Решение от 26 января 2025 г. по делу № А24-4734/2024

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А24-4734/2024
г. Петропавловск-Камчатский
27 января 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 14 января 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 27 января 2025 года.


Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Карпачева М.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Филипповой К.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по заявлению

государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительными решений от 19.06.2024 № 28/2024/69 и № 28/2024/82 в части суммы,


при участии:

от заявителя:

ФИО1 – представитель по доверенности от 09.01.2025 (сроком до 31.12.2025), ФИО2 – представитель по доверенности от 09.01.2025 (сроком до 31.12.2025), ФИО3 – представитель по доверенности от 09.01.2025 (сроком до 31.12.2025), диплом;

от заинтересованного лица:

ФИО4 – представитель по доверенности от 04.08.2023 № 7-92 (сроком до 31.12.2025), диплом, ФИО5 – представитель по доверенности от 25.12.2024 № 7-83 (сроком до 31.12.2026);

от третьего лица:

ФИО6 – представитель по доверенности 09.01.2025 № д-1/2025 (сроком до 31.12.2025), диплом врача, ФИО7 – представитель по доверенности от 01.01.2025 № Д-18/2025 (сроком до 31.12.2026), диплом,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее – заявитель, ГБУЗ Центр СПИД) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Камчатского края, Фонд) с заявлением о признании недействительным решение от 19.06.2024 № 28/2024/69 об оплате со стороны МО со стороны СМО 795 085 рублей 74 копеек, неоплате МО со стороны СМО 199 709 рублей 19 копеек, перечислении МО в доход бюджета СМО штрафа 114 575 рублей 43 копеек, уменьшении финансирования СМО в очередном месяце 145 215 рублей 82 копеек, перечислении за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовых санкций 23 714 рублей 73 копеек, возврате МО в доход бюджета ТФОМС 145 215 рублей 82 копеек, перечислении МО штрафа в доход бюджета ТФОМС 91 931 рубля 52 копеек; о признании недействительным решение от 19.06.2024 № 28/2024/82 об оплате МО со стороны СМО 1 597 527 рублей 84 копеек, неоплате МО со стороны СМО 1 853 470 рублей 68 копеек, о перечислении МО штрафа в доход бюджета ТФОМС 1 035 299 рублей 52 копеек; о взыскании в пользу ГБУЗ Центр СПИД с ТФОМС Камчатского края судебные расходы на оплату государственной пошлины в размере 100 000 рублей.

Одновременно ГБУЗ Центр СПИД заявлено ходатайство о применении обеспечительных мер по делу в виде:

– приостановления действия решения комиссии ТФОМС Камчатского края от 19.06.2024 № 28/2024/69 об оплате со стороны МО со стороны СМО 795 085 рублей 74 копеек, неоплате МО со стороны СМО 199 709 рублей 19 копеек, перечислении МО в доход бюджета СМО штрафа 114 575 рублей 43 копеек, уменьшении финансирования СМО в очередном месяце 145 215 рублей 82 копеек, перечислении за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовых санкций 23 714 рублей 73 копеек, возврате МО в доход бюджета ТФОМС 145 215 рублей 82 копеек, перечислении МО штрафа в доход бюджета ТФОМС 91 931 рубля 52 копеек;

– приостановления действия решения комиссии ТФОМС Камчатского края от 19.06.2024 № 28/2024/82 об оплате МО со стороны СМО 1 597 527 рублей 84 копеек, неоплате МО со стороны СМО 1 853 470 рублей 68 копеек, о перечислении МО штрафа в доход бюджета ТФОМС 1 035 299 рублей 52 копеек.

Определением от 30.09.2024 суд приостановил действие решений от 19.06.2024 №№ 28/2024/69, 28/2024/82 до вступления в силу судебного акта, которым оканчивается рассмотрение дела № А24-4734/2024 по существу.

