Постановление от 22 ноября 2023 г. по делу № А63-17107/2022

924/2023-57023(3)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации


ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-17107/2022
г. Краснодар
22 ноября 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 16 ноября 2023 года. Постановление изготовлено в полном объеме 22 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Прокофьевой Т.В., судей Воловик Л.Н., Черных Л.А., при участии в судебном заседании от заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) – ФИО1 (доверенность от 09.01.2023), в отсутствие заявителя – Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>), третьего лица – общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>), надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 15.05.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.08.2023 по делу

№ А63-17107/2022, установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее – диспансер) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным протокола комиссии по рассмотрению результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС фонда от 18.07.2022, признании недействительным решения фонда

от 18.07.2022 № 08/07-687/к (уточненные требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)).

Решением суда от 15.05.2023, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 03.08.2023, удовлетворено ходатайство о восстановлении процессуального срока на подачу заявления о признании недействительным решения фонда от 18.07.2022 № 08/07-687/к. Заявление удовлетворено частично, признано недействительным решение фонда от 18.07.2022 № 08/07-687/к в части признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО от 25.05.2022 № 2000839 по карте пациента ФИО2, с учетом замечаний врача-эксперта фонда обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 31 658 рублей 08 копеек; признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО

от 25.05.2022 № 2000838 по карте пациента ФИО2, с учетом замечаний врача-эксперта фонда обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 38 095 рублей 80 копеек. Суд обязал фонд поручить филиалу

ООО «СК Ингосстрах-М» в г. Ставрополе произвести оплату в пользу заявителя 69 780 рублей 88 копеек медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В части требования о признании недействительным протокола комиссии по рассмотрению результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС фонда от 18.07.2022, производство по делу прекращено.

Судебные акты мотивированы тем, что решение фонда в части не соответствует требованиям законодательства и нарушает права заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

В кассационной жалобе фонд просит отменить решение суда от 15.05.2023 и постановление суда апелляционной инстанции от 03.08.2023, в удовлетворении требований отказать. Податель жалобы считает, что к спорным правоотношениям не применим приказ фонда от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», на который ссылался суд в обоснование своей правовой позиции. Однако судом апелляционной инстанции данному нарушению правовая оценка не дана в нарушение требований Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Вместе с тем, указанное обстоятельство является согласно статье 270 АПК РФ неправильным применением норм материального права, то есть неприменением закона, подлежащего применению и применением закона,

не подлежащего применению. Судом отклонены доводы фонда о фактически допущенных нарушениях при оказании медицинской помощи со стороны заявителя лишь по тем основаниям, что в них нет вины медицинской организации. При этом сам факт нарушения сроков введения препарата и непроведение необходимых диагностических процедур судом подтверждается и не опровергается заявителем. Медицинской организацией не представлено доказательств отсутствия нарушений, отраженных в актах экспертиз. В судебных актах речь идёт лишь об отсутствии вины медицинской организации, что не является предметом проведенных экспертиз. Судами не принято во внимание, что проведение контроля и применение санкций является не правом или усмотрением фонда и страховой организации, а прямой обязанностью.

В отзыве на кассационную жалобу диспансер считает обжалуемые судебные акты законными и обоснованными и просит кассационную жалобу оставить без удовлетворения.

В отзыве на кассационную жалобу общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания "Ингосстрах-М"» (далее – Ингосстрах-М) поддержало позицию фонда и просило судебные акты отменить, в удовлетворении требований отказать.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, отзывов, выслушав участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению.

Как видно из материалов дела, фондом в отношении диспансера в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минисерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза, ЭКМП), оказанной диспансером пациентам: ФИО3 в период с 01.11.2021 по 02.11.2021, медицинская карта стационарного больного № 31660; ФИО2 в период с 26.07.2021 по 27.07.2021, карта № 21369, в период с 11.02.2022 по 14.02.2022, карта № 4257.

