Решение от 9 февраля 2024 г. по делу № А40-222110/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-222110/23-121-1329
г. Москва
09 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 30 января 2024 года

Полный текст решения изготовлен 09 февраля 2024 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего - судьи Е.А. Аксёновой

при ведении протокола с/з секретарем с/з – И.М. Березовским

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России (119991, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.02.2003, ИНН: <***>)

к МГФОМС (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>),

третье лицо: АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о признании недействительным заключения от 19.06.2023 года № 4-24039

В судебное заседание явились:

от заявителя: ФИО2 (по дов. от 29.12.2023 № 23-628/Д, паспорт),

от ответчика: ФИО3 (по дов. от 13.12.2023 № 14-01-45/20397, паспорт),

от третьего лица: ФИО4 (по дов. от 22.02.2023 № Д-357/2023, паспорт),

УСТАНОВИЛ:

ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением к МГФОМС (далее – ответчик) о признании недействительным заключения от 19.06.2023 года № 4-24039.

В судебном заседании 25 января 2024 года был объявлен перерыв до 30 января 2024 года на основании ст. 163 АПК РФ.

Ответчиком в материалы дела представлен письменный отзыв на заявление, в котором он просит суд в удовлетворении заявленных требований отказать, кроме того, заявлено ходатайство о прекращении производства по настоящему делу.

Третьим лицом в материалы дела представлены письменные пояснения по заявлению, согласно которым АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" возражает против удовлетворения заявленных требований.

Представитель заявителя в ходе проведения судебного заседания поддержал заявленные требования в полном объеме, против удовлетворения ходатайства о прекращении производства по настоящему делу возражал.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных требований, поддержал ходатайство о прекращении производства по настоящему делу.

Представитель третьего лица в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных требований в полном объеме.

Рассмотрев ходатайство МГФОМС о прекращении производства по настоящему делу, суд пришел к выводу о том, что оно не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В обоснование своей позиции, ответчик ссылается на то, что медицинская деятельность, осуществляемая ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России в сфере ОМС, в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не может быть признана предпринимательской, поскольку у заявителя отсутствует самостоятельность при определении стоимости услуг в рамках ОМС, отсутствует самостоятельность при определении целей расходования средств, полученных за медицинские услуги, оказанные в рамках ОМС, и, как следствие, отсутствует главный признак предпринимательской деятельности - извлечение прибыли.

На основании вышеизложенного, по мнению ответчика, спор не отнесен к компетенции арбитражного суда.

Согласно ч. 1 ст. 27 АПК РФ арбитражному суду подведомственны дела по экономическим спорам и другие дела, связанные с осуществлением предпринимательской и другой экономической деятельности.

В соответствии с ч. 2 ст. 27 АПК РФ арбитражные суды разрешают экономические споры и рассматривают дела с участием организаций, являющихся юридическими лицами.

Статьей 29 АПК РФ предусмотрено, что арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства, возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные с осуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности; об оспаривании затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В данном случае заявленные обществом требования об оспаривании заключения касаются экономической деятельности юридического лица, правовых оснований получения данным лицом денежных средств из фонда ОМС.

По доводам, заявленным обеими сторонами спора, в данном случае не идет речь о составлении заключения страховой медицинской организацией, заключение составил сам фонд. Страховая медицинская организация не участвовала в указываемых отношениях.

Принимая во внимание пункт 2 части 1 статьи 20, часть 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", у суда, вопреки мнению фонда, не имеется основания для прекращения производства по делу со ссылкой на упомянутые заключения ЭКМП.

Указание фонда на судебные акты по другим делам, связанным с составлением заключения страховой медицинской организацией, отклоняется ввиду иного характера настоящего спора с учетом заявленных доводов.

При этом, фонд также не учитывает изменения, внесенные в часть 5 статьи 42 названного Закона Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ, ссылаясь на судебные акты, принятые с применением ранее действовавшей редакции часть 5 статьи 42 Закона.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что имеются основания, предусмотренные пунктом 1 части 1 статьи 127.1 Кодекса. Пунктом 1 части 1 статьи 127.1 АПК РФ предусмотрено, что судья отказывает в принятии искового заявления, заявления, если исковое заявление, заявление подлежат рассмотрению в порядке конституционного или уголовного судопроизводства либо не подлежат рассмотрению в судах.

Таких оснований у суда не имеется.

Данная правовая позиция также согласуется с позицией, изложенной в Определении Верховного Суда РФ от 01.02.2024 N 305-ЭС23-29338 по делу N А40-284328/2022.

Таким образом, ходатайство МГФОМС о прекращении производства по настоящему делу не подлежит удовлетворению.