Определением от 22.10.2024 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

02.12.2024 от ГБУЗ Центр СПИД  поступили уточнения, согласно которым заявитель просит:

1) признать недействительным решение комиссии ТФОМС Камчатского края от 19.06.2024 № 28/2024/69, в части случая:

– медицинская карта 945/С2023: в сумме финансовых санкций 283 640 рублей 78 копеек, которая складывается из суммы уменьшения оплаты (169 065 рублей 35 копеек)  и суммы штрафа (114 575 рублей 43 копейки);

– медицинская карта 944/С2023: в сумме финансовых санкций 237 147 рублей 34 копейки, которая складывается из суммы уменьшения оплаты (145 215 рублей 82 копейки)  и суммы штрафа (91 931 рубль 52 копейки);

2) признать недействительным решение комиссии ТФОМС Камчатского края от 19.06.2024 № 28/2024/82 в части случая (медицинская карта 982/С2023): в сумме финансовых санкций 253 448 рублей 91 копейка, которая складывается из суммы уменьшения оплаты (161 517 рублей 39 копеек) и суммы штрафа (91 931 рубль 52 копейки).

В судебном заседании от 03.12.2024 уточнение предмета заявленных требований принято судом в порядке статьи 49 АПК РФ.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении. Дала пояснения относительно своей правовой позиции.

Представители заинтересованного лица возражали относительно заявленных требований. Дали дополнительные пояснения.

Представитель третьего лица поддержала правовую позицию заинтересованного лица.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2023 между ТФОМС,  ГБУЗ Центр СПИД и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 37 (далее – Договор), по условиям которого, ГБУЗ Центр СПИД обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация  вправе получать от организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, срок, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрено, что страховая организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон № 326-ФЗ, ФЗ № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 7.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию и сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.1 Договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организацией комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Организация, в свою очередь, вправе обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3 Договора).

Постановлением Правительства Камчатского края от 26.12.2022 № 720-П утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Камчатском крае на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

В соответствии с разделами 3, 4 Территориальной программы в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых гражданам осуществляется бесплатно, в рамках территориальной программы ОМС, входят инфекционные болезни.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением, заключенным между Министерством здравоохранения Камчатского края, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, страховой медицинской организацией, НП «Камчатская медицинская ассоциация», медицинскими организациями, представители которых включены в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение системы ОМС Камчатского края на 2023 год заключено 24.01.2023 (далее – Тарифное соглашение) и устанавливает, в том числе, тарифы на оплату медицинской помощи в дневном стационаре (Приложение 4.1 к Тарифному соглашению).

В приложении 9 к Тарифному соглашению установлены санкции к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 6.1 Договора предусмотрено, что Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Фонд вправе проводить контроль объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в организацию и сроки и в порядке, предусмотренном порядком проведения контроля объемов сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 91 части 1 статьи 7 Федерального закона (пункт 6.3 Договора).

Из материалов дела следует, что 10.01.2024 экспертом качества медицинской помощи по поручению Камчатского филиала АО «СК «Согаз-Мед» была проведена внеплановая экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в ГБУЗ Центр СПИД по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях дневного стационара.

По окончании проведения внеплановых экспертиз качества медицинской помощи оформлены заключения по результатам качества медицинской помощи (далее – заключения), из которых следует, что по всем случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения:

1) заключение от 10.01.2024 № 69: код дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица технологий);

2) заключение от 10.01.2024 № 82:

– код дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица технологий);

– код дефекта 3.1.1. (установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица);

– код дефекта 2.16.3. (некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации).

Вышеуказанные заключения направлены сопроводительным письмом от 12.01.2024 № И-106/Р-41/24 в адрес заявителя.

ГБУЗ Центр СПИД, не согласившись с выводами в заключениях, направило в адрес СМО протокол разногласий от 19.02.2024 № 17.

Страховая медицинская организация в рамках рассмотрения протоколов разногласий, с учетом мнения врача-эксперта, письмом от 04.03.2024 № И-1390/Р-41/24 уведомила ГБУЗ Центр СПИД об оставлении результатов контроля без изменений.

