Решение от 12 июля 2024 г. по делу № А17-9776/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ 153022, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, 59-Б http://ivanovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А17-9776/2023
г. Иваново
12 июля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 10 июля 2024 года. Текст решения в полном объеме изготовлен 12 июля 2024 года.

Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Савельевой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Савушкиной Н.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

областного бюджетного учреждения здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о признании недействительным Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области по претензии медицинской организации от 07.07.2023 № 06-3106,

в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>); ФИО1;

при участии:

от ТФОМС - представитель ФИО2 по доверенности № 02-23-4 от 24.01.2023, паспорту, документу об образовании;

от АО «СК «Согаз-мед» - представитель ФИО3 по доверенности № Д-132/2024 от 01.04.2024, документу об образовании, паспорту, установил:

ОБУЗ «Областная детская клиническая больница» обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС Ивановской области от 07.07.2023 № 06-3106.

Определением суда от 18.10.2024 заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание, дело назначено к судебному разбирательству. На основании ст. 158 АПК РФ судебное заседание откладывалось.

Информация о времени и месте рассмотрения дела размещена на сайте Арбитражного суда Ивановской области суда в сети Интернет по веб-адресу http://ivаnоvо.аrbitr.ru.

ОБУЗ «Областная детская клиническая больница», ФИО1, признанные в порядке ст. 123 АПК РФ надлежащим образом извещенными о времени и месте судебного заседания, в суд не явились, заявлений, ходатайств не представили. На основании ст. 156 АПК РФ судебное заседание проводится в их отсутствие.

В обоснование своей позиции Учреждение указывает, что оспариваемое решение не соответствует положениям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Как отмечает заявитель, в оспариваемом Решении от 07.07.2023 № 06-3106 отсутствуют ссылки на

код для идентификации:

стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения), на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи в деятельности Учреждения. Отсутствие в Решении от 07.07.2023 оснований, в связи с которыми претензии №№ 1-20, 22-33, 35-44, 46-48, 50 от 12.05.2023 ОБУЗ «ОДКБ» признаны необоснованными, а также отсутствие ссылок на стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения), на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи в деятельности Учреждения, свидетельствует о том, что оспариваемое Решение, принятое по результатам экспертизы и обладающее признаками ненормативного правового акта, не отвечает требованиям законности и обоснованности. Оспариваемое Решение было принято ТФОМС уже 07.07.2023 и поступило в ОБУЗ «ОДКБ» 10.07.2023, то есть до получения ОБУЗ «ОДКБ» заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 04.07.2023 № 11, от 03.07.2023 № 15 и направления протоколов разногласий к указанным заключениям экспертиз. При данных обстоятельствах имеются основания полагать, что процедура принятия ненормативного акта Решения ТФОМС от 07.07.2023 была нарушена.

ТФОМС Ивановской области с требованием и доводами ОБУЗ «Областная детская клиническая больница» не согласился по основаниям, изложенным в письменном отзыве. Фонд настаивает на правомерности и обоснованности оспариваемого решения, находит несостоятельными аргументы Учреждения об обратном, просит в удовлетворении заявленного им требования отказать в полном объеме. По мнению Фонда, требования к содержанию такого решения нормативно не установлены, а решение выносится в произвольной форме на основании заключения, подготовленного экспертом соответствующего профиля. Довод ОБУЗ «ОДКБ» о нарушении ТФОМС Ивановской области процедуры принятия оспариваемого решения является необоснованным в силу неверного толкования норм Порядка № 231н.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» также представило отзыв на заявление, в котором выразило несогласие с заявленным требованием. Общество находит оспариваемое решение Фонда законным и обоснованным. Третье лицо утверждает, исходя из того, что ТФОМС Ивановской области при проведении экспертизы не отменил финансовые санкции, примененные Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ Мед» в отношении ОБУЗ «ОДКБ» по результатам экспертизы, оформленной Заключением № 21063 от 13.04.2023, следует, что ТФОМС Ивановской области согласен с замечаниями, указанными в Заключении страховой медицинской организации. На основании этого следует, что Решения, принятые ТФОМС Ивановской области по претензиям Заявителя, соответствуют законодательству Российской Федерации и отмене не подлежат.

