Решение от 17 июня 2019 г. по делу № А15-1001/2018

Дело №А15-1001/2018
17 июня 2019 года
г. Махачкала


Резолютивная часть решения объявлена 11 июня 2019 года.


Решение в полном объеме изготовлено 17 июня 2019 года.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Цахаева С.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению Государственного бюджетного учреждения РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН <***>) с требованиями о признании недействительными:

- актов реэкспертиз ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 по экспертизам, проведенных СМО Филиал АО «МАКС-М» (акционерное общество «Медицинская акционерная страхования компания);

- решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованными санкций по коду 5.3.1., примененных экспертами СМО Филиал АО «МАКС-М» и ТФОМС РФ в отношении 34 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам,

с участием в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 22.02.2019,

от заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 05.12.2016 №144,

от третьего лица – СМО Филиал АО «МАКС-М» - ФИО4, доверенность 09.11.2019 №218 и ФИО5, доверенность от 13.05.2019,

от третьего лица – ООО ВТБ МС – не явился, извещено,

от третьего лица – Минздрав РД – не явился, извещено,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (далее - учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением к к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН <***>) с требованиями о признании недействительными:

актов реэкспертиз ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 по экспертизам, проведенных СМО Филиал АО «МАКС-М» (акционерное общество «Медицинская акционерная страхования компания);

- решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованными санкций по коду 5.3.1., примененных экспертами СМО Филиал АО «МАКС-М» и ТФОМС РФ в отношении 34 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам:

№
Номер полиса обязательного страхования

Период лечения

Диагноз или код МКБ-10

начало

окончание

1.

0571250844000083

17.11.2016

23.11.2016

120.0

2.

0554130840000090

31.10.2016

07.11.2016

120.0

3.

0558830820000194

19.01.2017

23.01.2017

120.0

4.

0558040879000281

26.01.2017

0602.2017

120.0

5.

0557240831000046

30.01.2017

03.02.2017

120.0

6.

0551040876000034

07.02.2017

13.02.2017

120.0

7.

0556030838000185

13.02.2017

20.02.2017

120.0

8.

0574940825000014

15 02.2017

21.02.2017

120.0

9.

0547440847000013

19.01.2017

25.01.2017

120.0

10.

0547740871000197

07.02.2017

15.02.2017

120.0

11.

0548730842000334

16.02.2017

21.02.2017

120.0

12.

0550530831000062

16.01.2017

19.01.2017

120.0

13.

0550630819000066

20.02.2017

27.02.2017

120.0

14.

0551540826000059

23.01.2017

31.01.2017

120.0

15.

0551540826000059

01.02.2017

06.02.2017

120.0

16.

0551730828000096

16.02.2017

20.02.2017

120.0

17.

0551730834000213

19.01.2017

25.01.2017

120.0

18.

0554340823000104

01.02.2017

06.02.2017

120.0

19.

0555630832000122

18.01.2017

23.01.2017

120.0

20.

0555630832000122

24.01.2017

30.01.2017

120.0

21.

0556240839000114

31.01.2017

04.02.2017

120.0

22.

0556320819000191

07.02.2017

13.02.2017

120.0

23.

0557030830000158

15.02.2017

20.02.2017

120.0

24.

0557230837000090

20.02.2017

23.02.2017

120.0

25.

0557240831000046

3001.2017

03.02.2017

120.0

26.

0557240837000057

15.02.2017

20.02.2017

120.0

27.

0557440822000019

07.02,2017

13.02.2017

120.0

28.

0558240823000201

23.01.2017

26.01.2017

120.0

29.

0558240847000351

08.02.2017

13.02.2017

120.0

30.

0558530829000449

20.01.2017

26.01.2017

120.0

31.

0568350879000175

20.01.2017

30.01.2017

120.0

32.

0571050874000155

24.01.2017

01.02.2017

120.0

33.

0572150848000270

13.02 2017

17.02.2017

120.0

34.

0577550848000078

01.02.2017

08.02.2017

120.0

Определением суда от 15.02.2019 производство по данному делу было приостановлено до разрешения Арбитражным судом Северо-Кавказского округа другого дела №А15-973/2018.

Производство по делу определением суда от 29.04.2019 возобновлено, судебное разбирательство по нему назначено на 17 час. 30 мин. 03.06.2019.

В судебном заседании до 12 час. 00 мин. 11.06.2019 объявлен перерыв. В указанное время судебное заседание продолжено.

Третье лицо – Минздрав РД представило отзыв на заявление, в котором заявление не признает, явку в суд своего представителя не обеспечило, в связи с чем суд определил: судебное разбирательство по делу провести в его отсутствие в соответствии со ст. 156 АПК РФ.