18.03.2024 ГБУЗ Центр СПИД письмом № 21-119 в ТФОМС Камчатского края направил претензию от 18.03.2024 № 4 по заключениям страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Камчатского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» №№ 69/4, 69/5, 69/12, 75/5, 75/7, 75/8, 75/11, 75/13, 82/4, 82/7, 82/14, 82/15, 82/17, 82/18, 82/19, 82/22, 82/25, 82/31, 82/34, 82/35 от 10.01.2024, согласно которой заявитель считает необоснованной  сумму финансовых санкций в размере 3 841 178 рублей 72 копейки, начисленную СМО по результатам экспертизы качества медицинской помощи. ГБУЗ Центр СПИД в претензии выразил несогласие с применением СМО указанных кодов дефектов и просил Фонд организовать повторную экспертизу качества медицинской помощи (реэкспертизу) случаев оказания медицинской помощи согласно заключениям Страховой медицинской организации.

На основании приказа Фонда от 26.03.2024 № 28МЕД «Об осуществлении контроля за оказанием медицинской помощи путем проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи» ТФОМС Камчатского края организована повторная экспертиза качества медицинской помощи по заключениям экспертизы качества медицинской помощи от 10.01.2024 №№ 69 и 82, проведенной Камчатским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в ГБУЗ Центр СПИД.

На основании поручения Фонда от 27.03.2024 № 28/МЕД экспертом качества медицинской помощи проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) по заключениям экспертизы качества медицинской помощи от 10.01.2024 №№ 69 и 82, проведенной Страховой медицинской организацией ГБУЗ Центр СПИД.

По результатам реэкспертизы составлены заключения от 19.06.2024 №№ 28/2024/69 и 28/2024/82, подписанные экспертом качества медицинской помощи, директором Фонда, директором СМО, руководителем Медицинской организации; а также экспертные заключения (протоколы), являющиеся приложениями к заключениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи, подписанными экспертом качества медицинской помощи Фонда и руководителем Медицинской организации.

Экспертом качества медицинской помощи Фонда по результатам реэкспертизы отражены следующие выводы:

1) заключение от 19.06.2024 № 28/2024/69: в случае № 1  установлены коды дефектов 2.16.1 и 3.1.1; в случае № 2 установлен код дефекта 3.2.1; в случае № 3 установлены коды дефектов 2.16.1 и 3.2.1;

2) заключение от 19.06.2024 № 28/2024/82: в случаях № 1-4, 6, 8-11 установлен код дефекта 3.1.1; во всех случаях имеет место некорректное отражение в реестре счета сведений медицинской документации (код 2.16.1).

По результатам реэкспертизы Фондом приняты решения комиссии ТФОМС Камчатского края по осуществлению контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию от 19.06.2024 № 28/2024/69 и от 19.06.2024 № 28/2024/82.

Согласно решению от 19.06.2024  № 28/2024/69 Комиссией установлено, что:

1) в результате реэкспертизы 3 случаев заключение Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации по 3 случаям, в том числе по кодам дефектов:

– код дефекта 3.1.1: подтвержден Фондом по случаю № 1 в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее – результаты ЭКМП ТФОМС);

– код дефекта 2.16.1: подтвержден Фондом по случаю № 1 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС;

– код дефекта 3.2.1: подтвержден Фондом по случаям № 2 и № 3 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС;

2) в результате реэкспертизы 3 случаев заключение ТФОМС не совпало с заключением страховой медицинской организации по 1 случаю, в том числе по коду дефекта 2.16.1: выявлен Фондом по случаю № 3 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС.

