Решение от 13 октября 2017 г. по делу № А28-13498/2016

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http//.kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-13498/2016
г. Киров
13 октября 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 04 октября 2017 года

В полном объеме решение изготовлено 13 октября 2017 года


Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Двинских С.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Трефиловой Я.Н.,

рассмотрев материалы дела по заявлению

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 610000, Россия, <...>)

к открытому акционерному обществу «РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, Россия, <...>; почтовый адрес: 610000, Россия, <...>)

о взыскании 18 952 рублей 44 копеек,


при участии в судебном заседании представителей:

от истца – ФИО1, по доверенности от 19.10.2016,

от ответчика – ФИО2, по доверенности от 01.01.2017,



установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» (далее – истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с заявлением к открытому акционерному обществу страховая компания «РОСНО-МС» (далее – ответчик, страховая компания, ОАО «РОСНО-МС», СМО) о взыскании штрафа, с учетом уточнения от 13.01.2017, в сумме 13 221 рубль 29 копеек.

Истец в судебном заседании на требованиях настаивает.

Ответчик требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к отзыву, заявил о пропуске исковой давности по требованиям о взыскании штрафа в сумме 13 221 рубль 29 копеек.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Между Фондом и филиалом страховой компании «Киров-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 2/СМО-2012 (далее – договор).

Договор заключен на срок с 01.01.2012 по 31.12.2012 с возможностью продления на следующий календарный год (пункты 11, 12 договора).

В соответствии с разделом I договора Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.16 договора страховая медицинская организация обязуется заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора).

В приложении №3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 11.1 приложения № 3 к договору установлен штраф за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и применяемые финансовые санкции установлены приложением № 12 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе ОМС Кировской области на 2012 год от 27.04.2012. Согласно пункту 5.3.2 приложения № 12 за включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) предусмотрены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

В ходе проведения плановой тематической проверки страховой компании в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за медицинскую помощь по реестрам счетов, предоставленным медицинскими организациями на оплату филиалу «Киров-Росно-МС» ОАО «Росно-МС» в период с 01.02.2012 по 31.01.2013 были установлены ряд нарушений, допущенных страховой медицинской организацией.

В рамках проводимой проверки Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза по результатам проведенных СМО медико-экономических экспертиз за период 01.01.2012 по 31.12.2012 в медицинской организации КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3», в ходе которой были выявлены допущенные СМО при проведении МЭЭ нарушения по случаям оказания медицинской помощи гражданам, получившим повреждения здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, которые в соответствии с письмами ГУ Кировского регионального отделения Фонда социального страхования признаны страховыми, что повлекло необоснованную оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией Допущенные нарушения страховой организацией зафиксированы в акте реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 07.05.2013 №82-П-реМЭЭ/2013, которым страховой организации предложено перечислить за счет собственных средств финансовые санкции на основании пункта 11.1 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 №2/СМО-202.

Ответчик ознакомлен с актом, 24.07.2013 представил Фонду разногласия к акту реэкспертизы, в которых требования не признал.

По результатам повторной МЭЭ фондом вынесено решение от 09.09.2013 № 310, которым признано необоснованным заключение специалистов-экспертов СМО по 4 случаям, в которых специалистами Фонда выявлены дефекты медицинской помощи, допущенные КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3», но не выявленные СМО (включение в реестр на оплату счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

В соответствии с пунктом 4 решения № 310 Фонд решил уменьшить финансирование страховой компании на сумму 135 652 рубля 62 копейки (100% от необоснованно оплаченной суммы) и обязал СМО перечислить на счет Фонда штраф в сумме 13 565 рублей 26 копеек за счет собственных средств.

О принятом решении ответчику была направлена претензия от 25.09.2013 № 5936/06 с требованием перечислить штраф в сумме 13 565 рублей 26 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии.

Претензия направлена ответчику почтой 08.10.2013, получена 10.10.2013 (аудиопротокол судебного заседания от 19.04.2017).