Представитель заявителя в судебном заседании ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы и вызове специалистов и заявленные требования поддержала, просила суд, их удовлетворить по основаниям и доводам, изложенным в заявлении.

Заинтересованное лицо представило отзыв на заявление, его представитель в судебном заседании заявленные требования не признал, просил суд в их удовлетворении отказать по основаниям и возражениям, изложенным в отзыве на заявление. Заявил ходатайство о прекращении производства по делу в части требования об оспаривании акте реэкспертизы.

Третьи лица - СМО Филиал АО «МАКС-М» и ООО ВТБ МС представили отзывы на заявление, представитель СМО Филиал АО «МАКС-М» в судебном заседании заявление не признал, просил суд в его удовлетворении отказать по основанием и доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо – Минздрав РД представило отзыв на заявление, в котором заявление не признает, явку в суд своего представителя не обеспечило, в связи с чем суд определил: судебное разбирательство по делу провести в его отсутствие в соответствии со ст. 156 АПК РФ.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, рассмотрев заявленные требования, исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ в совокупности все доказательства, арбитражный суд в части заявления о признании актов реэкспертиз от 13.12.2017, 24.10.2017 и от 15.11.2017 производство по делу прекращает, в остальной части в удовлетворении заявленных требований отказывает на основании следующего.

Как следует из материалов дела, ГБУ РД «НКО «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В рамках договора №79 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 11 января 2016 г. между Закрытым акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - страховая организация) и ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ», страховой организацией в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» в 2017 году проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, больным с диагнозом 120.0 - нестабильная стенокардия.

По результатам проведенной экспертизы страховой организацией подготовлен реестр актов от 3 ноября 2017 года, где отражены выявленные нарушения при оказании медицинской помощи в 40 случаях, из которых 33 нарушений по коду 5.3.1. Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2017 год от 26 декабря 2016 года и по семи случаям по код 3.2.1. указанного соглашения.

По результатам примененных страховой организацией санкций сделан вывод о том, что не подлежит оплате 33 случая оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» в 2017 году на общую сумму 5 654 629,86 (пять миллионов шестьсот пятьдесят четыре тысячи шестьсот двадцать девять) руб.- код дефекта 5.3.1. (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС), Кно - 1,0. (отказ в оплате) и 7 случаев на общую сумму 119 945 руб.

В отношении 30 из указанных страховых случаев специалистами ТФОМС по РД проведена реэкспертиза. Экспертное заключение специалистов ТФОМС РД совпало с экспертным заключением страховой организации. По результатам реэкспертизы составлен акт от 13 декабря 2017 года.

ТФОМС РД 24 октября 2017 года также проведена реэкспертиза в отношении 26 страховых случаев, вошедших в реестр актов медико-экономической экспертизы от 3 ноября 2017 года.

По результатам реэкспертизы ТФОМС РД от 24 октября 2017 года, сделан вывод о наличии нарушений в указанных 26 страховых случаях.

В отношении еще 3 страховых случаев, не вошедших в реестр актов медико-экономической экспертизы от 3 ноября 2017 года, специалистами ТФОМС РД проведена реэкспертиза по результатам которой составлены акты от 15 ноября 2017 года с выводами о допущенных медицинской организацией, но не выявленных страховой организацией, нарушениях по коду 5.3.1.

Претензии ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» к актам медико-экономической экспертизы страховой организации и актам реэкспертизы ТФОМС РД рассмотрены на заседании постоянно действующей Согласительной комиссии (далее - Согласительная комиссия) созданной при Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

В соответствии с Порядком работы Согласительной комиссии, утвержденным приказом ТФОМС РД № 4-о от 14 января 2015 г. на заседании Согласительной комиссии в досудебном порядке рассмотрены заключения страховой организации, а также результаты реэкспертизы ТФОМС РД, которой принято решение, в том числе, признать обоснованными санкции, по коду 5.3.1., примененные экспертами страховой организации, а также ТФОМС РД по 30 случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ».

Согласительной комиссией принято решение о том, что сумма санкций, примененных к ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ», будет удержана с последующих платежей в соответствии с графиком реструктуризации долга в течение 2018 года.

Своим решением ТФОМС РД установил, что при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), больным с ишемической болезнью сердца, модель пациентов не соответствует Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования. Все указанные 201 случай относятся ко второму разделу перечня видов ВМП, не входящие в базовую программу ОМС.

Учреждение, считая указанные акты реэкспертизы и решение оформленное протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО Филиала АО «МАКС-М», а также ТФОМС РФ в отношении 34 случая оказания высокотехнологической медицинской помощи незаконными, в порядке главы 24 АПК РФ оспорило их в арбитражном суде.

