Постановление от 28 июня 2017 г. по делу № А10-6567/2016

ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672000, Чита, ул. Ленина 100б http://4aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Чита Дело № А10-6567/2016


«28» июня 2017 года

Резолютивная часть постановления объявлена 21 июня 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 июня 2017 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ткаченко Э.В.,

судей Басаева Д.В., Каминского В.Л.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Бурятия» на решение Арбитражного суда Республики Бурятия от 6 апреля 2017 года по делу №А10-6567/2016 по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Бурятия» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией и страховой медицинской организацией от 20.09.2016 № 2, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Бурятия-Медицина»,

(суд первой инстанции: Пунцукова А.Т.),

при участии в судебном заседании:

от заинтересованного лица: ФИО2, представителя по доверенности от 30.01.2017 № 306/742,

в отсутствие представителей заявителя,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Бурятия» (далее – Учреждение, Перинатальный центр) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (далее – ТФОМС РБ, Территориальный фонд) о признании недействительным решения комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (далее – Комиссия) от 20.09.2016 № 2.

Определением суда от 12 января 2017 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Бурятия-Медицина».

Решением Арбитражного суда Республики Бурятия от 6 апреля 2017 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований заявителя и признания недействительным решения комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организации и страховой организации от 20.09.2016 № 2.

Учреждение, не согласившись с принятым судом первой инстанции судебным актом, обжаловало его в апелляционном порядке, поставив вопрос о его отмене и принятии нового судебного акта об удовлетворении заявленных требований.

Заявитель апелляционной жалобы полагает, что вывод сделанный судом, о том, что экспертами сделан однозначный вывод о дефектах медицинской помощи оказанной в Перинатальном центре новорожденному ребенку ФИО3 по п. 3.2.3 и п.3.2.4 не соответствует имеющимся в деле доказательствам. Эксперты ФИО4 врач-неонатолог и ФИО5 врач неонатолог-реаниматолог не применяют пункт 3.2.4, что следует из экспертных заключений от 19.05.2016 ФИО4 и акта экспертизы от 16.08.2016, составленного ФИО5 Иными экспертами, которые привлекались ТФОМС для проведения экспертизы: ФИО4 и ФИО5 не были выявлены нарушения в реанимационной тактике.

Учреждение полагает, что проведение судебно-медицинской экспертизы в рамах рассмотрения настоящего дела также являлось нецелесообразным, так как в деле уже имелись доказательства в опровержение выводов эксперта ФИО6, заключение которой было положено в основу решения.

Территориальный фонд доводы апелляционной жалобы оспорил по мотивам, изложенным в отзыве, просил отказать в ее удовлетворении, оставив решение суда первой инстанции без изменения.

О месте и времени судебного заседания стороны извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Информация о времени и месте судебного заседания размещена на официальном сайте апелляционного суда в сети «Интернет» 26.05.2017.

Перинатальный центр своих представителей для участия в судебном заседании не направил.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

В судебном заседании представитель территориального фонда дал пояснения согласно отзыву на апелляционную жалобу, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителя территориального фонда, изучив материалы дела, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и обязаны использовать полученные средства в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальный фонд ОМС заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет средств целевого финансирования (часть 8 статьи 14, части 1, 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские

организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (приложение № 8, далее - Перечень).

В разделе 3 Перечня приведены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи, в том числе пункт 3.2.3 - приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); пункт 3.2.4 - приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

29 января 2015 года между Министерством здравоохранения Республики Бурятия, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Бурятия, филиалом ООО «РГС-Медицина-Росгосстрах-Бурятия-Медицина», Бурятской республиканской организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Региональной общественной организацией «Медицинская палата Республики Бурятия» заключено тарифное соглашение об оплате медицинской помощи в системе обязательного страхования Республики Бурятия на 2015 год (далее – Тарифное соглашение).

Данное Тарифное соглашение размещено в свободном доступе на сайте Территориального фонда в сети Интернет.

Пунктом 1.2 Тарифного соглашения установлено, что предметом настоящего Соглашения являются:

1.2.1. Установление размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2015 году;

1.2.2. Установление порядка применения способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования;

1.2.3 Определение размеров санкций, применяемых к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании раздела IV и п.4.1 Тарифного соглашения размеры санкций, применяемых к медицинским организациям в соответствии с законодательством, приведены в приложении № 38 «Перечень обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» (далее – Приложение № 38 к Тарифному соглашению).