В рамках проводимой проверки Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза по результатам проведенных СМО медико-экономических экспертиз за период 01.01.2012 по 31.12.2012 в медицинской организации КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», в ходе которой были выявлены допущенные СМО при проведении МЭЭ нарушения по 1 случаю оказания медицинской помощи гражданам, получившим повреждения здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, который в соответствии с письмом ГУ Кировского регионального отделения Фонда социального страхования признан страховым, что повлекло необоснованную оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией Допущенное нарушение страховой организацией зафиксировано в акте реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 07.05.2013 №83-П-реМЭЭ/2013, которым страховой организации предложено перечислить за счет собственных средств финансовые санкции на основании пункта 11.1 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 №2/СМО-202.

Ответчик ознакомлен с актом, представил Фонду разногласия к акту реэкспертизы, в которых требования не признал.

По результатам повторной МЭЭ фондом вынесено решение от 19.09.2013 № 312, которым признано необоснованным заключение специалистов-экспертов СМО по 1 случаю, в котором специалистами Фонда выявлены дефекты медицинской помощи, допущенные КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», но не выявленные СМО (включение в реестр на оплату счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

В соответствии с пунктом 3 решения № 312 Фонд решил уменьшить финансирование страховой компании на сумму 41 166 рублей 86 копеек (100% от необоснованно оплаченной суммы) и обязал СМО перечислить на счет Фонда штраф в сумме 4 116 рублей 69 копеек за счет собственных средств.

О принятом решении ответчику была направлена претензия от 25.09.2013 № 5939/06 с требованием перечислить штраф в сумме 4 116 рублей 69 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии.

Претензия направлена ответчику почтой 08.10.2013, получена 10.10.2013 (аудиопротокол судебного заседания от 19.04.2017).

В рамках проводимой проверки Фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза по результатам проведенных СМО медико-экономических экспертиз за период 01.01.2012 по 31.12.2012 в медицинской организации КОГБУЗ «Котельничская центральная городская больница», в ходе которой были выявлено допущенное СМО при проведении МЭЭ нарушение по 1 случаю оказания медицинской помощи гражданам, получившим повреждения здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, который в соответствии с письмом ГУ Кировского регионального отделения Фонда социального страхования признан страховым, что повлекло необоснованную оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией Допущенные нарушения страховой организацией зафиксированы в акте реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 07.05.2013 №85-П-реМЭЭ/2013, которым страховой организации предложено перечислить за счет собственных средств финансовые санкции на основании пункта 11.1 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 №2/СМО-202.

Ответчик ознакомлен с актом, представил Фонду разногласия к акту реэкспертизы, в которых требования не признал.

По результатам повторной МЭЭ фондом вынесено решение от 30.08.2013 № 291, которым признано необоснованным заключение специалистов-экспертов СМО по 1 случаю, в котором специалистами Фонда выявлены дефекты медицинской помощи, допущенные КОГБУЗ «Котельничская центральная городская больница», но не выявленные СМО (включение в реестр на оплату счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

В соответствии с пунктом 3 решения № 291 Фонд решил уменьшить финансирование страховой компании на сумму 12 704 рубля 87 копеек (100% от необоснованно оплаченной суммы) и обязал СМО перечислить на счет Фонда штраф в сумме 1 270 рублей 49 копеек за счет собственных средств.

О принятом решении ответчику была направлена претензия от 04.09.2013 № 5372/06 с требованием перечислить штраф в сумме 1 270 рублей 49 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии.

Претензия получена ответчиком 19.09.2013 (аудиопротокол судебного заседания от 19.04.2017).

Судом установлено, что согласно сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц 22.06.2017 открытое акционерное общество «РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, Россия, <...>) реорганизовано путем преобразования в общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1).

Неисполнение требований, изложенных в претензиях, явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Изучив материалы дела, выслушав стороны, суд при вынесении решения исходит из следующего.

В силу пункта 1 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) одной из форм реорганизации юридического лица является преобразование.

В соответствии с абзацем 1 пункта 4 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо считается реорганизованным, за исключением случаев реорганизации в форме присоединения, с момента государственной регистрации юридических лиц, создаваемых в результате реорганизации.