Суд прекращает производство по делу в части требования о признании недействительнымы актов реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017, проведенной по результатам проведенной СМО Филиала АО «МАКС-М» в отношении 34 случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам на основании следующего.

Под ненормативным актом государственного органа или органа местного самоуправления, который в силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий права и охраняемые законом интересы юридического лица и влекущий неблагоприятные юридические последствия.

Оспариваемые по данному делу акты реэкспертиз ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 являются промежуточным документом, носят информационный характер о результатах реэкспертиз и не отвечают перечисленным выше признакам ненормативного правового акта, а значит, не могут быть оспорен в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, что согласуется с позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.05.2018 по делу А56-1416/2017.

Таким образом, в силу статьи 27 АПК РФ требование учреждения о признании актов реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 недействительными арбитражному суду не подведомственно и в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 АПК РФ суд прекращает производство по делу в этой части.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ организация вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными действий (бездействия) органов местного самоуправления, если полагает, что оспариваемое действие (бездействие) не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает ее права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на нее какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативных правовых актов, действий (решений) государственных органов недействительными (незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: несоответствия данных актов, действий закону и нарушения ими законных прав и интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

В силу пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании ненормативного правового акта недействительным, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, является одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом, действием (бездействием) гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н также утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона N 326-ФЗ.

Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления от 19.12.2016 N 1403).

Согласно п. 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Как следует из материалов дела, в результате тематических экспертиз, проведенных в Центре, были выявлено следующее.

Заявитель просит признать недействительными акты реэкспертизы качества медицинской помощи по 34 страховым случаям оказания медицинской помощи, проведенной ТФОМС РД по экспертизе, проведенной АО «МАКС-М».

Заинтересованное лицо в отзыве на заявление указывает и материалы дела подтверждают, что один из указанных случаев относится к страховому полю ООО «ВТБ МС» (3 строка таблицы заявления, стр. 13), один случай указан дважды (строки 5 и 25 таблицы заявления, стр. 13-14), и два случая не входят в рамки проведенной проверки по срокам (ноябрь 2016 г.) оказания медицинской помощи (строки 1 и 2 таблицы заявления, стр. 13).

То есть заявителем фактически оспариваются выводы и результаты рееэкспертиз по 30 случаям оказания ВМП.

Результаты проведенной ЭКМП 30 оспариваемых случаев оказания ВМП показали, что во всех случаях, модель пациентов не соответствовала модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 (далее - базовая программа ОМС), а также территориальную программу ОМС (схема прилагается), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 № 395 (далее - Территориальная программа ОМС), и финансируемым из средств ОМС через Территориальный фонд (акты экспертизы, реэкспертизы № 5/1, 5/2, 5/3, 5/4, 5/5 от 13.12.2017 , протокол Согласительной комиссии ТФОМС РД № 5 от 15.12.2017).

В зависимости от диагноза пациентов отличаются и формы оказания ВМП - экстренная помощь, оказываемая безотлагательно, согласно статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - при остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии) - жизнеугрожающих состояниях, предусмотренных моделью пациента 1-го раздела (включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая за счет средств ОМС), и плановая помощь - при стабильном течении стенокардии, соответствующей модели пациента 2-го раздела, оказываемая в течение 30 дней согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 г. № 395 (не включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета).

Сложившийся порядок оказания ВМП в Центре, а также результаты медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи свидетельствуют о том, что госпитализации для оказания ВМП подлежали пациенты не с острым коронарным синдромом - тяжелым, жизнеугрожающим состоянием, требующим оказания экстренной медицинской помощи, а фактически пациенты со стабильной стенокардией, нуждающиеся в плановой госпитализации, прошедшие предварительный отбор. Указанная модель пациента соответствует 2 разделу перечня ВМП, не входящему в базовую и территориальную программы ОМС.

Так, согласно подвергшимся экспертизе первичным медицинским документам, жалобы больных и анамнез их заболевания не соответствовали диагнозу острого коронарного синдрома: во всех случаях болевой синдром отмечался при физической нагрузке, периодически в течение длительного времени, при этом боли проходили самостоятельно в покое или при приеме нитратов. Среди экспертных случаев не было ни одного случая острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, ни одному больному не был проведен тромболизис, ни один пациент не нуждался в обезболивании, в том числе с применением наркотических анальгетиков, ни один случай не был осложнен отеком легких, кардиогенным шоком, впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и др. Всем больным в день поступления был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии, не подтвержденный данными клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Тактика ведения пациентов соответствует диагнозу стенокардии напряжения. Нарушаются рекомендованные сроки проведения чрескожного коронарного вмешательства - 1-72 часа (рекомендации Европейского общества кардиологов. Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии и Европейской ассоциации чрескожных сердечнососудистых интервенций, 2015 г.), при этом в части случаев проведение инвазивного лечения необоснованно откладывается на срок до 6-7 суток, а в отдельных случаях - до 11 суток после госпитализации.

