Постановление от 9 июня 2022 г. по делу № А41-62958/2021

ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-9015/2022

Дело № А41-62958/21
09 июня 2022 года
г. Москва



Резолютивная часть постановления объявлена 07 июня 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2022 года


Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Погонцева М.И.,

судей Коновалова С.А., Семушкиной В.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании: согласно протокола судебного заседания,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации на решение Арбитражного суда Московской области от 25.04.2022 по делу № А41-62958/21, принятое судьей Арешкиной И.Д., по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании 323 021 руб,



УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации (далее – ФГБУ «3 ЦВКГ ИМ. А.А. Вишневского» Минобороны России, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО, ответчик) о взыскании оплаты за оказанную в марте 2021 года застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 323 021 руб.

Решением Арбитражного суда Московской области от 25.04.2022 по делу № А41-62958/21 в удовлетворении исковых требований ФГБУ «3 ЦВКГ ИМ. А.А. Вишневского» Минобороны России отказано.

Не согласившись с решением суда, ФГБУ «3 ЦВКГ ИМ. А.А. Вишневского» Минобороны России обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что обжалуемый судебный акт подлежит отмене в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильным применением норм материального права.

02.06.2022 в материалы дела от Московского городского фонд обязательного медицинского страхования поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.

31.05.2022 в материалы дела от Территориального фонду обязательного медицинского страхования Московской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции судебного акта проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Представитель Федерального государственного бюджетного учреждения «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» заявил о смене наименования истца на Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий - центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации.

Суд в порядке ст. 124 АПК РФ принял новое наименование истца - Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий - центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации.

Представитель Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий - центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации поддержал доводы своей жалобы, просил обжалуемый судебный акт отменить.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

Представитель Московского городского фонда обязательного медицинского страхования возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для изменения или отмены обжалуемого судебного акта в силу следующего.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС МО (далее - Фонд) и страховыми медицинскими организациями Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания", Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "МЕДСТРАХ", Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" и ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России (далее - Организация) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 N 509101/21 (далее - договор), согласно которому организация обязалась с даты вступления в силу настоящего договора и до 31.12.2021 (включительно):

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором;

- обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации (п. 8.2 договора).

Согласно пунктам 5.2, 6.1 договора Организация вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам, а Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

В соответствии с п. 9 договора Организация осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (групп заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.

При этом в соответствии с условиями договора Организация несет ответственность за несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по настоящему договору (п. 20 договора).

В соответствии с договором Организацией в марте 2021 года оказана медицинская помощь 835 застрахованным лицам (далее - 835 случаев) с направлением реестра счета N 910201500321, принятого Фондом 09.04.2021, в отношении которых ТФОМС МО проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК).

Согласно Акту МЭК от 12.04.2021 N 0321-910201-05 случаи оказания медицинской помощи на общую сумму 18 642 684 руб. исключены Фондом из оплаты Организации с указанием кода дефекта 5.3.3 "Включение в реестр счетов случаев, не входящих в терр. Программу ОМС" с расшифровкой кода дефекта "Федеральная МО, плановая и экстренная МП, VID_MP (31,32)", "МО реализует ТП ОМС г. Москвы, Подлежит предъявлению к оплате в СМО г. Москвы". Учитывая то, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам в Московской области по месту нахождения Организации и ее филиалов, то есть за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, Организация посчитала необоснованным исключение (снятие) ответчиком из оплаты Организации 762 случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам на общую сумму 18 642 684 руб.

В связи с тем, что исключение из оплаты, оказанной Организацией медицинской помощи по указанным выше случаям лечения не связано с качеством и безопасностью медицинской помощи, Организация направила соответствующую претензию от 26.04.2021 N 1699. В ответе на претензию от 26.05.2021 N ИСХ-5445/07-036 ответчик указал, что 2020 позиций счета на сумму 18 319 663 руб., предъявленных на оплату за оказанную специализированную медицинскую помощь в экстренной форме, ТФОМС МО была проведена проверка критериев МЭК и внесены корректировки, предложено включить отклоненные ранее от оплаты позиции в счет на оплату медицинской помощи в очередном отчетном периоде. Однако 542 позиций счета на сумму 323 021 руб., предъявленные на оплату за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории г. Москвы, подлежат оплате страховыми медицинскими организациями, работающими на территории г. Москвы (за оказанные медицинские услуги гражданам с полисом г. Москвы), правовые основания для оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования отсутствуют.

