Постановление от 2 марта 2021 г. по делу № А05-5181/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ


02 марта 2021 года

Дело №

А05-5181/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Родина Ю.А., Соколовой С.В.,

рассмотрев 01.03.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 18.08.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 по делу № А05-5181/2020,



у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», адрес: 163045, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1, ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584 (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), о признании недействительным решения от 11.09.2019 № 129 в части признания обоснованным уменьшения оплаты в размере 329 387 руб. 60 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», адрес: 115184, г. Москва, ул. Б.Татарская, дом 13, стр. 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100 (далее - ООО «КМС»).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 18.08.2020, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Фонд, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт - об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Податель кассационной жалобы считает необоснованным восстановление судом по ходатайству Учреждения срока, предусмотренного частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Фонд также указывает, что протокол консилиума врачей необходимо вносить в карту стационарного больного. Отсутствие в первичной медицинской документации протокола консилиума, как и отсутствие полных протоколов соответствующих исследований, является дефектом качества оказания медицинской помощи по коду 4.2.

Лица, участвующие в деле, своих представителей в судебное заседание не направили, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между ООО «КМС» (страховая медицинская организация) и Учреждением заключен договор от 29.12.2018 № 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой медицинской организации предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Срок действия договора установлен с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018 (далее - Тарифное соглашение).

В приложении 11 к Тарифному соглашению утверждены размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - Перечень санкций).

Пунктом 4.2 Перечня санкций к числу дефектов оформления первичной документации в медицинской организации отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза (объект проверки - стационар, за период с февраля по март 2019 года), в результате которой выявлено 46 случаев нарушений.

По результатам экспертизы составлен акт от 28.06.2019 № 127, согласно которому размер оплаты медицинской помощи уменьшен на 333 142 руб. 59 коп.

Не согласившись с выводами акта от 28.06.2019 № 127, Учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) направило в Фонд претензию.

Актом повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи от 11.09.2019 № 130 подтверждены выводы страховой медицинской организации о наличии нарушений в 45 случаях: в медицинских картах стационарного больного отсутствуют копии гистологических ответов и протоколов консилиума, имеются даты проведения и содержания данных документов в тексте первичного осмотра. Выявленным нарушениям присвоен код дефекта 4.2, предусматривающий уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 10 процентов тарифа.

Решением Фонда от 11.09.2019 № 129 признано обоснованным уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи на 329 387 руб. 60 коп. (пункт 1).

Не согласившись с пунктом 1 решения Фонда от 11.09.2019 № 129, Учреждение обратилось в арбитражный суд.

Суд первой инстанции по ходатайству Учреждения восстановил срок на обращение в суд, предусмотренный частью 4 статьи 198 АПК РФ, сделав вывод о наличии уважительных причин пропуска срока.

Оснований для переоценки данного вывода в кассационном порядке по доводам жалобы суд округа не находит.

В соответствии с частью 4 статьи 198 АПК РФ заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Как указано в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 29.10.2020 № 2448-О, установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм АПК РФ, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений: вопрос о причинах пропуска процессуального срока и о его восстановлении решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании на основе исследования фактических обстоятельств дела в пределах предоставленной суду законом свободы усмотрения.

Судом первой инстанции оценены приведенные Учреждением доводы и разъяснения в отношении пропуска срока, предусмотренного частью 4 статьи 198 АПК РФ. Суд посчитал причины пропуска срока для обращения в суд уважительными и восстановил срок подачи заявления о признании ненормативного правового акта недействительным. С выводами суда согласился суд апелляционной инстанции.

Приведенные Фондом в кассационной жалобе доводы об отсутствии уважительных причин пропуска срока на обращение в суд подлежат отклонению. Вывод суда об уважительности имевших место обстоятельств сделан в рамках полномочий, предусмотренных положениями части 4 статьи 198 АПК РФ, и предоставленной суду свободы усмотрения, в достаточной степени мотивирован. Иная оценка Фондом соответствующих обстоятельств (в качестве неуважительных) сама по себе выводов суда не опровергает и не может явиться основанием для отмены судебных актов в кассационном порядке.

По существу спора суды первой и апелляционной инстанций, оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, позиции сторон, руководствуясь положениями Закона № 326?ФЗ, Тарифного соглашения, Перечня санкций, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», пришли к выводу о наличии необходимой информации в стационарных картах пациентов, недоказанности того обстоятельства, что отраженная в картах информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса, неправомерном уменьшении оплаты медицинской помощи на 329 387 руб. 60 коп., в связи с чем удовлетворили заявленные требования.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами двух инстанций норм материального права, соответствие их выводов представленным доказательствам, приходит к следующим выводам.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 14 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка № 36 плановая медико-экономическая экспертиза проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

В приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Раздел 4 данного перечня содержит перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации, среди которых предусмотрено такое основание, как отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 4.2).

Аналогичный код дефекта содержится в Перечне санкций (Приложение 11 к Тарифному соглашению).

В данном случае судами двух инстанций установлено, что спорные протоколы консилиума и протоколы соответствующих исследований были внесены либо в амбулаторные карты пациентов диспансера, либо в стационарные карты в тот период, когда проводился консилиум или составлен протокол исследования. Отраженные сведения позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса.

Исходя из данных фактических обстоятельств не имеется оснований для вывода о наличии нарушений по коду 4.2; уменьшение оплаты медицинской помощи на 329 387 руб. 60 коп. является неправомерным.

Довод Фонда о необходимости внесения соответствующих сведений в каждую карту являлся предметом исследования судов и получил надлежащую правовую оценку с учетом положений действующего законодательства.

Выводы судов основаны на материалах делах, к установленным обстоятельствам нормы материального права применены правильно. Суд кассационной инстанции в силу части 2 статьи 287 АПК РФ не наделен полномочиями по переоценке доказательств по делу.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 18.08.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 по делу № А05-5181/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.


Председательствующий

С.В. Лущаев


Судьи


Ю.А. Родин


С.В. Соколова