В ходе проверки фонд решил признать:

– частично обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении страховой медицинской организации от 25.05.2022 № 2000837 по карте пациента ФИО3, необоснованными примененный код дефекта 3.2.2 и

соответствующую ему неоплату 81 092 рублей 81 копейки и штрафа 491 рубль 95 копеек, с учетом замечаний врача-эксперта фонда обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 20 273 рублей 20 копеек;

– обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО от 25.05.2022 № 2000839 по карте пациента ФИО2, с учетом замечаний врача-эксперта фонда обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 31 658 рублей 08 копеек;

– обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО от 25.05.2022 № 2000838 по карте пациента ФИО2, с учетом замечаний врача-эксперта фонда обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 38 095 рублей 80 копеек.

Кроме того, поручил филиалу Ингосстрах-М в г. Ставрополе провести финансовые расчеты с диспансером в соответствии с результатами реэкспертизы.

Результаты проверки отражены в решении от 18.07.2022 № 08/07-687/к, к которому приложен протокол заседания комиссии от 18.07.2022.

Не согласившись с законностью вынесенного фондом решения от 18.07.2022 и выводами, изложенными в протоколе комиссии, диспансер обратился в суд с настоящим заявлением.

Восстанавливая заявителю срок на обращение в суд с требованием о признании недействительным протокола комиссии фонда по рассмотрению результатов повторного контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, суды руководствовались частью 4 статьи 198 АПК РФ, правовой позицией, изложенной в определении от 18.11.2004 № 367-О Конституционного Суда Российской Федерации и правомерно указали, что указанный срок им пропущен по уважительным причинам незначительно.

Руководствуясь статьей 71, частью 2 статьи 201 АПК РФ, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктом 1 статьи 20, частями 1, 3, 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктами 9, 10, 11, 11.2 Порядка № 231н, суды пришли к следующему.

13 января 2021 года между фондом, Ингосстрах-М, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и диспансером заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 7 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судами установлено, что Ингосстрах-М в г. Ставрополе проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт № 21369 и 4257 пациентки ФИО2

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) СМО от 25.05.2022 № 2000839-ЭКМП по оказанию медицинской помощи в период с 26.07.2021 по 27.07.2021 (карта № 21369C) экспертом выявлены нарушения без влияния на состояние пациента с применением кода дефекта 3.2.1. и соответствующую ему неоплату 31 685 рублей 08 копеек. Экспертом СМО ФИО4 указано на ненадлежащее выполнение лечебных мероприятий, так в анализируемой ПМД пациентке проводился курс иммунотерапии пембрализумабом. С учетом интервальных требований, введение пембрализумаба в дозе 200 мг подразумевает кратность введения 1 раз в 21 день, при этом предыдущее введение препарата датировано сроком с 30.06.2021 по 01.07.2021, соответственно следующее должно быть осуществлено с 21.07.2021, введено 26.07.2021. Сведения о введении ранее также указано с нарушением интервальных требований (с 30.03.2021 введение осуществлено 28.04.2021 вместо 20.04.2021).

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) СМО от 25.05.2022 № 2000838-ЭКМП по оказанию медицинской помощи в период с 11.02.2022 по 14.02.2022 (карта № 4257C) экспертом выявлены нарушения без влияния на состояние пациента с применением кода дефекта 3.2.1. и соответствующую ему неоплату 38 095 рублей 80 копеек.

Экспертом СМО ФИО4 указано на ненадлежащее выполнение лечебных мероприятий, так в анализируемой ПМД пациентке проводился курс иммунотерапии пембрализумабом. С учетом интервальных требований, введение пембрализумаба в дозе 200 мг подразумевает кратность введение 1 раз в 21 день, при этом предыдущее введение препарата датировано сроком с 10.01.2022 по 11.01.2022, соответственно следующее должно быть осуществлено с 31.01.2022, введено 11.02.2022. Сведения о введении ранее также указано с нарушением интервальных требований (с

30.03.2021 введение осуществлено 28.04.2021 вместо 20.04.2021. С 30.06.2021 введение пембрализумаба назначено на 26.07.2021 вместо 21.07.2021).

На основании пункта 71.1 Порядка № 231н, 30.05.2022 в СМО направлены протоколы разногласий к экспертным заключениям с указанием, что во время госпитализаций пациента отмечена несвоевременная явка, в качестве причины несвоевременной явки пациент указал семейные обстоятельства, более детальную информацию не предоставил.