Согласно решению от 19.06.2024 № 28/2024/82 Комиссией установлено, что:

1) в результате реэкспертизы 12 случаев заключения Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации по 9 случаям, в том числе по коду дефекта 3.1.1: подтвержден Фондом (позиции 1-4, 6, 8-11 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС);

2) в результате реэкспертизы 12 случаев заключения Фонда не совпало с заключением страховой медицинской организации по 12 случаям, в том числе по кодам дефектов:

– код дефекта 3.1.1: не подтвержден Фондом (случаи №№ 5, 7, 12 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС);

– код дефекта 3.2.1: не подтвержден Фондом (случаи №№ 1-2, 4, 6, 8-11 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС);

– код дефекта 2.16.3: не подтвержден Фондом (случаи №№ 1-12 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС);

– код дефекта 2.16.1: выявлен Фондом (случаи №№ 1-12 в заключении по результатам ЭКМП ТФОМС).

По результатам реэкспертизы Фондом в адрес медицинской организации выставлены требования:

– № 40/РЭ (исход. от 19.06.2024 № 4-954) об обязанности перечислить в бюджет Фонда сумму штрафа в размере 1 035 299 рублей 52 копейки – в соответствии с решением Комиссии от 19.06.2024 № 28/2024/82;

– № 42/РЭ (исход. от 19.06.2024 № 4-960) об обязанности вернуть в бюджет Фонда необоснованно полученную от Страховой медицинской организации сумму в размере 145215 рублей 82 копейки и перечислить в бюджет Фонда сумму штрафа в размере 91 931 рублей 52 копейки – в соответствии с решением Комиссии от 19.06.2024 № 28/2024/69.

Заявитель, полагая, что решения заинтересованного лица  являются незаконными и необоснованными, нарушающими права и законные интересы, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением с учетом уточнения требований.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в 5 судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Судом установлено, что заявителем соблюден срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом, указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 16 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме: плановой медико-экономической экспертизы, внеплановой медико-экономической экспертизы.

В подпункте 7 пункта 22 Порядка № 231н указано, что внеплановая медико-экономическая экспертиза также проводится в случае поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40) (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ,  ФЗ № 323-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ № 323-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункт 85 Порядка № 231н).

Как следует из материалов дела, по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом Фонда (заключение от 19.06.2024 № 28/2024/69), в случае №1 (медицинская карта № 945/С2023) установлены нарушения по кодам дефектов 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и 3.1.1. «Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

При экспертной оценке качества медицинской помощи экспертом ТФОМС по данным анамнеза заболевания, указанного в медицинской карте, установлено, что в период с 07.10.2023 по 27.10.2023 у пациента COVID-19 лабораторно, диагностически и эпидемиологически не подтвержден. Согласно медицинской документации пациент находился на лечении по поводу двусторонней пневмонии, в связи с чем ГБУЗ Центр СПИД при закрытии случая лечения использован неверный код основного диагноза по МКБ. Таким образом, на основании данных истории болезни следовало применить код пневмонии J15 и соответствующий тариф оплаты медицинской помощи по КСГ st23.004 в размере 236 503 рублей 07 копеек.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом Фонда (заключение от 19.06.2024 № 28/2024/69) в случае № 3 (медицинская карта № 944/С2023) установлены нарушения по кодам дефектов 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

При экспертной оценке качества медицинской помощи основании медицинской документации экспертом ТФОМС установлено, что ГБУЗ Центр СПИД использована неверная степень тяжести основного заболевания. Таким образом, на основании данных истории болезни идентифицировано заболевание легкой степени тяжести, соответственно, следовало применить тариф оплаты медицинской помощи по КСГ st12.015 в размере 179 136 рублей 21 копеек.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом Фонда (заключение от 19.06.2024 № 28/2024/82), в случае № 1 (медицинская карта № 982/С2023) установлены нарушения по кодам дефектов 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и 3.1.1. «Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

При экспертной оценке качества медицинской помощи экспертом ТФОМС по данным анамнеза заболевания, указанного в медицинской карте, сделан обоснованный вывод о том, что в период с 14.10.2023 по 25.10.2023 у указанного пациента COVID-19 не подтвержден. Согласно данным медицинской документации пациент фактически находился на лечении по поводу двусторонней пневмонии, в связи с чем ГБУЗ Центр СПИД при закрытии случая лечения использован неверный код основного диагноза по МКБ. Таким образом, на основании данных истории болезни следовало применить код МКБ J12.8 «Другая вирусная пневмония» и соответствующий тариф оплаты медицинской помощи по КСГ st23.004 в размере 161 023 рублей 36 копеек.