Не согласившись с отказом ответчика оплатить 542 случая оказания застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 323 021 руб., Организация направила претензию от 16.06.2021 N 2374, которая оставлена ТФОМС МО без удовлетворения.

Кроме того, истец в исковом заявлении обращает внимание суда на то обстоятельство, что Фондом указаны различные коды нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

Истец ссылается на то, что в Акте МЭК указан код нарушения 5.3.3 "Включение в реестр счетов случаев, не входящих в терр. Программу ОМС" с расшифровкой кода дефекта "Федеральная МО, плановая и экстренная МП, VID_MP (31,32)", "МО реализует ТП ОМС г. Москвы, Подлежит предъявлению к оплате в СМО г. Москвы", однако действовавший в спорный период "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (утратил силу в соответствии с приказом ФФОМС от 12.04.2021 N 38н)) содержал код нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 5.3.3 "Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)", который, по мнению истца, в данном случае не может являться основанием для неоплаты Фондом оказанной Организации медицинской помощи застрахованным лицам.

В связи с вышеизложенными обстоятельствами Федеральное государственное бюджетное учреждение "3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд Московской области с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции руководствовался следующими обстоятельствами.

Согласно статьям 11, 18, 19 и 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации.

В силу ч. 2, 3 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 указанной статьи Федерального закона N 323-ФЗ, с учетом порядков оказания медицинской помощи. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Судебная практика по данной категории споров сложилась с учетом приведенных положений Федерального закона N 323-ФЗ. Так, в постановлении Арбитражного суда Московского округа от 17.05.2021 N Ф05-3077/2021 по делу N А41-8645/2020 суд кассационной инстанции, в частности, указал следующее: "Согласно пункту 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС".

Статьями 20, 39 Федерального закона N 326-ФЗ закреплено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом N 323-ФЗ. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила), медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи

На основании п. 164 Правил территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и услов предоставления медицинской помощи, и отражает сведения реестров-счетов об оказанной застрахованному лицу с онкологическим заболеванием медицинской помощи на информационном ресурсе территориального фонда в соответствии с пунктом 251 настоящих Правил.

Совокупностью норм законодательства установлены гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанные застрахованным лицам охватываемые таким страхованием медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате Фондом за счет средств обязательного медицинского страхования. Положениями главы 39 "Возмездное оказание услуг" ГК РФ во взаимосвязи с названными выше нормативными правовыми актами и условиями Договора предусмотрена обязательность оплаты надлежащим образом оказанной медицинской помощи, застрахованным лицам.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н (далее - Договор на ООМП).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ Договор на ООМП заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Для реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, между ТФОМС МО, страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, и ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России заключен Договор на ООМП от 20.01.2021 N 509101/21.

Медицинской организацией в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, (далее - межтерриториальные расчеты) были поданы на оплату случаи оказания медицинской помощи в июне 2021 года лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Межтерриториальные расчеты регулируются пунктом 6.1 Договора на ООМП, частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ и разделом Х Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 6.1 Договора на ООМП, пункту 161 Правил ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС МО) производит оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроля).

ТФОМС МО провел контроль реестра счетов за июнь 2021 г., руководствуясь Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, действовавшим в спорный период (далее - Порядок контроля N 36).

Контроль осуществляется фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам МЭК выявлены и отклонены от оплаты, в том числе, 416 спорных по настоящему делу позиций реестра счетов на сумму 209 678,00 руб., предъявленные на оплату медицинской организацией за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории г. Москвы. В обоснование отклонения вышеуказанных случаев, ТФОМС МО указал в приложении к Акту МЭК, что данные случаи отклонены от оплаты в связи с тем, что медицинская организация реализует территориальную программу обязательного медицинского страхования г. Москвы и данные случаи оказания медицинской помощи подлежат предъявлению к оплате в страховые медицинские организации г. Москвы.

