Постановление от 7 августа 2025 г. по делу № А76-19226/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000

http://fasuo.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-3199/25

Екатеринбург

08 августа 2025 г.


Дело № А76-19226/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 06 августа 2025 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 августа 2025 г.


Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Кравцовой Е.А.,

судей Гавриленко О.Л., Сухановой Н.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи ФИО1 рассмотрел в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Челябинской области кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – фонд, заинтересованное лицо) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 17.02.2025 по делу № А76-19226/2024 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2025 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании посредством использования системы видеоконференц-связи приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью «Центр акушерства и гинекологии № 1» (далее – общество, заявитель) – ФИО2 (доверенность от 05.02.2025);

фонда – ФИО3 (доверенность от 15.01.2025) и ФИО4 (доверенность от 06.12.2024).

Общество 10.06.2024 обратилось в арбитражный суд с заявлением к фонду о признании недействительными заключения фонда по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2024 № 7473023121, № 7473623121, № 7473923121, № 7475723121, № 7475823121 и решения об отклонении указанных страховых случаев от оплаты по коду дефекта 1.6.2; об обязании фонд принять к оплате 12 страховых случаев на общую стоимость1 569 476 руб. 31 коп в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 11.01.2023 № 150-ОМС; взыскании с фонда в пользу общества расходов на оплату государственной пошлины в размере 15 000 руб.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены, Министерство финансов по Челябинской области и Министерство здравоохранения по Челябинской области.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 17.02.2025, оставленным без изменения постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2025, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе фонд просит указанные судебные акты отменить, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Доводы кассационной жалобы аналогичны доводам, приводимым фондом при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций. Фонд настаивает на необоснованности выводов судов о том, что криоперенос не является ни одним из уровней базовой программы экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) в рамках ОМС; полагает, что процедура криопереноса эмбриона является этапом базовой программы ЭКО, выполняемым как в рамках базовой программы ОМС, так и в дополнение к базовой программе ОМС, т.е. данная процедура не является дополнительной (сверхбазовой). Помимо изложенного фонд указывает на неисполнимость решения суда, поскольку все остатки межбюджетных трансфертов, полученных в форме субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение на счетах территориальных фондов, возвращены в бюджет Челябинской области. Фонд обращает внимание на то, что медицинская организация самостоятельно принимала решение о том, каким образом ей предъявлять спорные случаи на оплату: в рамках базовой программы ОМС или в дополнение к ней с соответствующей кодировкой случаев. Установление соответствия объема оказания медицинской помощи объему медицинской помощи, распределенному Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Челябинской области, осуществляется на этапе проведения медико-экономического контроля, в ходе которого отдельно контролируются объемы медицинской помощи по базовой программе ОМС и отдельно объемы медицинской помощи в дополнение к базовой программе ОМС. Фондом осуществляется проверка только на предмет превышения объемов оказания медицинской помощи и их финансового обеспечения; проведение анализа оставшихся объемов медицинской помощи и доведение данной информации до медицинской организации Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н н не предусмотрено.

Кроме того, фонд не согласен с выводами судов о наличии оснований для восстановления пропущенного срока на обжалование.

Подробно доводы приведены в кассационной жалобе.

В отзыве на кассационную жалобу общество просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

При исследовании фактических обстоятельств по делу судами установлено, что между обществом, фондом и страховыми медицинскими организациями заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2023 № 150-ОМС.

Согласно пункту 2.1.1 раздела 2 приложения № 1 к указанному договору «Объемы предоставления медицинской помощи на 2023 год», обществу  предоставлены следующие объемы медицинской помощи: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) уровни 1-4 (ds02.008, ds02.009, ds02.010, ds02.011) в условиях дневного стационара - 87 случаев. Кроме того, медицинская помощь в дополнение к базовой программе ОМС – 12 случаев криопереноса.

При этом источником финансирования медицинской помощи по базовой программе ОМС выступают средства ОМС, а медицинской помощи в дополнение к базовой программе ОМС (сверхбазы ОМС) – средства межбюджетного трансферта.