Результаты реэкспертизы показали, что медицинскими работниками в оспариваемых случаях производилось лечение по поводу пневмоний (коды МКБ J12.8, J12.9, J15.7, J15.8, J15.9, J18.9), а также острого бронхита неуточненного (код МКБ J20.9), в то время как согласно медицинским картам пациентов основной диагноз в соответствии с кодами МКБ установлен U07 «COVID-19». При этом сведения о лабораторном и клиническом подтверждении указанного диагноза в медицинских картах отсутствуют.

Таким образом, данные медицинской документации по обжалуемым случаям оказания медицинской помощи (с учетом представленных заявителем уточнений) свидетельствуют об установлении пациентам неверного заключительного клинического диагноза «COVID-19», к оплате выставлены реестры счетов, содержащие тарифы на оплату медицинской помощи, не соответствующие фактическим диагнозам пролеченных пациентов.

ГБУЗ Центр СПИД оказана медицинская помощь, которая в соответствии с требованиями, установленными законодательством должна быть отнесена к клинико-статистической группе (КСГ), для которой установлен более низкий тариф. Учитывая изложенное, оплата медицинской организации оказанной медицинской помощи по тарифу, установленному для более дорогостоящего КСГ, является необоснованным получением целевых денежных средств ОМС в размере разницы тарифов (примененного и подлежащего применению).

Нарушение МО своих обязательств, установленных данным договором, влечет за собой ответственность МО в виде неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также штрафа за допущенное нарушение.

Согласно пункту 15 Договора от 01.01.2023 № 37 за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по данному договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями указанного договора.

Таким образом, заключив договор от 01.01.2023 № 37, МО приняла на себя обязательства оказывать медицинскую помощь в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации, а также выразила согласие с ответственностью за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по указанному договору, в том числе с размерами неоплаты (неполной оплаты), а также штрафов, установленными соглашением на 2023 год.

Взаимные обязательства МО, страховых медицинских организаций и Федерального фонда ОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 № 326-ФЗ.

Пунктом 3.3 Договора от 01.01.2023 № 37 предусмотрено право Фонда при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных указанным договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 59 Порядка № 231н в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Таким образом, по результатам экспертиз качества медицинской помощи, оформленных заключениями и решениями от 19.06.2024 №№ 28/2024/69 и 28/2024/82, Фонд вправе требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

С учетом изложенного, учитывая, что случаи оказания ГБУЗ Центр СПИД медицинской помощи были оплачены по тарифам, не соответствующим тарифам, установленным законодательством об ОМС (части 1 и 2 стати 30 Закона об ОМС, пункту 7.1 договора от 01.01.2023 № 37, приложению 3.1 к соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском крае от 24.01.2023 № 1/2023) суд приходит к выводу, что заключение от 19.06.2024 № 28/2024/69 в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи на сумму 314 281 рубль 17 копеек (по случаю № 1 (медкарта № 945/С2023) 169 065 рублей 35 копеек и по случаю № 2 (медкарта № 944/С2023) 145 215 рублей 82 копеек) и заключение от 19.06.2024 № 28/2024/82 в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи на сумму 161 517 рублей 39 копеек по случаю № 1 (медкарта № 982/С2023) являются обоснованными и не противоречат вышеуказанным требованиям.