В соответствии с федеральным справочником "Реестр медицинских организаций Российской Федерации", размещенным на сайте nsi.rosminzdrav.ru, реестром медицинских организаций г. Москвы, размещенным на сайте https://www.mgfoms.ru/fond/reestri, реестром медицинских организаций Московской области, размещенным на сайте http://www.mofoms.ru/documents/reference/, ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования г. Москвы и в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области.

Согласно пункту 175 Правил ОМС в случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии.

Для реализации территориальной программы г. Москвы между ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы, заключен Договор на ООМП.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, подпункту 1.1. Договора на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

В связи с тем, что ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы и оно заключило Договор на ООМП с территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, участвующими в территориальной программе обязательного медицинского страхования г. Москвы, счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории г. Москвы, должны предъявляться медицинской организацией для оплаты и оплачиваться страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы.

Предъявление медицинской организацией, участвующей в территориальных программах обязательного медицинского страхования и г. Москвы и Московской области, счетов и реестров счетов в рамках межтерриториальных расчетов, является попыткой обойти объемы предоставления медицинской помощи, установленные для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 15, 34, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пунктом 161 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

Согласно частям 2, 4 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинская организация, включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по территориальным программам обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и не имеет права в течение года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Соответственно, включение ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы в 2021 г. (реестр медицинских организаций г. Москвы на 2021 г.), означает, что медицинская организация участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы.

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на ООМП) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для реализации территориальной программы г. Москвы между ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы, заключен Договор на ООМП от 18.01.2021 N 497.

Заключенный Договор на ООМП также подтверждает, что медицинская организация участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы.

В связи с тем, что истец реализует территориальную программу обязательного медицинского страхования г. Москвы, медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным на территории г. Москвы, должна быть предъявлена на оплату в рамках Договора на ООМП от 18.01.2021 N 497, заключенного в целях реализации территориальной программы г. Москвы, а не в рамках межтерриториальных расчетов, которые регулируются частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно реестру медицинских организаций г. Москвы на 2021 г. Истец оказывает в рамках территориальной программы г. Москвы специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинская помощь по следующим профилям: помощь акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), аллергология и иммунология, анестезиология и реаниматология, гастроэнтерология, дерматовенерология, кардиология, колопроктология, медицинская реабилитация, неврология, нейрохирургия, нефрология, онкология, оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пульмонологии, ревматологии, сердечно-сосудистой хирургии, терапии, травматологии и ортопедии, урологии, хирургии, хирургии (абдоминальной), челюстно-лицевой хирургии, эндокринологии.

Таким образом, комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы медицинской организации могли быть выделены только объемы на оказание специализированной медицинской помощи лицам, застрахованным на территории г. Москвы.

При этом, медицинской организацией были предъявлены на оплату в ТФОМС МО случаи оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи лицам, застрахованным на территории г. Москвы.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы, не выделяла для медицинской организации объемы оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в связи с отсутствием необходимости в оказании данным медицинским учреждением такого вида медицинской помощи.

На территории г. Москвы действует огромное количество медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь лицам, застрахованных на территории г. Москвы, и которым выделены на это объемы предоставления медицинской помощи.

Отсутствие выделенных объемов для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы г. Москвы, свидетельствует о том, что медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы г. Москвы, не имела права оказывать такую медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории г. Москвы, что подтверждается многочисленной судебной практикой (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947 оставлено в силе постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2020 по делу N А32-20379/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 13.05.2021 по делу N А40-120576/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 24.05.2021 по делу N А40-76387/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 25.05.2021 по делу N А40-76356/20-52-563, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 13.10.2021 по делу N А40-108764/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 05.04.2021 по делу N А40-109603/20-67-853, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 07.04.2021 по делу N А40-105888/20, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 14.04.2021 по делу N А40-94532/20-3-699, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 21.04.2021 по делу N А40-74555/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 21.04.2021 по делу N А40-44729/20, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 27.04.2021 по делу N А40-1968/20-96-15, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 28.04.2021 по делу N А40-73056/2020 Постановление Арбитражного суда Московского округа от 29.04.2021 по делу N А40-57028/20-63-419).