Судами установлено и фондом не опровергнуто, что все вышеуказанные объемы медицинской помощи обществом были оказаны пациентам.

Фонду направлялись от общества счета на оплату оказанной медицинской помощи по 99 случаям (87 случаев ЭКО и 12 случаев криопереноса эмбриона).

Между тем фондом отказано в оплате реестров счетов общества на общую сумму 1 569 476 руб. 31 коп. (12 страховых случаев), что отражено в заключениях медико-экономического контроля от 09.01.2024№№ 7473023121,7473623121, 7473923121, 7475723121, 7475823121 и решении об отказе в оплате указанных страховых случаев.

Полагая, что названные ненормативные правовые акты фонда не соответствуют требованиям действующего законодательства, нарушают права и законные интересы, 10.06.2024 общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением, заявив также мотивированное ходатайство о восстановлении пропущенного срока на обжалование.

В обоснование доводов по существу спора общество указывало, что им оказана медицинская помощь надлежащего качества в пределах предоставленных объемов, соответственно спорные 12 страховых случаев должны быть оплачены. В этой связи, по мнению общества, само по себе то обстоятельство, что в результате технической ошибки в отношении 12 случаев криопереноса эмбриона был проставлен код клинико-статистической группы (КСГ) по базовой программе ОМС, а не код 3142 для предъявления случаев медицинской помощи на оплату в дополнение к базовой программе ОМС (сверх базы) основанием для отказа в выплате медицинской помощи служить не может.

Суд первой инстанции, придя к выводу о наличии уважительных причин, объективно обусловивших невозможность подачи заявления в суд в установленный частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации срок, ходатайство общества о восстановлении пропущенного срока на обжалование удовлетворил.

Руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н), Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденными совместным письмом Минздрава России от 26.01.2023 № 31-2/И/2-1075, ФФОМС № 00-10-26-2-06/749 от 26.01.2023, Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 803н «Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению» (далее – Приказ № 803н), принимая во внимание Тарифное соглашение в сфере ОМС Челябинской области от 30.12.2022 №199 (далее – Тарифное соглашение), суд первой инстанции, исходя из конкретных фактических обстоятельств дела, признал заявленные обществом требования обоснованными. Суд пришел к выводу, что криоперенос эмбриона не является ни одним из уровней базовой программы ЭКО в рамках ОМС, данный этап является дополнительным (сверхбазовым).

Суд апелляционной инстанции выводы суда первой инстанции поддержал, обоснованно руководствуясь следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 12 Порядка № 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из материалов дела, по результатам проведенного медико-экономического контроля предоставленных обществом счетов и реестров счетов за декабрь 2023 года фондом установлены нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу ОМС, а именно предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС (код нарушения/дефекта 1.6.2. приложения № 1 к Порядку № 231н), по результатам которого вынесены оспариваемые заключения по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2024 №№ 7473023121, 7473623121, 7473923121, 7475723121, 7475823121 в отношении 12 страховых случаев на общую стоимость 1 569 476 руб. 31 коп в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2023 № 150-ОМС.

Так, в ходе проверки выявлено, что общество, направляя в фонд в электронном виде файлы персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской помощи, ошибочно указало на ее оказание в рамках базовой программы ОМС с указанием клинико-статистической группы, в то время как при направлении файлов в отношении помощи, оказанной в дополнении к базовой программе ОМС (сверх базы) общество должно было указать обязательный код 3142 - «Гинекологическое ЭКО криоперенос (сверх базы ОМС).

Рассмотрев приводимые в обоснование позиции фонда доводы, суды первой и апелляционной инстанций с учетом представленных в материалы дела доказательств признали их несостоятельными.

Проанализировав условия заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 11.01.2023 №150-ОМС, суды установили, что  согласно приложению № 1 к договору медицинской организации на 2023 год установлено 87 случаев - экстракорпоральное оплодотворение уровни 1-4 (ds02.008, ds02.009, ds02.010, ds02.011) в условиях дневного стационара и 12 случаев в части проведения процедуры криопереноса эмбриона в условиях дневного стационара в дополнение к базовой программе ОМС в стационарных условиях.