ФИО1 в своем отзыве указала следующее. Проведена экспертиза случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ОБУЗ «ОДКБ». В ходе проведенной реэкспертизы выявлено ненадлежащее оказание медицинской помощи пациентам: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Более подробно позиции участвующих в деле лиц по существу рассматриваемого в рамках настоящего дела требования со ссылками на положения действующего законодательства, конкретные обстоятельства дела и судебную практику отражены в представленных в суд заявлении и отзывах на него (с учетом соответствующих дополнительных пояснений), а также раскрыты их представителями в ходе судебного разбирательства.

Заявление ОБУЗ «Областная детская клиническая больница» рассмотрено Арбитражным судом Ивановской области в порядке, предусмотренном статьями 153 - 170, 197 - 201 АПК РФ.

Заслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив представленные в материалы дела документы, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Ивановской области и Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии со ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1-05-2019 (далее - Договор о финансовом обеспечении ОМС № 1- 05-2019), в соответствии с условиями которого ТФОМС Ивановской области предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства для оплаты медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется осуществлять оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом

Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

В свою очередь, в проверяемом периоде между Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОБУЗ «ОДКБ» и ТФОМС Ивановской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 04.02.2022 № 12, по условиям которого ОБУЗ «ОДКБ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с разделом V «Экспертиза качества медицинской помощи» Порядка № 231н Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи (первичная), оказанной застрахованным лицам в ОБУЗ «ОДКБ».

Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 13.04.2023 № 21063 всего проверено 76 случаев оказания медицинской помощи на сумму 6 118 287,09 рублей, из них признано содержащими нарушения 57 случаев.

Ивановский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» применил к ОБУЗ «ОДКБ» финансовые санкции в виде неоплаты 1 795 231,23 руб. и штрафа 169 801,09 руб.

Частично не согласившись с выводами Ивановского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОБУЗ «ОДКБ» обратилось с претензиями в ТФОМС Ивановской области.

ТФОМС Ивановской области организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, по итогам которой экспертом составлены экспертные заключения (протоколы).

На основании экспертных заключений (протоколов) ТФОМС Ивановской области составлены заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи от 26.06.2023 № 14, от 03.07.2023 № 15, от 04.07.2023 № 11 на основании которых ТФОМС Ивановской области принято решение от 07.07.2023 № 06-3106.

Полагая, что указанное решение Фонда, не соответствует положениям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с соответствующим рассматриваемым в рамках настоящего дела заявлением.

Суд, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в их взаимной связи и в совокупности, заслушав представителей участвующих в деле лиц, приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» (далее - Постановление Пленума ВС РФ от 28.06.2022 № 21).

Отсутствие предусмотренной статьей 198 АПК РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

В пункте 15 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2022 № 21 разъяснено, что рассмотрение дел по правилам главы 24 АПК РФ осуществляется на основе принципа состязательности и равноправия сторон при активной роли суда (статьи 8, 9 и часть 1 статьи 189, часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, действия (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт или решение, совершили соответствующие действия (допустили бездействие).

На основании статьи 65 АПК РФ обязанность по обоснованию и доказыванию фактов нарушения прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в арбитражный суд в порядке главы 24 АПК РФ.

В соответствии с частью 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

В силу статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 2).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, определенным Правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с приведенной нормой Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, в приложении к которому

определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пунктом 3 названного Порядка предусмотрено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 4 Порядка № 231н).

Согласно пункту 7 Порядка № 231н контроль осуществляется путем проведения, среди прочего, медико-экономической экспертизы.

Пунктом 14 Порядка № 231н закреплено понятие медико-экономической экспертизы, которое идентично этому понятию, определенному в части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

На основании пункта 17 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестр счетов на оплату медицинской помощи (далее - реестр счета), записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом. На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 25 Порядка № 231н).

В силу пункта 26 Порядка № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для, среди прочего, применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

Разделом II названного Перечня № 231н предусмотрено нарушение, являющееся основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи по итогам медико-экономической экспертизы, заключающееся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе если оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код нарушения/дефекта 2.16.1).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, среди прочего, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирован положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

На основании приведенной нормы медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 4, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Как усматривается из обстоятельств дела, во исполнение ст. 39 Закона № 326-ФЗ, между ТФОМС ИО (Фонд по договору), АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация - по договору) и ОБУЗ «ОДКБ» (Организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 12.

В силу п. 7.1. Договора, СМО обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах, распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пункт 7.3 Договора предусматривает обязанность СМО проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рамках договорных обязательств, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной застрахованному лицу в ОБУЗ «ОДКБ», по результатам которой было составлено заключение: № 21063 от 13.04.2023.