В силу части 5 статьи 58 ГК РФ при преобразовании юридического лица одной организационно-правовой формы в юридическое лицо другой организационно-правовой формы права и обязанности реорганизованного юридического лица в отношении других лиц не изменяются, за исключением прав и обязанностей в отношении учредителей (участников), изменение которых вызвано реорганизацией.

Правопреемство, которое имеет место при присоединении юридического лица, относится к числу универсальных (пункт 1 статьи 129 Гражданского кодекса РФ). Это означает, что к вновь созданному юридическому лицу переходят все права и обязанности реорганизуемого юридического лица, в том числе и те права и обязанности, которые не признаются или оспариваются участниками гражданско-правовых отношений, а также те, которые на момент реорганизации не были выявлены.

В соответствии с частью 1 статьи 48 АПК РФ, в случае выбытия одной из сторон в установленном решением арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга и другие случаи перемены лиц в обязательствах) суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

На основании вышеизложенного, суд производит замену ответчика - открытое акционерное общество «РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, Россия, <...>) на правопреемника – общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1).

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

При рассмотрении дела ответчик заявил о пропуске истцом срока исковой давности.

В силу статьи 195 ГК РФ определено, что исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно статье 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

В соответствии со статьей 199 ГК РФ требование о защите нарушенного права принимается к рассмотрению судом независимо от истечения срока исковой давности.

Как следует из пункта 2 указанной статьи, исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права (пункт 1 статьи 200 ГК РФ).

По обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения (пункт 2 статьи 200 ГК РФ).

Судом установлено, что обязанность ответчика по уплате штрафа возникла из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 (пункт 9 и Приложение № 3 к договору).

Пунктом 7 договора определен срок исполнения обязанности по уплате штрафа - в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Судом установлено, что претензии об уплате штрафа были направлены ответчику:

по решению от 09.09.2013 № 310 в сумме 13 565 рублей 26 копеек (КОГБУЗ «КОКБ № 3») 08.10.2013, получена 10.10.2013;

по решению от 19.09.2013 № 312 в сумме 4 116 рублей 69 копеек (КОГБУЗ «КОКБ») 08.10.2013, получена 10.10.2013;

по решению от 30.08.2013 № 291 в сумме 1 270 рублей 49 копеек (КОГБУЗ «Котельничская ЦРБ») получена 04.09.2013.

Согласно тексту претензий и в соответствии с пунктом 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией.

Таким образом, срок исполнения обязательства по уплате санкций по претензиям от 25.09.2013 № 5936/06 на сумму 13 565 рублей 26 копеек и от 25.06.2013 № 5939/06 на сумму 4 116 рублей 69 копеек наступил 25.11.2013; срок исполнения обязанности по уплате санкций по претензии от 04.09.2013 №5372/06 в сумме 1 270 рублей 49 копеек наступил 18.10.2013.

В соответствии с пунктом 2 статьи 200 ГК РФ срок исковой давности по требованию о взыскании штрафа в сумме 1 270 рублей 49 копеек начал течь с 18.10.2013 и истек 18.10.2016; по требованию о взыскании штрафа в сумме 13 565 рублей 26 копеек и 4 116 рублей 69 копеек начал течь 25.11.2013 и истек 25.11.2016.

Истец обратился с иском в суд 14.11.2016.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что срок исковой давности по требованию о взыскании 1 270 рублей 49 копеек по решению Фонда от 30.08.2013 № 291 (КОГБУЗ «Котельничская ЦРБ») истек, в удовлетворении иска в данной части следует отказать.

При этом ходатайство истца о восстановлении пропущенного срока исковой давности о взыскании 1 270 рублей 49 копеек судом отклоняется, поскольку действующее гражданское законодательство (статья 205 ГК РФ) не предусматривает возможность восстановления срока исковой давности по искам юридических лиц.

По остальным требованиям истец обратился в суд в пределах срока исковой давности, основания для отказа по мотиву истечения срока исковой давности в данной части отсутствуют, в связи с чем суд рассматривает правомерность требований в данной части по существу.