Так, пациентке Г.К. (медицинская карта стационарного больного №02/0037) с основным диагнозом, установленным Заявителем: «ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия» операция выполнена на 7 день госпитализации, при этом в истории болезни отсутствует какое-либо обоснование отсроченной операции. В то же время клинические данные, а также анамнез заболевания (записи в анамнезе при поступлении в стационар: «... получил полный объем ...подготовки к оказанию ВМП. Больной поступил на хирургическое лечение (стентирование коронарных артерий) по ВМП».), жалобы больной, плановая амбулаторная подготовка к проведению 4KB, отсутствие выполненной при данной госпитализации КАГ, несвоевременное проведение ЭКГ, ЭхоКГ,) свидетельствуют об отсутствии у пациентки острого коронарного синдрома и ее несоответствии модели пациента, утвержденного перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год.

Пациентке К.Х. (медицинская карта стационарного больного №04/0052) с тем же диагнозом операция выполнена на 6 день госпитализации, также в истории болезни отсутствует какое-либо обоснование отсроченной операции, при этом в целом клинические данные, а также анамнез заболевания, жалобы, данные ЭКГ, ЭхоКГ свидетельствуют об отсутствии у пациентки острого коронарного синдрома и ее несоответствии модели пациента, утвержденного перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год.

В то же время имеются случаи сокращения длительности лечения до 3-4 дней, что также подтверждает несоответствие пациентов модели 1 раздела перечня ВМП, при которой рекомендуемая длительность лечения соответственно стандарту медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», составляет 9 дней.

Так, длительность лечения пациентов Д.С. (медицинская карта №04/0023), А.У. (медицинская карта №03/0148) составила 3 койко-дня, при этом жалобы, анамнез, клиническая оценка состояния больных свидетельствуют об отсутствии острого коронарного синдрома на момент поступления в стационар, больные были выписаны через день после проведенной операции, в то время, как в соответствии с указанным выше стандартом медицинской помощи, пребывание только в отделении реанимации этих больных составляет минимум 2 суток, что свидетельствует об их несоответствии модели пациента, утвержденной перечнем видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Результаты экспертизы показали, что во всех 100% случаев госпитализация больных осуществлялись в плановом порядке, после предварительной коронарогафии, выполненной при предыдущей госпитализации и оплаченной по соответствующей КСГ.

Во всех историях болезни имеются выписные эпикризы от предыдущих госпитализаций с рекомендациями повторной плановой госпитализации для проведения планового стентирования.

Минздравом Республики Дагестан был издан приказ от 5.05.2017 №375-л «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Республики Дагестан», которым утверждена маршрутизация больных с острым коронарным синдромом на территории Республики Дагестан. Центр в указанную схему маршрутизации больных не включен.

Кроме того, уставом Центра, утвержденным Министром здравоохранения Республики Дагестан 26.12.2011 № 724-КРО, не предусматривается оказание экстренной медицинской помощи, которой подлежат пациенты, относящиеся к 1 разделу Перечня видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС и финансируемых через Территориальный фонд.

В нарушение порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н, во всех случаях направления на госпитализацию с целью выполнения ВМП больным выдаются директором Центра, минуя организации, оказывающие первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь.

Ни в одном случае не выполнены стандарты специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом - инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией (приказы МЗ РФ от 1.07.2015 г. №404ан и 405ан).

По итогам проведенной проверки также установлено, что не полностью выполнялся стандарт медицинской помощи в части ряда диагностических и лечебных услуг, имеющих принципиальное значение для установления диагноза, выбора лечебной тактики и частоты развития неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде: в 100% случаев не проводится определение уровня тропонина, не соблюдаются регламентированные сроки наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Коронароангиография, выполняемая пациентам при предварительной госпитализации, оплачивается по соответствующему тарифу из средств ОМС. В то же время данное исследование входит в стандарт оказания ВМП, и его стоимость включена в тариф ВМП, однако при повторной госпитализации оно не проводится.

Согласно п. 38 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЭ осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона Э26-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

По поручению АО «МАКС-М», согласно п. 22 Порядка № 230, первая экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертами территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

Результаты экспертизы были обжалованы Центром в Согласительную комиссию ТФОМС РД.