Заявитель в своей жалобе указывает на то, что по коду дефекта 2.16.1 Фондом не предоставлено информации о том, по какой причине, по мнению эксперта качества медицинской помощи, проводившего реэкспертизу случаев, оплаченные случаи оказания медицинской помощи не соответствуют тарифу. Учитывая, что заявитель не согласен с примененными кодами дефектов 3.1.1, и 3.2.1, беря во внимание тот факт, что при подаче реестров в СМО за выставленным диагнозом следует тариф (за неверно выставленным, по мнению эксперта качества медицинской помощи диагнозом, последовало не соответствие тарифу) заявитель не согласен и с примененным кодом дефекта 2.16.1.

Согласно частям 1 и 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 ФЗ № 323-ФЗ, включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2023 № 44н (далее – Требования № 44н).

Пункт 5.2 Требований № 44н содержит требования к структуре размера тарифов на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В том числе, должны устанавливаться: перечень клинико-статистических групп заболеваний (далее – КСГ), в соответствии с перечнем заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ, в соответствии с перечнем, приведенным в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; размер базовой ставки (размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ) в стационарных условиях не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 184 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденные Минздравом России № 31-2/И/2-1075, ФФОМС № 00-10-26-2-06/749 26.01.2023 (ред. от 11.05.2023) (далее – Рекомендации), действовавших на момент оказания медицинской помощи.

Указанные Рекомендации подготовлены в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497, в части базовой программы обязательного медицинского страхования, а также Требованиям № 44н, и разъясняют порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 приложения 9 Рекомендации установлены особенности формирования КСГ для случаев лечения пациентов с COVID-19 (st12.015- st12.019). Установлено, что формирование групп осуществляется в зависимости от основного диагноза по коду МКБ-10 (U07.1 или U07.2) в сочетании с кодами иного классификационного критерия, отражающих тяжесть течения заболевания.

Формирование групп осуществляется по коду МКБ-10 (U07.1 или U07.2) в сочетании с кодами иного классификационного критерия: «stt1» - «stt4», отражающих тяжесть течения заболевания, или «stt5», отражающим признак долечивания пациента с COVID-19.

Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с классификацией новой коронавирусной инфекции COVID-19 по степени тяжести, представленной во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (09.12.2022)», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, действовавших на момент оказания медицинской помощи. Каждому уровню тяжести состояния соответствует отдельная КСГ st12.015 - st12.018 (уровни 1 - 4).

Коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ st12.016 - st12.018 (уровни 2 - 4), соответствующим случаям среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого лечения, учитывают период долечивания пациента.

Согласно разделу 3 Временных методических рекомендаций критериями для отнесения случая к средней и тяжелой степени тяжести относятся значения температуры тела > 38 °C, частоты дыхательных движений > 22/мин (для тяжелой > 30/мин), наличие одышки при физических нагрузках, наличие изменений при компьютерной томографии (рентгенографии), типичных для вирусного поражения, уровень насыщенности крови кислородом (сатурация) < 95% (для тяжелой ? 93%), для среднетяжелой значение С-реактивного белка сыворотки крови >10 мг/л, для тяжелой - снижение уровня сознания, ажитация и т.п., – отсутствие в медицинской документации сведений, подтверждающих соответствие случаев указанным критерием является основанием для выводов о необоснованном применении тарифов по КСГ для оплаты лечения COVID-19 со средней и тяжелой степенью тяжести.

В соответствии с заключениями по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 19.06.2024 №№ 28/2024/69 и 28/2024/82 следует, что из 15 подвергшихся реэкспертизе случаев оказания медицинской помощи в отношении 14 случаев были применены финансовые санкции по коду дефекта 2.16.1:  13 случаев предъявлены МО к оплате по основному диагнозу COVID-19 при отсутствии клинического и лабораторного подтверждения указанного диагноза, в том числе 1 случай предъявлен к оплате как тяжелое течение и 12 случаев как среднетяжелое течение в соответствии с классификацией COVID19 по степени тяжести; 1 случай предъявлен к оплате МО по основному диагнозу COVID-19 со средней степенью тяжести при наличии в медицинской документации критериев для отнесения только к легкой степени тяжести заболевания.