Изучив материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил, что требования заявителя не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 19.06.2023 Московским городским фондом обязательного медицинского страхования оформлено Заключение по результатам медико-экономической экспертизы № 4-24039 (далее - Заключение), согласно которому МГФОМС при проведении повторной медико-экономической экспертизы согласился с заключением АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Страховая медицинская организация), что по 14 случаям оказания медицинской помощи (№ S73433200005111 от 17.04.2023; № S73433200005105 от 17.04.2023; № S73433200005120 от 17.04.2023; № S73433200005109 от 17.04.2023; № S73433200005098 от 17.04.2023; № S73433200005124 от 17.04.2023; № S73433200005104 от 17.04.2023; № S73433200005100 от 17.04.2023; № S73433200005102 от 17.04.2023; № S73433200005103 от 17.04.2023; № S73433200005115 от 17.04.2023; № S73433200005108 от 17.04.2023; № S73433200005110 от 17.04.2023; № S73433200005123 от 17.04.2023) патологоанатомические исследования проведены в рамках оказания пациентам высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), что подтверждено протоколами исследований, и не подлежат оплате из средств ОМС в соответствии с п. 3.4.1 Приложения № 3 к Тарифным соглашениям на 2022-2023 годы. Код дефекта 2.16.3 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации». В результате сумма финансовых санкций составила - 302 930,58 руб.

Кроме того, как следует из Заключения, МГФОМС установлено, что имеет место двойная оплата исследований гистологического материала, поскольку счета на оплату ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России были поданы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) за оказание ВМП застрахованным лицам и в МГФОМС за исследования гистологического материала, полученного в ходе проведения оперативного лечения (операционная биопсия).

Ввиду изложенного, МГФОМС считает, что код дефекта 2.16.3 является обоснованным.

Не согласившись с указанным заключением, ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

В силу части 3 статьи 189 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания законности оспариваемого решения государственного органа возлагается на орган, который принял оспариваемое решение.

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Предусмотренный законом срок для обжалования ненормативного правового акта заявителем не пропущен.

Таким образом, в силу положений Главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководящих разъяснений, содержащихся в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ N 6, Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ N 8 от 01 июля 1996 г. «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса РФ», основанием для удовлетворения требований заявителя является наличие одновременно двух установленных в ходе судебного разбирательства и подтвержденных надлежащими доказательствами обстоятельств: несоответствие оспариваемого ненормативного правового акта требованиям закона, а также нарушение материальных прав заявителя принятием данного документа.

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли, оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должен содержать положения, предусматривающие обязанность страховой медицинской организации осуществлять проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7.3 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (далее - форма типового договора), страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных Порядком контроля.

В соответствии с пунктом 8.8 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, МГФОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок контроля).

В силу части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании части 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 74 Порядка контроля на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил ОМС, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФОМС в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 75 Порядка контроля результатом контроля в соответствии, с договором по ОМС, договором в рамках базовой программы ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

На основании претензии ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России от 30.05.2023 № 88-1/23-545 к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", поступившей в МГФОМС 31.05.2023, МГФОМС организовано проведение повторной медико-экономической экспертизы по 14 случаям оказания медицинской помощи ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России.

Заключением МЭЭ признано обоснованным применение АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по результатам медико-экономической экспертизы к спорным случаям оказания медицинской помощи кода нарушения 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» Перечня оснований.

При проведении повторной медико-экономической экспертизы МГФОМС установлено нарушение медицинской организацией пункта 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи, являющейся приложением № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2022 год. заключенному 30.12.2021 (далее - Тарифное соглашение на 2022 год), а также пункта 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи, являющейся приложением № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2023 год, заключенному 30.12.2022 (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

В силу пункта 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи к Тарифному соглашению на 2022 год случаи оказания медицинской помощи могут учитываться как высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) только при соблюдении следующих условий:

- соответствие наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения, метода лечения и профиля медицинской помощи аналогичным параметрам, установленным в Перечне видов ВМП, включенном в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. В случае смерти пациента, получившего высокотехнологичную медицинскую помощь, наступившей в отделении реанимации, допускается указание в счете профиля медицинской помощи «реанимация» (в фасетом коде отделения); при этом в качестве лечащего врача указываются данные врача хирургической специальности, выполнившего оперативное вмешательство;

- использованный метод лечения включает все технологии, установленные для данного вида ВМП Перечнем видов ВМП, включенным в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве;

- при оказании медицинской помощи не использовались лекарственные средства и медицинские изделия, приобретенные пациентом или его представителями за счет личных средств;

- случай оказания ВМП учтен в специализированной информационной системе в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» и от 30.01.2015 № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления», при этом 14-значный номер направления/талона ВМП внесен в соответствующее поле.

В случае если хотя бы одно из вышеуказанных условий не выполнено, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующему коду комплексной медицинской услуги исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий. В рамках одной госпитализации осуществляется учет только одной единицы ВМП. Отдельные медицинские услуги, выполненные в приемном отделении и в течение всего срока стационарного лечения, в процессе которого была оказана ВМП (включая период нахождения пациента в реанимационном отделении, а также услуги, связанные с лечением осложнений основного заболевания, по поводу которого оказана ВМП), дополнительному учету в системе ОМС не подлежат.