В связи с несогласием Центра с выводами экспертов, по поручению Территориального фонда была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи экспертами федерального реестра экспертов качества медицинской помощи, согласно п. 22 Порядка № 230.

Территориальным фондом были привлечены эксперты федерального реестра экспертов качества медицинской помощи: главный врач ФГБУ ВЦЭ и РМ им. A.M. Никифорова МЧС России г. Санкт-Петербург, доктор медицинских наук ФИО6 и главный рентген- эндоваскулярный хирург Минздрава Тульской области, заведующий отделением ГУЗ Тульской области «Новомосковская ГКБ», доктор медицинских наук ФИО7 Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи подтвердили выводы экспертов территориального реестра ЭКМП о несоответствии модели пациентов, получивших ВМП в Центре за счет средств ОМС, первому разделу перечня ВМП базовой программы ОМС на 2017 год (соответственно и Территориальной программе ОМС на 2017 год) и системности выявленных нарушений.

Согласительной комиссией, с участием приглашенных Председателя комитета Народного Собрания РД по здравоохранению и социальной политике ФИО8, главного внештатного кардиолога Минздрава РД ФИО9, специалистов - экспертов по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и др., были рассмотрены акты экспертизы и реэкспертизы, претензии Центра, мнения экспертов и т.д. Решением Согласительной комиссии ТФОМС РД (протокол № 5 от 15.12.2017 г.), санкции, примененные СМО АО «МАКС-М» и ООО ВТБ МС, а также ТФОМС РД по результатам экспертиз 352 случаев, в том числе и в отношении спорных случаев оказания ВМП в Центре, признаны обоснованными.

Не согласившись с результатами экспертиз и с решением Согласительной комиссии ТФОМС РД в отношении спорных 30 случаев оказания ВМП, заявитель обратился в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования признал действия должностных лиц Территориального фонда правомерными.

Учреждение в обоснование своего довода в заявлении также ссылается на заключение врачей ФИО9 и ФИО10

В соответствии с ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 78 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи заявителем, в том числе повторная, проводилась специалистами - экспертами АО «МАКС-М» и Территориального фонда, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности, т.е. соответствующие вышеуказанным требованиям.

Так, специалисты проводившие вышеуказанную медико-экономическую экспертизу, и проводившие согласно ч. 11 ст. 40 Федерального закона 326-ФЗ повторную медико-экономическую экспертизу, являются специалистами - экспертами, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и удостоверения о подготовке по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС в количестве 144 часов, а также сертификаты специалистов и соответствующий врачебный стаж.

ФИО9 и ФИО10, чьи «экспертные оценки» имеются в материалах делах, согласно ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ не являются специалистами-экспертами, имеющими право проводить медико-экономическую экспертизу, в связи с чем их «экспертные оценки» являются недопустимыми доказательствами.

Кроме того, ФИО9, принимая участие в заседании Согласительной комиссии ТФОМС РД 15.12.2017 высказал мнение о правомерности позиции Территориального фонда (абз. 1 стр. 6 Протокола Согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017 № 5).

Как следует из материалов дела основанием для проведения спорной проверки послужило поступление в адрес Территориального фонда обращения от Центра о выделении дополнительных объемов медицинской помощи (письма от 09.10.2017 № 412 и от 10.10.2017 № 423), в связи с чем и была проведена спорная проверка на основании приказа ТФОМС РД от 17.10.2017. в связи с чем доводы заявителя о безосновательности проведения спорной проверки являются необоснованными.

С учетом установленных обстоятельств суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

В связи с прекращением производства по делу в части оспаривания акта реэкспертизы, уплаченная заявителем государственная пошлина по заявлению в размере 3000 руб. подлежит возврату ему из федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 104, 150, 156, 167-170, 176, 197, 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

производство по делу в части требований о признании недействительными актов реэкспертиз ТФОМС РД от 13.12.2017, 24.10.2017 и 15.11.2017 прекратить.

В остальной части в удовлетворении требований о признании недействительным решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованными санкций по коду 5.3.1., примененных экспертами СМО Филиал АО «МАКС-М» и ТФОМС РФ в отношении 34 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам, отказать.

Возвратить государственному бюджетному учреждению РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (ОГРН <***>) из федерального бюджета уплаченную по платежному поручению № 854667 от 06.03.2018 госпошлину в сумме 3000 руб.

Выдать справку на возврат.

Возвратить государственному бюджетному учреждению РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (ОГРН <***>) с депозитного счета Арбитражного суда Республики Дагестан 20 000 руб.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течении месяца после принятия через Арбитражный суд Республики Дагестан.

Судья С.А. Цахаев