Суд апелляционной инстанции отмечает, что приведенная Истцом, не имеет отношение к рассматриваемому спору, т.к. в рамках приведенной практики медицинская организация участвовала в реализации одной территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Предъявление медицинской организацией, участвующей в территориальных программах обязательного медицинского страхования и г. Москвы и Московской области, счетов и реестров счетов в рамках межтерриториальных расчетов по части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, является попыткой обойти объемы предоставления медицинской помощи, установленные для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы г. Москвы.

В соответствии с ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н (далее - Договор).

Согласно ч. 1 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ Договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом N 326 порядке.

Как следует из материалов дела, для реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования между ТФОМС МО, страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, и ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи от 20.01.2021 N 509101/21.

Медицинской организацией в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, (далее - межтерриториальные расчеты) были поданы на оплату случаи оказания медицинской помощи в июне 2021 года лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Межтерриториальные расчеты регулируются пунктом 6.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи, частью 8 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ и разделом Х Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 6.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи, пункту 161 Правил ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС МО) производит оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль).

ТФОМС МО провел контроль реестра счетов за март 2021 г., руководствуясь Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Контроль осуществляется ТФОМС путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

По результатам МЭК выявлены и отклонены от оплаты, в том числе 416 спорных по настоящему делу позиций реестра счетов на сумму 209 678,00 руб., предъявленных на оплату медицинской организацией за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории г. Москвы. В обоснование отклонения вышеуказанных случаев ТФОМС МО указал в приложении к Акту МЭК, что данные случаи отклонены от оплаты в связи с тем, что медицинская организация реализует территориальную программу обязательного медицинского страхования г. Москвы и данные случаи оказания медицинской помощи подлежат предъявлению к оплате в страховые медицинские организации г. Москвы.

В соответствии с федеральным справочником "Реестр медицинских организаций Российской Федерации", размещенным на сайте nsi.rosminzdrav.ru, реестром медицинских организаций г. Москвы, размещенным на сайте https://www.mgfoms.ru/fond/reestri, реестром медицинских организаций Московской области, размещенным на сайте http://www.mofoms.ru/documents/reference/, ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования г. Москвы и в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области.

Согласно пункту 175 Правил ОМС в случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии.

Для реализации территориальной программы г. Москвы между ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы, заключен Договор на ООМП.

Согласно п. 1 ч. 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, п. п. 1.1. Договора на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

В связи с тем, что ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы и оно заключило Договор на оказание и оплату медицинской помощи с территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, участвующими в территориальной программе обязательного медицинского страхования г. Москвы, счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории г. Москвы, должны предъявляться медицинской организацией для оплаты и оплачиваться страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы.

Протоколом Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы от 27.08.2021 N 81 ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России установлены объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, то есть после спорного периода (приложение N 1).

Таким образом, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы не выделяла для медицинской организации объемы оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в связи с отсутствием необходимости в оказании данным медицинским учреждением такого вида медицинской помощи в спорный период.

Предъявление медицинской организацией, участвующей в территориальных программах обязательного медицинского страхования города Москвы и Московской области, счетов и реестров счетов в рамках межтерриториальных расчетов является попыткой обойти объемы предоставления медицинской помощи, установленные для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы.

Доводы апелляционной жалобы повторяют доводы иска, были рассмотрены и обоснованно отклонены судом первой инстанции.

При изложенных обстоятельствах апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, при правильном применении норм действующего законодательства.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, сделанных при рассмотрении настоящего спора по существу, апелляционным судом не установлено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 25.04.2022 года по делу №А41-62958/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Московского округа через арбитражный суд первой инстанции в двухмесячный срок со дня его изготовления в полном объеме.


Председательствующий cудья

М.И. Погонцев


Судьи

С.А. Коновалов


В.Н. Семушкина