Судом установлено, что штрафные санкции ответчику начисляются в связи с не выявлением дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, а именно пункту 5.3.2 приложения № 12 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе ОМС Кировской области на 2012 год от 27.04.2012 (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

Вместе с тем, судом установлено, что по случаю оказания медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу ФИО3 в КОГБУЗ «КОКБ № 3» (№ полиса 9049690353, № медицинской карты стационарного больного5337/1) по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией 22.04.2013, оплата медицинской помощи в сумме 48 439 рублей 74 копейки была исключена из суммы, подлежащей оплате, что подтверждается актом медико-экономической экспертизы от 22.04.2013 № 332/1. Таким образом, нарушение со стороны ответчика по данному эпизоду отсутствует, оснований для привлечения к ответственности в виде взыскания штрафа в сумме 4 843 рубля 97 копеек у суда не имеется.


По случаям оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам ФИО4 (№ полиса 1013650277) в КОГБУЗ «КОКБ № 3» и ФИО5 (№ полиса 1021780959) в КОГБУЗ «КОКБ» суд приходит к следующим выводам.

В силу статьи 8 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в редакции, действовавшей в период спорных правоотношений) одним из видов обеспечения по страхованию является оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Согласно пунктам 4, 6, 11, 13, 16, 17 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица производится страховщиком (Фондом социального страхования) за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Решение об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу принимается страховщиком на основании представляемых страхователем извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту. Документы, прилагаемые к указанному акту, включают в том числе медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица врачебной комиссии медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензию на осуществление медицинской деятельности и оказывающей медицинскую помощь застрахованному лицу.

Указанное решение принимается страховщиком в течение 3 дней с даты поступления необходимых документов.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется страховщиком (Фондом социального страхования) до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями.

Страховщик оплачивает расходы на лечение застрахованного лица, одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

Согласно статье 32 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее 10 дней со дня принятия решения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации территориальным фондам ОМС в порядке, установленном Фондом социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом ОМС.

Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 08.12.2010 № 261 утвержден Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (зарегистрирован в Минюсте РФ 20.12.2010 № 19236).

Согласно пункту 2 вышеуказанного Порядка исполнительный орган Фонда социального страхования не позднее 10 дней со дня принятия решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляет территориальному ФОМС следующие сведения:

наименование исполнительного органа Фонда, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;

наименование территориального ФОМС;

фамилия, имя, отчество, дата рождения застрахованного лица, в отношении которого принято решение об оплате расходов на лечение;

наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, его серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа;

дата несчастного случая на производстве;

наименование страхователя;

диагноз, дата начала лечения;

наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет сведения, указанные в части 2 статьи 32 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, страховым медицинским организациям и (или) другим территориальным фондам в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктами 106, 107 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998) предусмотрено, что сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее десяти дней со дня принятия решения территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации территориальным фондам ОМС в порядке, установленном Фондом социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.

Территориальный фонд ОМС в течение трех рабочих дней со дня получения сведений, предусмотренных пунктом 106 настоящих Правил, от территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования идентифицирует застрахованных лиц, указанных в сведениях, и передает в течение пяти рабочих дней с даты получения сведений соответствующим страховым медицинским организациям и (или) другим территориальным фондам следующие сведения о застрахованных лицах, в отношении которых территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;

2) номер полиса;

3) дата рождения;

4) наименование документа, удостоверяющего личность;

5) серия и номер документа, удостоверяющего личность;

6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;

7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность;

8) дата несчастного случая на производстве;

9) дата начала лечения;

10) диагноз;

11) наименование медицинской организации;

12) ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

13) адрес медицинской организации;

14) номер телефона медицинской организации с кодом города.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентирован разделом VIII Правил обязательного медицинского страхования.

Пунктами 110, 111, 120, 122 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, получившая сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, от территориального фонда, информирует его о принятых мерах по исключению из оплаты за оказание медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного медицинского страхования не позднее трех рабочих дней со дня принятия соответствующих мер.

Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Согласно пункту 131 Правил обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Судом установлено, что согласно сведениям о принятом решении исполнительного органа Фонда социального страхования Российской федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, ФИО4 08.09.2012 поступил в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3» с диагнозом «травматическая ампутация левой стопы на уровне нижней трети голени, травматическая ампутация правой пяточной, таранной костей».

На основании медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве от 28.09.2012, выданного КОГБУЗ «Котельничская ЦГБ», Кировский региональный фонд социального страхования заключением от 28.09.2012 № 4274 квалифицировал данный случай как страховой несчастный случай на производстве.

Сведения о признании случая страховым направлены Фондом социального страхования РФ истцу с сопроводительным письмом от 08.10.2012 №К-2012-2641, получены истцом 08.10.2012, после чего перенаправлены истцом ответчику и получены им 08.10.2012.

Судом установлено, что в период с 08.11.2012 по 21.11.2012 ФИО4 проходил стационарное лечение в КОГБУЗ «КОКБ № 3».

В материалах дела имеется заключение врачебной комиссии КОГБУЗ «КОКБ № 3» от 28.11.2012 № 181, в котором указано, что обращение в лечебное учреждение с 08.11.2012 по 21.11.2012 является страховым случаем по производственной травме № 4274 от 28.09.2012.

На оплату оказанной медицинской помощи КОГБУЗ «КОКБ № 3» в адрес страховой медицинской организации был выставлен счет от 30.11.2012 № Б-401 (РО) об оплате стоимости лечения ФИО4 по данному случаю оказания медицинской помощи на сумму 29 901 рубль 40 копеек. В счете указан тип травмы «производственная» и диагноз по МКБ-10 «Т93.8 Последствия других уточенных травм нижних конечностей».

Ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза счета, по результатам которой счет был принят к оплате и оплачен за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, 21.12.2012 между КОГБУЗ «КОКБ № 3» и государственным учреждением – Кировским региональным отделением Фонда социального страхования РФ по данному случаю оказания медицинской помощи был заключен договор об оплате расходов на лечение застрахованного ФИО4 в период с 08.11.2012 по 21.11.2012 за счет средств Фонда социального страхования. Выставленный лечебным учреждением счет от 21.12.2012 № 481 был оплачен 25.12.2012.

Исходя из установленных обстоятельств дела, по случаю оказания медицинской помощи ФИО4 суд пришел к выводу, что в данном случае при осуществлении медико-экономического контроля счета от 30.11.2012 № Б-401, поступившего на оплату страховой медицинской организации, ответчик обладал информацией о том, что в отношении застрахованного лица принято решение исполнительного органа Фонда социального страхования Российской федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (сведения получены 08.10.2012).

На оплату оказанной медицинской помощи КОГБУЗ «КОКБ № 3» в адрес страховой медицинской организации был выставлен счет от 30.11.2012 № Б-401 (РО) об оплате стоимости лечения ФИО4 по данному случаю оказания медицинской помощи на сумму 29 901 рубль 40 копеек. В счете указан тип травмы «производственная» и диагноз по МКБ-10 «Т93.8 Последствия других уточенных травм нижних конечностей».

Таким образом, на момент принятия страховой медицинской организацией решения об оплате данного счета у нее имелась необходимая и достаточная информация для принятия решения об исключении счета из оплаты как подлежащего оплате за счет средств Фонда социального страхования. Вместе с тем, данные меры приняты не были, в данной части виновные действия со стороны страховой медицинской организации подтверждаются материалами дела; привлечение к ответственности в виде штрафных санкций за совершенное правонарушение в сумме 2 990 рублей 14 копеек признается судом правомерным.


Согласно сведениям о принятом решении исполнительного органа Фонда социального страхования Российской федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, ФИО5 16.02.2012 поступил в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3» с диагнозом «Тупая травма живота. Разрыв правой доли печени. Отрыв печеночных вен от нижней полой вены. Травматический шок 2-3 степени».