Аналогичное положение предусмотрено пунктом 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи к Тарифному соглашению на 2023 год.

При проведении МГФОМС повторной медико-экономической экспертизы установлено, что по спорным случаям оказания медицинской помощи прижизненные патолого-анатомические исследования проведены в рамках оказания пациентам ВМП в условиях стационара.

В соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС относятся финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

В силу пункта 4 части 2 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ расходы бюджета ФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения оказания застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ.

С учетом изложенного оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, осуществляется ФОМС.

Таким образом, случаи госпитализации пациентов в ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России в целях оказания им ВМП предъявлялись для оплаты в ФОМС, что не оспаривается медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи к Тарифному соглашению на 2022 год, к Тарифному соглашению на 2023 год единицей учета ВМП, оплачиваемой за счет средств ОМС, является законченный случай оказания медицинской помощи в условиях стационара.

Согласно Инструкции по учету медицинской помощи к Тарифному соглашению на 2022 год, к Тарифному соглашению на 2023 год законченный случай госпитализации - это совокупность медицинских услуг, предоставленных пациенту в стационаре в пределах одной госпитализации, в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи при условии достижения в оптимальные сроки необходимого клинического результата, подтвержденного первичной медицинской документацией.

Таким образом, проведенные ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России прижизненные патолого-анатомические исследования в соответствии с пунктом 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи к Тарифному соглашению на 2022 год. к Тарифному соглашению на 2023 год подлежат оплате ФОМС в составе законченного случая оказания ВМП.

С учетом изложенного, отдельная оплата прижизненных патолого-анатомических исследований в спорных случаях не допускается, поскольку проведение указанных исследований входит в состав законченного случая оказания ВМП и оплачивается ФОМС в рамках оплаты законченного случая оказания ВМП.

Суд принимает во внимание тот факт, что счета на оплату указанных случаев оказания ВМП, в составе которых были проведены прижизненные патолого-анатомические исследования, были предъявлены ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России в ФОМС, а также случаи проведения прижизненных патолого-анатомических исследований были дополнительно предъявлены к оплате в страховые медицинские организации

Таким образом, оплата прижизненных патолого-анатомических исследований фактически произведена дважды: в составе случая оказания ВМП указанные исследования оплачены ФОМС и отдельно - страховыми медицинскими организациями, что недопустимо и противоречит положениям законодательства в сфере ОМС.

Тот факт, что пунктом 6 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н (далее - Правила № 179н), предусмотрено, что прижизненные патолого-анатомические исследования проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи при наличии медицинских показаний свидетельствует только о том, что прижизненное патолого-анатомическое исследование само по себе не является исследованием, которое можно самостоятельно отнести к ВМП. Вместе с тем, прижизненные патолого-анатомические исследования проводятся наряду с иными исследованиями при оказании пациенту ВМГД в стационарных условиях, в связи с чем подлежат учету и оплате в составе случая госпитализации в соответствии с пунктом 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи к Тарифному соглашению на 2022 год, к Тарифному соглашению на 2023 год.

В соответствии с пунктом 2 Правил № 179н патолого-анатомические исследования проводятся в целях определения диагноза заболевания, мероприятий по лечению пациента или получения данных о причине смерти человека.

Согласно пункту 9 Правил № 179н взятие биопсийного (операционного) материала производится по медицинским показаниям в рамках оказания пациенту медицинской помощи соответствующего профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

На основании пункта 14 Порядка оказания педиатрической помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию, оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 11 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», утвержденного приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 901н, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-травматологами-ортопедами в стационарных условиях и условиях дневного стационара, а также в хирургическом отделении, имеющем в своем составе травматолого-ортопедические койки, и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Таким образом, прижизненные патолого-анатомические исследования являются диагностическими исследованиями, проводимыми при оказании ВМП, в том числе по профилям «педиатрия», «травматология и ортопедия», которые подлежат оплате в составе законченного случая оказания ВМП.

В связи с изложенным, по результатам проведенной повторной медико-экономической экспертизы МГФОМС пришел к законному и обоснованному выводу о правомерном применении АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к спорным случаям оказания медицинской помощи кода дефекта 2.16.3 Перечня оснований.

На основании положений ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Согласно ст. 198 АПК РФ лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемое решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заявитель не представил доказательств, свидетельствующих о неправомерности выводов МГФОМС.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Расходы по оплате госпошлины относятся на заявителя в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. ст. 65, 71, 110, 123, 156, 167-170, 198-201 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении ходатайства Московского городского фонда обязательного медицинского страхования о прекращении производства по настоящему делу.

В удовлетворении требований заявления Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации о признании недействительным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 19.06.2023 года № 4-24039 Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - отказать.

Проверено на соответствие гражданскому законодательству.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Судья:

Е.А. Аксенова