В таблице № 1 Приложения № 38 к Тарифному соглашению приведены обязательства медицинских организаций, последствия неисполнения обязательств: сумма, не подлежащая оплате, размер уменьшения оплаты, возмещения, размер штрафа, при оказании стационарной медицинской помощи.

В разделе 3 Приложения № 38 к Тарифному соглашению предусмотрены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (ЭКМП), аналогичные разделу 3 Перечня.

Согласно п.3.2.3 Приложения № 38 к Тарифному соглашению последствием невыполнения обязательства, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) является уменьшение оплаты, возмещения 30% стоимости законченного случая при оказании медицинской помощи, 25% стоимости законченного случая при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

На основании п.3.2.4 Приложения № 38 к Тарифному соглашению последствием невыполнения обязательства, приведшие к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) влечет уменьшение оплаты, возмещения на 100 % стоимости законченного случая при оказании медицинской помощи, 100% стоимости законченного случая при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Пунктом 3.2.4 Приложения № 38 к Тарифному соглашению также установлен размер штрафа - 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год; 200% стоимости законченного случая при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Как следует из материалов дела, ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Бурятия-Медицина» (далее – страховая организация) проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Перинатальным центром ФИО3 и её новорожденному ребенку за период с 25 по 30 марта 2015 года. Данная экспертиза проведена по обращению ФИО3 по факту оказания неквалифицированной медицинской помощи её сыну при рождении в Перинатальном центре.

По результатам страховой организацией составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 12.04.2016 № 5088, согласно которому в нарушение пунктов 3.2.4, 3.2.3 Приложения № 38 к Тарифному соглашению Учреждением не выполнена необходимая медицинская помощь, приведшая к инвалидизации, не выполнена необходимая медицинская помощь, повлекшая вред. В связи с чем, подлежит неоплате/уменьшению оплаты % от стоимости – 100%, что составляет 23 401,19 руб., согласно акту начислен штраф в размере 23 332,40 руб. (л.д.117).

Учреждение с выявленными нарушениями не согласилось и направило в Территориальный фонд претензию от 18 апреля 2016 года. Данная претензия получена ТФОМС РБ 22 апреля 2016 года (л.д.30-34).

Для организации и проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Территориальный фонд письмами от 26.04.2016 № 03/к-б/740, от 26.04.2016 № 03/к-б/741 запросил у ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Бурятия-Медицина» и ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» медицинскую документацию, копии актов экспертиз, проведенных страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд поручил проведение экспертизы качества медицинской помощи экспертам ФИО4, д.м.н., (г.Уфа), ФИО6 (г.Чита).

18 мая 2016 года ФИО4, д.м.н., составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой), согласно которому обследование ребенка на этапах оказания медицинской помощи проведено не в полном объеме, что не позволяет однозначно судить об этиологии заболевания. Экспертом сделан вывод: выявленные дефекты могли оказать негативное влияние на исход заболевания, код нарушения 3.2.3 (л.д.51).

19 мая 2016 года экспертом ФИО4, д.м.н., составлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи), исходя из которого, недостаточное обследование не позволило верифицировать диагноз и провести адекватное лечение с учетом этиопатогенеза заболевания. В РПЦ не проведено обследование ребенка на TORCH-инфекции, нет КЩС, коагулограммы. В РПЦ нет убедительных данных для постановки диагноза инфекционного поражения мозга ввиду недостаточности обследования. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: вышеуказанные ошибки могли способствовать прогрессированию заболевания и оказать негативное влияние на исход. Код нарушения 3.2.3 (л.д.52-53).

18 июля 2016 года экспертом качества медицинской помощи ФИО6 составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой), согласно которому сделаны выводы: несвоевременно начато лечение асфиксии, приведшее к гипоксии ЦНС, приведшей к атрофии вещества головного мозга и мультикистозной лейкомаляции. Код 3.2.4. Экспертом даны рекомендации: «В случае сомнений в моей оценке проведенных реанимационных мероприятий, необходимо проведение экспертизы врача-реаниматолога» (л.д.55-56).

