Согласно части 4 статьи 32 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ), медицинская помощь оказывается в следующих формах:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что вся медицинская помощь в спорные периоды оказана в экстренной и неотложной форме. При этом фондом предоставлен скриншот страниц программного комплекса единой информационной системы, из которых усматривается, что истцом при выставлении счетов по всем спорным случаям указана плановая форма оказания медицинской помощи. Данную информацию могут внести и корректировать только медицинские организации.

Суд отмечает, что в случае нехватки объемов финансирования, предусмотрен порядок его увеличения, поэтому вся помощь оплачивается при наличии соблюдения порядка увеличения этих объемов, чего истцом сделано не было.

Кроме того, помимо спорных случаев истцом была оказана и иная медицинская помощь, дающая возможность планирования очередности приема пациентов с целью исключения нарушений договорных обязательств.

Никто не вправе извлекать преимущество из своего недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В нарушение норм законодательства в сфере ОМС и условий договора ОМС истец искусственно увеличил объем медицинской помощи, не осуществлял контроль по порядку и условиям оказания медицинской помощи в пределах установленных решениями комиссии объемов с целью максимальной загрузки производственной мощности технологического оборудования, трудовых и других ресурсов, имеющихся у истца для оказания медицинской помощи, с целью извлечения дополнительной прибыли, не поступающей от коммерческой деятельности.

Возражениями заявителя, изложенными в жалобе, не опровергаются выводы суда первой инстанции. Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам дела, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции.

Учитывая, что все обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора, судом установлены и подтверждены представленными в материалы дела доказательствами, оснований для иных выводов по существу спора у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм материального и процессуального права, допущенных судом при принятии обжалуемого судебного акта, являющихся безусловным основанием для его отмены, апелляционной инстанцией не установлено.

Расходы по уплате госпошлины по апелляционной жалобе по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя апелляционной жалобы.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 20.10.2022 по делу № А32-39127/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий Р.А. Абраменко


СудьиА.А. Попов


С.И. Яицкая