Объемы медицинской помощи, предусмотренные договором, выполнены обществом полностью, что фондом не опровергнуто.

В соответствии с приложением № 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 803н «Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению» (далее – Порядок № 803н) в рамках территориальной программы ОМС осуществляются базовая программа ВРТ (ЭКО), криоконсервация эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов.

Исследовав и оценив Тарифное соглашение в совокупности с нормами Порядка №803н, суды констатировали, что криопереренос не является ни одним из уровней базовой программы ЭКО в рамках ОМС, несмотря на совпадение их стоимости с 30.03.2023; принимая также во внимание условия заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМСот 11.01.2023 №150-ОМС суды указали, что данный этап является дополнительным (сверхбазовым), подлежит оплате за счет межбюджетных трансфертов.

Кроме того, судами также отмечено, что в нарушение условий договора, влекущее негативные последствия для общества в неполучении оплаты в последующих периодах, обществом отражено оказание 99 случаев по базовой программе ОМС и установлении фондом неотражения заявителем кода 3142 по сверх базе, последний вправе был в порядке контроля истребовать у общества пояснения и дополнительные доказательства с целью устранения выявленных расхождений, чего не было сделано.

При изложенных обстоятельствах, поскольку оказание помощи сверх базы ОМС по криопереносу подтверждено документально и фондом не оспорено, заявителем оказана медицинская помощь в полном объеме в установленном договором количестве 99 случаев, суд округа не находит оснований для несогласия с итоговыми выводов судов о необходимости оплаты медицинской помощи по спорным 12 страховым случаям.

Как верно указывает общество со ссылкой на Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС, утвержденный  Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024, ошибки технического характера, допущенные организацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинской помощи надлежащего качества.

Руководствуясь положениями статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд обоснованно избрал способ устранения нарушения прав и законных интересов заявителя в виде возложения обязанности на фонд восстановить нарушенные права общества путем принятия к оплате всех оказанных страховых случаев на сумму 1 569 476 руб. 31 коп.

Избранный судом способом устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя соотносится с предметом спора и направлен на восстановление его нарушенных прав.

Вопреки доводам фонда о неисполнимости решения суда, удовлетворение заявленных требований не ставится в зависимость от наличия (или отсутствия) остатков межбюджетных трансфертов.

Доводы фонда об отсутствии оснований для удовлетворения ходатайства общества о восстановлении пропущенного срока на обжалование ненормативных правовых актов подлежат отклонению.

Исследовав и оценив в пределах предусмотренных процессуальным законом полномочий приводимые обществом доказательства, проанализировав обстоятельства взаимодействия сторон, суд первой инстанции счел их достаточными для вывода о наличии уважительных причин, не позволивших обществу защитить свои права в судебном порядке в рамках срока, предусмотренного частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Восстанавливая пропущенный срок на оспаривание ненормативных правовых актов фонда, суд правомерно исходил из положений статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и обеспечения доступа к правосудию.

Оценка доказательств и выводы судов в данной части не противоречат законодательству, находятся в пределах судейской дискреции, поэтому суд кассационной инстанции соглашается с позицией судов обеих инстанций.

Приведенные в кассационной жалобе доводы не подтверждают неправильного применения судами норм материального и процессуального права, являлись предметом рассмотрения судов, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Пределы полномочий суда кассационной инстанции регламентируются положениями статей 286 и 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми кассационный суд не обладает процессуальными полномочиями по оценке (переоценке) установленных по делу обстоятельств и имеющихся в деле доказательств.

Несогласие фонда с оценкой имеющихся в деле доказательств, толкованием судом норм права, подлежащих применению к рассматриваемым правоотношениям, не свидетельствует о допущенных существенных нарушениях и (или) предусмотренных им процессуальных требований, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 17.02.2025 по делу№ А76-19226/2024 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.05.2025 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 


Председательствующий                                             Е.А. Кравцова


Судьи                                                                          О.Л. Гавриленко


                                                                                      Н.Н. Суханова