На основании медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве от 17.02.2012, выданного КОГБУЗ «КОКБ № 3», Кировский региональный фонд социального страхования заключением от 11.03.2012 № 3730 квалифицировал данный случай повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве как страховой случай.

Сведения о признании случая страховым направлены Фондом социального страхования РФ истцу с сопроводительным письмом №К-2012-304, получены истцом 13.03.2012, после чего перенаправлены истцом ответчику и получены им 15.03.2012.

Судом установлено, что в период с 22.03.2012 по 06.04.2012 ФИО5 проходил стационарное лечение в КОГБУЗ «КОКБ».

В материалах дела имеется заключение врачебной комиссии КОГБУЗ «КОКБ» от 22.06.2012 № 462, в котором указано, что обращение в лечебное учреждение с 22.03.2012 по 06.04.2012 является последствием несчастного случая от 16.02.2012 на производстве.

На оплату оказанной медицинской помощи КОГБУЗ «КОКБ» в адрес страховой медицинской организации был выставлен счет от 03.05.2012 № Б-238 (РО) об оплате стоимости лечения ФИО5 по данному случаю оказания медицинской помощи на сумму 41 166 рублей 85 копеек. В счете указан диагноз по МКБ-10 «К65.8 Другие виды перитонита».

Ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза счета, по результатам которой счет был принят к оплате и оплачен за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, 02.07.2012 между КОГБУЗ «КОКБ» и государственным учреждением – Кировским региональным отделением Фонда социального страхования РФ по данному случаю оказания медицинской помощи был заключен договор об оплате расходов на лечение застрахованного ФИО5 в период с 22.03.2012 по 06.04.2012 за счет средств Фонда социального страхования. Выставленный лечебным учреждением счет от 02.07.2012 № 112_113 был оплачен 09.07.2012.

Исходя из установленных обстоятельств дела, по случаю оказания медицинской помощи ФИО5 суд пришел к выводу, что в данном случае при осуществлении медико-экономического контроля счета от 03.05.2012 № Б-238, поступившего на оплату страховой медицинской организации, ответчик обладал информацией о том, что в отношении застрахованного лица принято решение исполнительного органа Фонда социального страхования Российской федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (сведения получены 15.03.2012).

В выставленном на оплату страховой медицинской организации счете от 03.05.2012 тип травмы «производственная» лечебным учреждением не был указан. Вместе с тем, исходя из пункта 11 Правил обязательного медицинского страхования взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Исходя из положений Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 № 1184н (действовавшем на момент проведения медико-экономического контроля СМО) страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенном настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 3.1); не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 3.2); медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов и сроков оказываемой медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи (пункт 4.4).

Исходя из предоставленных страховой медицинской организации полномочий по взаимодействию с медицинской организацией, у нее на момент принятия решения об оплате данного счета были достаточные полномочия для того, чтобы, обладая информацией о том, что в отношении данного застрахованного лица ФСС принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, запросить у медицинской организации дополнительные сведения, необходимые для проведения надлежащего медико-экономического контроля оплаты счета.

Вместе с тем, страховой медицинской организацией не были приняты необходимые и достаточные меры для принятия решения об исключении счета из оплаты как подлежащего оплате за счет средств Фонда социального страхования, предусмотренные пунктами 120 и 131 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

На основании вышеизложенного, привлечение к ответственности в виде штрафных санкций за совершенное правонарушение в сумме 4 116 рублей 69 копеек по данному случаю оказания медицинской помощи признается судом правомерным.

Кроме того, при принятии решения суд учитывает положение пункта 10 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011, согласно которому стороны освобождаются от ответственности за частичное или неполное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора. В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ ответчик таких доказательств не представил.


В силу пункта 32 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине истец освобожден от уплаты государственной пошлины на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 110 АПК РФ государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 48, 49, 110, 167 - 170, 171, 176, 180 – 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



решил:

требование удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1) в пользу областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 610000, Россия, <...>) штраф в сумме 7 106 (семь тысяч сто шесть) рублей 83 копейки.

В остальной части в иске отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2 000 (две тысячи) рублей 00 копеек.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.



Судья С.А. Двинских