В результате проведения экспертизы были выявлены следующие дефекты. В случаях 21063/2, 21063/8, 21063/11, 21063/12, 21063/13, 21063/15, 21063/16 21063/19, 21063/21, 21063/22, 21063/24, 21063/25, 21063/26, 21063/27, 21063/28' 21063/29, 21063/30, 21063/31, 21063/32, 21063/33, 21063/36, 21063/37, 21063/38' 21063/39, 21063/40, 21063/41, 21063/44, 21063/47,

21063/49, 21063/56, 21063/60 21063/63, 21063/65, 21063/69, 21063/70. 21063/72, 21063/74 - код дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В случаях 21063/3, 21063/4, 21063/5, 21063/6, 21063/7, 21063/17, 21063/34 21063/35, 21063/54, 21063/55, 21063/58, 21063/59, 21063/61, 21063/62-код дефекта 3.8. (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть представлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре). В случаях 21063/18, 21063/42, 21063/43, 21063/45, 21063/48 - код дефекта 2.16.1 (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Сумма неоплаты по данному заключению составила 1796 231,23 руб., а сумма штрафа составила 169 801,09 руб.

Не согласившись с вышеуказанными результатами ЭКМП, Заявитель обратился с претензией в ТФОМС.

Частично не согласившись с выводами Ивановского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОБУЗ «ОДКБ» обратилось с претензиями в ТФОМС Ивановской области.

Территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (ч. 11 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

ТФОМС Ивановской области организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, по итогам которой экспертом составлены экспертные заключения (протоколы).

На основании экспертных заключений (протоколов) ТФОМС Ивановской области составлены заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи от 26.06.2023 № 14, от 03.07.2023 № 15, от 04.07.2023 № 11 на основании которых ТФОМС Ивановской области принято решение от 07.07.2023 № 06-3106 (в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 83 Порядка № 231н, по результатам экспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения в медицинскую организацию.

Рассмотрев представленные документы, ОБУЗ «ОДКБ» подписало заключения № 11/6, 11/13, 11/14, 11/17, 11/18, 11/19, 11/20, 15/3, 15/11 с протоколом разногласий, что не предусмотрено действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Довод Заявителя об отсутствии в оспариваемом решении оснований, в связи с которыми претензии ОБУЗ «ОДКБ» признаны необоснованными, судом отклоняется, поскольку требованиями Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н не регулируется форма и содержание решений, принимаемых ТФОМС по результатам проведенных экспертиз. Требования к содержанию такого решения нормативно не установлены, решение выносится в произвольной форме на основании заключения, подготовленного экспертом соответствующего профиля, отвечающим предъявляемым необходимым требованиям в соответствии с ч. 7 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Довод ОБУЗ «ОДКБ» о нарушении ТФОМС Ивановской области процедуры принятия оспариваемого решения является необоснованным в силу неверного толкования норм Порядка № 231н и отклоняется судом.

Статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд в порядке, установленном разделом X «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка № 231н.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (п. 3 ст. 42 Федерального закона № 326- ФЗ).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, назначенным территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда (п. 4 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (п. 5 ст. 42 Федерального закона № 326- ФЗ).

В случаях, когда у медицинской организации имеются разногласия по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, медицинская организация направляет в территориальный фонд претензию в порядке, предусмотренном статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, разделом X «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка № 231н, а не протокол разногласий.

Указанные выше нормы регулируют правоотношения между медицинской организацией и территориальным фондом при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи.

ОБУЗ «ОДКБ» ссылается на иные нормы Порядка № 231н, не относящиеся к проведению территориальным фондом повторной экспертизы качества медицинской помощи. При подписании заключения от 04.07.2023 № 11 по экспертным заключениям № 11/6, 11/13, 11/14, 11/17, 11/18, 11/19, 11/20 заместителем главного врача ОБУЗ «ОДКБ» указано, что экспертные заключения подписаны с протоколом разногласий ввиду отсутствия согласия с результатами проведенных экспертиз.

Как подтверждается представленными в материалы дела документами, при подписании заключения от 03.07.2023 № 15 по экспертным заключениям № 15/3, 15/11 заместителем главного врача ОБУЗ «ОДКБ» указано, что экспертные заключения подписаны с протоколом разногласий ввиду отсутствия согласия с результатами проведенных экспертиз.