ГБУЗ Центр СПИД оказана медицинская помощь, которая в соответствии с требованиями, установленными законодательством должна быть отнесена к клинико-статистической группе (КСГ), для которой установлен более низкий тариф.

Выявленный экспертом Фонда и отраженный в заключениях и решениях Комиссии код дефекта оказания медицинской помощи 2.16.1 свидетельствует о нарушении ГБУЗ Центр СПИД законодательства об ОМС, включая нарушение условий Договора.

Указания на то, что диагноз «коронавирусная инфекция (COVID-19)» ставился, в том числе, на основании эпидемиологической ситуации в крае не обоснованы, поскольку эпидемическая ситуация не является критерием для установления клинического диагноза.

Кроме того, согласно Временным методическим рекомендациям по лечению COVID-19, к началу мая 2023 года эпидемическая ситуация по COVID-19 была оценена ВОЗ как благоприятная, что позволило снять режим международной чрезвычайной ситуации и 5 мая 2023 г. объявить о завершении пандемии. В настоящее время COVID-19 приобретает черты сезонной инфекции.

Суд также обращает внимание на то, что согласно разделу «Стандартное определение случая заболевания COVID-19» Временных методических рекомендаций по лечению COVID-19 случай при отрицательном результате мазка считается только подозрительными на COVID-19, а не вероятными, при отсутствии в медицинской карте конкретного пациента в пункте «эпидемиологический анамнез» эпидемиологических признаков случая вероятного как COVID-19.

Необходимо отметить, что в соответствии с пунктом 79 Правил ОМС при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Оценивая доводы заявителя в части требований о неправомерности начисления штрафа по выявленным нарушениям, суд пришел к следующим выводам.

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Пунктом 4.3 договора от 01.01.2023 № 37 установлено, что Фонд вправе требовать с МО уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 8.15 Договора 01.01.2023 № 37 предусмотрено право страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по территориальной программе требовать выплаты штраф, размер которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

Пунктом 20 Договора 01.01.2023 № 37 предусмотрено право страховой медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества требовать выплаты штраф, размер которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

Таким образом, в силу прямого указания приведенных норм закона и условий заключенного сторонами Договора единственным основанием для начисления штрафов является неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В связи с выявленными нарушениями, допущенными МО, экспертом ТФОМС Камчатского края сделаны выводы о необходимости применения к ГБУЗ Центр СПИД кодов дефектов медицинской помощи 2.16.1, 3.1.1 и 3.2.1.

Согласно оспариваемому  решению Фонда от 19.06.2024 № 28/2024/69 ГБУЗ Центр СПИД начислен штраф в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в размере 206 506 рублей 95 копеек по 2 случаям (91 931 рубль 52 копейки (по медицинской карте № 944/С2023)  и 114 575 рублей 43 копейки (по медицинской карте № 945/С2023)).

Согласно оспариваемому  решению Фонда от 19.06.2024 № 28/2024/82 ГБУЗ Центр СПИД начислен штраф в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в размере 91931 рубль 52 копейки (по медицинской карте № 982/С2023).

В отзыве на заявление от 15.10.2024 Фонд пояснил, что по коду дефекта 3.1.1 финансовые санкции не применялись, так как указанный код выявлен в сочетании с кодом дефекта 2.16.1, по которому предусмотрен больший размер финансовых санкций и по которому в соответствии с заключениями применены финансовые санкции.

По коду нарушения/дефекта 3.2.1 финансовые санкции применены только в одном случае (случай № 2 в заключении от 19.06.2024 № 28/2024/69) в связи с несоблюдением установленных требований по выполнению лабораторной диагностики.

Кроме того из пояснений Фонда, данных в ходе рассмотрения дела, следует, что медицинские услуги были оказаны некачественно, в том числе были отклонения в критериях качестве оказания медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, учитывая, что материалами дела подтвержден факт допущенных ГБУЗ Центр СПИД нарушений в сфере ОМС, суд полагает правомерным применение штрафных санкций,  при этом считает возможным снизить их.