Экспертом ФИО6 составлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи), согласно которому Учреждением допущено нарушение п.3.2.4, невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведших к инвалидизации – нет анализа газового состава крови, недооценка тяжести состояния и невзятие на ИВЛ. Диагноз ВУИ, менингоэнцефалит выставлен необоснованно. НСГ более характерно для паренхиматозного кровоизлияния. Нет полиорганного поражения, характерного для ВУИ. Не проведено обследование на ВУИ, TORCH. Симметричное поражение головного мозга на МРТ не характерно для ВУИ (л.д.57-58).

28 июля 2016 года Комиссией ТФОМС РБ вынесено решение № 1: Территориальному фонду провести экспертизу индивидуальной карты беременной и родильницы № 1130-10; истории родов № 1118; истории развития новорожденного № 1118; медицинской карты № 377 стационарного больного для оценки качества проведения реанимационных мероприятий новорожденному ребенку, а также показаний перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких (с привлечением эксперта, врача реаниматолога-неонатолога), срок: август-сентябрь 2016 года (л.д.42).

Территориальным фондом привлечен эксперт качества медицинской помощи ФИО5, врач реаниматолог-неонатолог (г.Томск).

16 августа 2016 года экспертом ФИО5 составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) и составлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи). Экспертом ФИО5 дано заключение – «есть нарушения в стандарте обследования лечения, которые существенно не повлияли на исход. Наиболее вероятно, наличие у ребенка генетической патологии. Требуется дополнительная консультация врача-генетика». Также экспертом сделан вывод: невыполнение диагностических мероприятий, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного. Код 3.2.1. Необоснованное назначение лекарственной терапии: код 3.12 (л.д.60-63).

После проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертом ФИО7 ТФОМ РБ направил медицинские документы эксперту ФИО6

20 сентября 2016 года экспертом качества медицинской помощи ФИО6 составлен акт качества медицинской помощи (целевой), экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи), согласно которым выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: недооценка тяжести состояния ребенка, ранний перевод из отделения ПИТ в палату к матери (через 6 часов); 3-кратная санация дыхательных путей без последующего перевода на ИВЛ; отсутствие анализов газового состава крови, без которых сложно определить тяжесть гипоксии и своевременного взятия на ИВЛ. Экспертом сделаны выводы: несвоевременно начато лечение асфиксии, приведшей к гипоксии ЦНС, осложненной паренхиматозным кровоизлиянием в дальнейшем с исходом в атрофию головного мозга и мультикистозную лейкомаляцию. Код 3.2.4 – невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведших к инвалидизации (л.д.65-68).

20 сентября 2016 года комиссией по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией и страховой медицинской организацией с учетом заключений экспертов, с участие представителей Учреждения, вынесено решение, которым признано применение Филиалом ООО «Росгосстрах-Медицина» - Росгосстрах-Бурятия-Медицина» п.3.2.4 Приложения № 38 к Тарифному соглашению (последствия невыполнения обязательства, приведшие к инвалидизации) правомерным (л.д.72).

19 сентября 2016 года составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 665 от 19.09.2016 на основании претензии Перинатального центра.

Перинатальный центр с решением Территориального фонда не согласился и обратился с заявлением в суд.

Представители заявителя, сославшись на ч.7 ст.40 Закона № 326-ФЗ, п.17 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 ноября 2012 года № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (далее – Приказ № 921н), указали, что страховая организация, Территориальный фонд назначили проведение экспертизы качества не профильному специалисту врачу-неврологу. Тогда как врачами соответствующей врачебной специальности являются врач-неонатолог и/или врач анестезиолог-реаниматолог.

Согласно пункту 17 Приказа № 921н при наличии медицинских показаний первичная реанимация новорожденным после рождения осуществляется в медицинских организациях, где произошли роды, а также в машинах скорой медицинской помощи. Проведение первичной реанимации новорожденного обеспечивают следующие медицинские работники:

врачи и фельдшеры или акушерки бригад скорой и неотложной медицинской помощи, осуществляющие транспортировку рожениц;

врачи и медицинские работники со средним медицинским образованием акушерско-гинекологических отделений родильных домов, перинатальных центров и больниц, вобязанности которых входит оказание помощи во время родов (врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

врачи и медицинские работники со средним медицинским образованием отделений новорожденных родильных домов, перинатальных центров, детских и многопрофильных больниц (врач-неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-педиатр, медицинская сестра).