Возможность направления протокола разногласий предусмотрена п. 71.1 Порядка № 231н только в случаях несогласия медицинской организации с заключением по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи, что не имеет отношения к рассматриваемой ситуации, поскольку в данном случае ТФОМС Ивановской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

Исходя из буквального толкования статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка № 231н, иного порядка обжалования решения территориального фонда при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, кроме судебного, не предусмотрено.

Довод Заявителя о том, что положения пунктов 53,54,55 Порядка № 231н (предусматривающие направление протокола разногласий страховой медицинской организацией) ориентированы на вынесение итогового решения по результатам рассмотрения заключения экспертизы и протокола разногласий является ошибочным ввиду того, что раздел VI Порядка № 231н регулирует процедуру проведения контроля территориальным фондом за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Основания проведения данного вида экспертизы перечислены в пункте 49 Порядка № 231н, среди которых получение претензии от медицинской организации не указано.

Кроме того, экспертиза проводится территориальным фондом в течение календарного года по принятым страховой медицинской организацией к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Таким образом, нормами Порядка № 231н установлены два разных по значению механизма проведения территориальным фондом контроля при наличии у медицинской организации разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией в соответствии с разделом X «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка № 231н; плановая экспертиза страховых случаев, принятых страховой медицинской организацией к оплате в соответствии с разделом VI «Осуществление территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Порядка № 231н.

Доводы Учреждения о несоблюдении при проведении контроля требований Порядка № 231н ввиду являются несостоятельными и подлежат отклонению как основанные на ошибочном толковании норм права применительно к фактическим обстоятельствам настоящего дела.

Расчет примененных финансовых санкций Учреждением не оспорен, возражений в данной части в ходе судебного разбирательства не заявлено, контррасчет не представлен.

Выводы экспертов заявителем документально не опровергнуты.

При изложенных обстоятельствах оспариваемое решение ответчика от 07.07.2023 № 063106 не противоречит приведенным выше положениям действующего законодательства и, как следствие, не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Таким образом, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ в их взаимной связи и в совокупности, с учетом подлежащих применению норм действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае отсутствует предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для признания решения ответчика от 07.07.2023 № 06-3106 незаконным, в связи с чем заявленное Учреждением требование следует оставить без удовлетворения.

Оснований для иных выводов из имеющихся в материалах дела доказательств, при действующем нормативно-правовом регулировании спорных правоотношений, не усматривается.

Судом исследованы все доводы и аргументы заявителя, однако они являются несостоятельными и подлежат отклонению, поскольку учитывая вышеизложенное, основаны на ошибочном толковании норм материального права и неверной оценке фактических обстоятельств рассматриваемого дела.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя.

Согласно п.1 ч.1 ст.333.40 Налогового кодекса Российской Федерации уплаченная государственная пошлина подлежит возврату частично или полностью в случае уплаты государственной пошлины в большем размере, чем это предусмотрено настоящей главой.

В соответствии с п. 3 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации заявление о возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины подается плательщиком государственной пошлины в орган (должностному лицу), уполномоченный совершать юридически значимые действия, за которые уплачена (взыскана) государственная пошлина. Решение о возврате плательщику излишне уплаченной (взысканной) суммы

государственной пошлины принимает орган (должностное лицо), осуществляющий действия, за которые уплачена (взыскана) государственная пошлина.

В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 333.21 НК РФ, государственная пошлина при подаче заявлений о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными для организаций составляет 3000 рублей.

На основании вышеизложенного, учитывая тот факт, что обществом была излишне уплачена государственная пошлина в сумме 3000 руб., уплаченная по платежному поручению № 225060 от 02.10.2023, она подлежит возврату плательщику из федерального бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 167, 168, 169, 170, 200, 201 АПК РФ,

Р Е Ш И Л :

1. Требования Областного бюджетного учреждения здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о признании недействительным Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области по претензии медицинской организации от 07.07.2023 № 06-3106, оставить без удовлетворения.

2. Возвратить Областному бюджетному учреждению здравоохранения Ивановской области «Областная детская клиническая больница» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>) 3000 руб. государственной пошлины, оплаченной по платежному поручению № 225060 от 02.10.2023.

3. Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд (610007, <...>) в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (603082, г. Нижний Новгород, Кремль, кор. 4) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы (в том числе в электронном виде посредством заполнения формы, размещенной в сети «Интернет» по адресу: https://my.arbitr.ru) подаются через Арбитражный суд Ивановской области.

Судья М.С. Савельева