Следует отметить, что нормы Закона № 326-ФЗ не предусматривают возможность учета Фондом смягчающих ответственность обстоятельств при назначении соответствующего штрафа за нецелевое использование средств.

В то же время, штраф как мера обеспечения обязательств носит компенсационный характер, не может являться исключительно средством получения прибыли, а подлежит определению с учетом степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств с целью установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного нарушением учреждением положений части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации ответственность должна быть соразмерной характеру совершенного деяния, то есть должна быть дифференцированной и предусматривать возможность снижения санкции с учетом характера совершенного правонарушения, размера причиненного вреда, степени вины правонарушителя, его имущественного положения и иных обстоятельств. Санкции в экономических отношениях не должны носить карательный характер.

В силу Постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности. Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Аналогичная позиция изложена в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11 и Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Таким образом, руководствуясь правовой позицией высших судебных органов, арбитражный суд, установив правомерность привлечения медицинской организации к ответственности по пункту 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, вправе снизить размер штрафной санкции, так как любая мера публичной ответственности должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения, с учетом характера совершенного правонарушения.

В рассматриваемом случае судом приняты во внимание статус учреждения, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, исходя из конституционных принципов дифференцированности, справедливости и соразмерности наказания выявленному правонарушению, изложенных в Постановлениях Конституционного суда от 24.06.2009 № 11-П, от 25.02.2014 № 4-П, Определении Конституционного суда от 21.12.2000 № 263-О, принимая во внимание характер и конкретные обстоятельства совершенного правонарушения, степень вины, суд усматривает основания для снижения размера назначенного Фондом штрафа по решению 19.06.2024 № 28/2024/69 до 20 650 рублей 70 копеек и по решению 19.06.2024 №28/2024/82  до 9 193 рубля 15 копеек.

При таких обстоятельствах, судом признано недействительным решение ТФОМС Камчатского края от 19.06.2024 № 28/2024/69 в части требования об уплаты штрафа в размере, превышающем 20 650 рублей 70 копеек, также недействительным решение ТФОМС Камчатского края от 19.06.2024 № 28/2024/82 в части требования об  уплаты штрафа в размере, превышающем 9193 рубля 15 копеек.

Все иные доводы заявителя судом не принимаются, как основанные на неверном толковании действующего законодательства в разрезе обстоятельств настоящего дела.

Государственная пошлина в размере 100 000 рублей, уплаченная заявителем при обращении в суд по поручениям о перечислении на счет от 04.06.2024 № 609167, от 12.09.2024 № 33526, от 26.09.2024 № 71147, в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит взысканию с Фонда в пользу заявителя.

В силу правовой позиции, изложенной в пункте 37 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 01.06.2023 № 15 «О некоторых вопросах принятия судами мер по обеспечению иска, обеспечительных мер и мер предварительной защиты», при удовлетворении иска принятые обеспечительные меры сохраняют свое действие до фактического исполнения судебного акта, которым закончено рассмотрение дела по существу (часть 3 статьи 144 ГПК РФ, часть 4 статьи 96 АПК РФ, часть 3 статьи 89 КАС РФ).

При указанных обстоятельствах обеспечительные меры, принятые согласно определению суда от 30.09.2024, в виде приостановления действие решений от 19.06.2024 №№ 28/2024/69, 28/2024/82 до вступления в силу судебного акта, которым оканчивается рассмотрение дела № А24-4734/2024 по существу, сохраняют свое действие до фактического исполнения настоящего судебного акта.

Руководствуясь статьями 167–170, 176, 197–201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) от 19.06.2024 № 28/2024/69 в части требования об уплаты штрафа в размере, превышающем 20650 рублей 70 копеек.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) от 19.06.2024 № 28/2024/82 в части требования об  уплаты штрафа в размере, превышающем 9193 рубля 15 копеек.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 100 000 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья                                                                                                                       М.В. Карпачев