При родах, происходящих в медицинской организации акушерского профиля, присутствует врач-неонатолог, а в его отсутствие - акушерка или медицинская сестра, имеющие специальные знания, навыки и набор оборудования для оказания первичной реанимации новорожденному.

При проведении сердечно-легочной реанимации новорожденному врачу-неонатологу или медицинскому работнику со средним медицинским образованием (акушерка, медицинская сестра), который её проводит, оказывают помощь не менее двух медицинских работников с высшим или со средним медицинским образованием.

Таким образом, положения пункта 17 Приказа № 921н предусматривают проведение первичной реанимации новорожденного, то есть оказание неотложной помощи новорожденному во время и сразу после родов.

Однако в данном случае, спорным периодом по оказанию медицинской помощи новорожденному ребенку ФИО3 является период после рождения с 25 по 30 марта2015 года, когда он находился на лечении в палате интенсивной терапии, получал инфузионную терапию в палате интенсивной терапии.

Как видно из п.17 Приказа № 921н первичную реанимацию новорожденного могут проводить не только врачи, но и медицинские работники со средним медицинским образованием.

На основании изложенного, судом первой инстанции правомерно обоснованно отклонена ссылка заявителя на указанную норму.

На основании пункта 26 Приказа № 921н при наличии медицинских показаний для консультации и оказания медицинской помощи новорожденным привлекаются врачи- специалисты.

Как следует из материалов дела, при нахождении ребенка ФИО3 в Перинатальном центре привлекался специалист – невролог, которым на 3 сутки жизни ребенка выставлен диагноз: «Менингоэнцефалит».

Кроме того, Филиалом страховой медицинской организации «Росгосстрах-Бурятия-Медицина» к проведению экспертизы качества медицинской помощи привлечена эксперт качества медицинской помощи ФИО8, врач-неонатолог, место работы по специальности ГАУЗ «Городской перинатальный центр», заведующая отделением «Неонатология», квалификационная категория «высшая». Экспертом ФИО8 по результатам проведенной экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 08.02.2016, где установлен пункт нарушения 3.2.3 Приложения № 38 к Тарифному соглашению, последствия невыполнения обязательств, приведшие к риску прогрессирования имеющегося заболевания, и указано, что при постановке диагноза «менингоэнцефалит» не проводилось лечение менингоэнцефалита, не проведена срочно люмбальная пункция, не взят посев ликвора.

Также страховой организацией к проведению экспертизы качества медицинской помощи привлечена эксперт качества медицинской помощи ФИО9, к.м.н., врач-невролог, место работы Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства. Экспертом ФИО9 по результатам экспертизы составлены акт и экспертное заключение от 14 марта 2016 года, согласно которым установлен код нарушения – 3.2.4 Приложения № 38 к Тарифному соглашению - невыполнение необходимы пациенту лечебных мероприятий, приведших к инвалидизации, также указано, что причиной тяжелого поражения ЦНС явилась постнатальная гипоксия с исходом в мультикистозную лейкомаляцию, атрофию вещества головного мозга, а основной вероятной ошибкой в постнатальной тактике ведения явилось неприменение ИВЛ.

Пунктом 39 Приказа № 230 предусмотрено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

На основании пункта 40 Приказа № 230 задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Суд первой инстанции правильно исходил из того, что поскольку в ходе повторной экспертизы проверяется обоснованность и достоверность выводов по ранее принятым заключениям, первоначально ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Бурятия-Медицина» привлекались эксперты качества медицинской помощи – врач-неонатолог и врач-невролог, то при проведении повторной экспертизы необходимо было привлечение экспертов той же специальности для проверки обоснованности выводов, ранее сделанных экспертами, следовательно, привлечение Территориальным фондом при проведении реэкспертизы эксперта качества медицинской помощи врача-невролога ФИО6 не может быть признано необоснованным.

Кроме того, все привлеченные страховой организацией и Территориальным фондом эксперты включены в реестры экспертов качества медицинской помощи Территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.

Данный факт представителями сторон не оспаривается, подтверждается сведениями, размещенными на сайтах территориальных фондов ОМСв сети Интернет.