СМО – филиал Ингосстрах-М письмом от 31.05.2022 № 1333 уведомило учреждение о рассмотрении протоколов разногласий, указав, что по всем случаям несвоевременного введения пембрализумаба в разногласиях отсутствуют объективные данные, объясняющие несвоевременность вводимой терапии.

Не согласившись с указанным решением, заявитель 03.06.2022 направил в фонд претензию по экспертным заключениям от 25.05.2022 № 2000839-ЭКМ, от 25.05.2022

№ 2000838-ЭКМ.

Фондом на основании поступившей претензии проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза, ЭКМП), оказанной учреждением пациентам: ФИО3 в период с 01.11.2021 по 02.11.2021, медицинская карта стационарного больного № 31660, ФИО2 в период с 26.07.2021 по 27.07.2021, карта № 21369, в период с 11.02.2022 по 14.02.2022, карта № 4257.

В ходе проверки фонд признал частично обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении страховой медицинской организации

от 25.05.2022 № 2000837 по карте пациента ФИО3, необоснованными примененный код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 81 092 рублей

81 копейки и штраф 491 рубля 95 копеек, с учетом замечаний врача-эксперта обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату

20 273 рублей 20 копеек; обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО от 25.05.2022 № 2000839 по карте пациента ФИО2, с учетом замечаний врача-эксперта обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 31 658 рублей 08 копеек; обоснованными замечания, отраженные в заключении ЭКМП и экспертном заключении СМО от 25.05.2022

№ 2000838 по карте пациента ФИО2, с учетом замечаний врача-эксперта обоснованным примененный код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату

38 095 рублей 80 копеек. Кроме того, поручил филиалу Ингосстрах-М в г. Ставрополе провести финансовые расчеты с учреждением в соответствии с результатами реэкспертизы.

Результаты проверки отражены в решении от 18.07.2022 № 08/07-687/к, к которому приложен протокол заседания комиссии от 18.07.2022.

Суд апелляционной инстанции отразил в судебном акте оценку допущенного судом первой инстанции нарушения в части применения норм права. Ссылка суда первой инстанции на утративший силу Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» признана не приведшей к принятию неправильного судебного акта по делу. Действующим на момент рассмотрения спора Порядком № 231н предусмотрен порядок организации и проведения контроля, аналогичный порядку, содержавшемуся в ранее действовавшем нормативном акте.

Судами установлено, подтверждается материалами дела и не оспаривается сторонами, что на момент проведения реэкспертизы информация о причинах несвоевременной госпитализации подтверждена лично пациенткой. Истребование медицинской организацией письменных пояснений или документов от пациента при нарушении им лично плановых сроков лечения не предусмотрено.

Доводы фонда о том, что заявителем не выполняется инструкция к препарату пембролизумаб – не вводится каждые 21 день (нарушение инструкции), не выполняется плановое обследование в установленные сроки с использованием тех же методов оценки, которые использовались на исходном этапе и этапе установления прогрессирования заболевания, суды проверили и отклонили. Нарушение сроков введения указанного препарата возникло не по вине ГБУЗ СК «СККОД», а по вине самого пациента. При этом, законодательством не установлена обязанность медицинского учреждения отказать в оказании лечения или прервать лечение при незначительном нарушении пациентом сроков лечения или сроков явки на госпитализацию. В заключениях эксперта и оспариваемом решении ссылки на стандарты и критерии оказания медицинской помощи отсутствуют.

Таким образом, суды правомерно пришли к выводу, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводилась без соблюдения требований статьи 40 Закона № 326-ФЗ и при неполном выявлении обстоятельств.

Кроме этого, суд первой инстанции верно указал, что исходя из содержания протокола от 18.07.2022, данный документ не подлежит самостоятельному обжалованию, в связи с чем в указанной части производство по делу прекратил.

Все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения дела, а также доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения суда

первой и апелляционной инстанции, им дана правильная правовая оценка, поэтому основания для отмены или изменения судебных актов отсутствуют.

Нормы материального права применены судами правильно. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену (изменение) обжалуемых судебных актов в соответствии с частью 4 статьи 288 АПК РФ, судом кассационной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены или изменения судебных актов не имеется.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 15.05.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.08.2023 по делу № А63-17107/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Т.В. Прокофьева

Судьи Л.Н. Воловик Л.А. Черных