Таким образом, судом первой инстанции сделан обоснованный вывод о том, что экспертами качества медицинской помощи выявлены дефекты медицинской помощи, оказанной в Перинатальном центре новорожденному ребенку ФИО3 в период с 25 по 30 марта 2015 года, и подтверждено применение пунктов 3.2.3 и 3.2.4 Приложения № 38 Тарифного соглашения (пунктов 3.2.3 и 3.2.4 Перечня).

Судом первой инстанции также правомерно учтено следующее.

Пунктом 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг друга до начала судебного разбирательства. Каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В данном случае, заявителем каких-либо ходатайств о проведении судебной экспертизы для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, для определения качества медицинской помощи, оказанной ребенку ФИО3 в марте 2015 года в Перинатальном центре, не заявлено.

Доказательств того, что Учреждением осуществлена медицинская помощь ребенку без установленных экспертами качества медицинской помощи дефектов, материалы дела не содержат, заявителем вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено.

Заявителем также указано, что Территориальным фондом не принято решение по пункту 3.2.3 Приложения № 38 Тарифного соглашения (п.3.2.3 Перечня). Однако пунктом 70 Приказа № 230 предусмотрено, что при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Поскольку, в данном случае установлено два основания для уменьшения оплаты медицинской помощи, наиболее существенным из которых является пункт 3.2.4 Приложения № 38 к Тарифному соглашению (последствия невыполнения обязательства, приведшие к инвалидизации), влекущий уменьшение оплаты медицинской помощи на 100% от стоимости законченного случая при оказании медицинской помощи, то Комиссией Территориального фонда обоснованно признано правомерным применение Филиалом ООО «Росгосстрах-Медицина» - «Росгосстрах-Бурятия-Медицина» п.3.2.4 Приложения № 38 к Тарифному соглашению.

Довод заявителя о нарушениях п.42 Приказа № 230, допущенных Территориальным фондом, правомерно отклонен судом первой инстанции на основании следующего.

Согласно п.42 Приказа № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Претензия Перинатального центра по экспертизе качества медицинской помощи ребенку ФИО3 медицинской организацией – исполнителем ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр, за период с 25 марта по 30 марта 2015 года поступила в Территориальный фонд 22 апреля 2016 года, входящий № 03/к-б/602

Письмом от 29.04.2016 № 1075 Территориальный фонд информировал Перинатальный центр о принятии к рассмотрению претензии Учреждения (л.д.38).

Письмами от 18.05.2016 № 1203/1, от 07.06.2016 № 1425, 13.09.2016 № 2433 Территориальный фонд уведомлял Перинатальный центр о нахождении претензии в работе у эксперта качества медицинской помощи (л.д.39-41).

28 июля 2016 года состоялось промежуточное заседание комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, о чем составлен протокол № 1. Заседание Комиссии проведено с участием представителей Перинатального центра – заместителем главного врача по педиатрической помощи ФИО10, юриста ФИО11 (л.д.43-50).

20 сентября 2016 года состоялось заседание Комиссии по рассмотрению претензии Перинатального центра, которое также проведено с участием представителей Учреждения - заместителем главного врача по педиатрической помощи ФИО10, юриста ФИО11 (л.д.73-74).

Таким образом, Учреждение было своевременно уведомлено о начале проведения реэкспертизы, поэтому довод заявителя о нарушении Территориальным фондом положений п.42 Приказа № 230 является необоснованным.

На основании изложенного, у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения требований заявителя и признания недействительным решения комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией и страховой медицинской организацией от 20.09.2016 № 2.

Приведенные апеллянтом доводы являлись предметом исследования суда первой инстанции, получили надлежащую оценку, и не опровергают правильные и обоснованные выводы суда первой инстанции, поскольку основаны и на ошибочном толковании норм права.

Основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса РФ, для отмены или изменения решения суда первой инстанции отсутствуют.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Бурятия от 6 апреля 2017 года по делу №А10-6567/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение 2-х месяцев с даты принятия.

Кассационная жалоба подается через Арбитражный суд Республики Бурятия.

Председательствующий: Э.В. Ткаченко

Судьи: В.Л. Каминский

Д.В. Басаев