Решение от 14 апреля 2021 г. по делу № А59-5234/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело А59-5234/2020

14 апреля 2021 годг. Южно-Сахалинск

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 6 апреля 2021 года, решение в полном объеме изготовлено 14 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе:

председательствующего судьи Боярской О.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Сахалинский центр микрохирургии глаза» (ОГРН <***> ИНН <***> адрес регистрации: 693008, <...>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области (ОГРН <***> ИНН <***> адрес регистрации: 693020, <...>), акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед ( ОГРН <***> ИНН <***> адрес регистрации 107045 Москва, Уланский переулок, 26) о признании незаконным решения от 22 июля 2020 года, возложении обязанности отменить финансовые санкции,

при участии в судебном заседании:

представитель заявителя ФИО2, по доверенности № 1 от 1 сентября 2020 года,

представитель ТО ОМС Сахалинской области ФИО3, по доверенности от 11 января 2021 года,

представитель ответчика АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО4, по доверенности № Д-510/2020 от 15 декабря 2020 года,

у с т а н о в и л :

Общество с ограниченной ответственностью «Сахалинский центр микрохирургии глаза» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения от 22 июля 2020 года, вынесенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования Сахалинской области, возложении обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Оспариваемым решением к обществу применены финансовые санкции согласно актам медико-экономической экспертизы страхового случая за допущенные, по мнению фонда, дефекты оформления первичной медицинской документации, выявленные искажения сведений, представленных в медицинской документации. Согласно решению от 22 июля 2020 года размер санкций составил 768 240 рублей.

Общество не согласно с решением, поскольку ответчиком в нарушение требований Приказа ФФОМС № 36 от 28 февраля 2019 года проведена целевая экспертиза в отсутствие к этому правовых оснований, предусмотренных статьей 34 данного приказа. Экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом врачом ТФОМС Сахалинской области ФИО5, не включенной в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Выводы эксперта о дефектах первичной документации, искажении сведений ПМД противоречат ее же указаниям в акте на то, что в настоящее время отсутствует единый унифицированный порядок внесения исправлений в медицинскую документацию и порядок организации системы документооборота в сфере здравоохранения здоровья. Указанные в акте сведения об отсутствии в ПМД результатов лабораторных исследований не могут влиять на предъявление к обществу штрафных санкций, поскольку не относятся к предмету медико-экономической экспертизы, они не влияют на объем предъявленных к оплате услуг, и соответственно не могут повлечь штрафные санкции.

Кроме того, по всем проверяемым случаям медицинская помощь оказана качественно, достигнут запланированный результат.

В судебном заседании представитель заявителя настаивала на удовлетворении заявления.

Представители фонда и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заявление не признали по доводам отзывов и дополнений к отзывам. Указали, что в период с 20 апреля по 7 мая 2020 года страховой компанией была проведена целевая медико-экономическая экспертиза оказанной заявителем медицинской помощи в условиях дневного стационара. По результатам экспертизы оформлены Акты медико-экономическая экспертизы, в которых отражены нарушение заявителем оказания необходимой медицинской помощи застрахованным лицам, в 11-ти случаях допущены дефекты по коду 4.4, в 8-ми случаях допущены дефекты по коду 4.2 Приложения № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». По коду дефекта 4.4 в картах стационарного больного обнаружены признаки искажения сведений, представленных в медицинской документации; по коду дефекта 4.2 установлено отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций.

К медицинской организации были применены финансовые санкции в общей сумме, с учетом Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области от 22 июля 2020 года, 768 240 рублей.

Заявитель ошибочно полагает, что у страховой компании отсутствовали основания для проведения целевой медико-экономической экспертизы. Из представленных лечебным заведением счетов на оплату и реестров к счету на оплату медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, было установлено, что по одному и тому же заболеванию пациент дважды был госпитализирован в дневной стационар. Медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания. То обстоятельство, что застрахованные лица обращались в «Сахалинский центр микрохирургии глаза» по поводу лечения сначала одного, затем второго глаза, не означает незаконность проведения экспертизы, поскольку на этапе просмотра счетов страховая компания это обстоятельство установить не может.

Фонд и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» полагают, что законченный случай лечения в стационаре – это совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленной пациенту в стационаре в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия. По мнению ответчиков, диагностические мероприятия перед проведением операции входят в тариф, и поскольку такие мероприятия не были выполнены, нарушения со стороны заявителя обоснованно повлекли применение штрафных санкций ( том 1 л.д. 110-117, том 2 л.д. 1-4, том 3 л.д. 1-3, 26-27).

Определением от 8 февраля 2021 года на основании статьи 46 Арбитражного процессуального кодекса РФ по ходатайству заявителя суд привлек АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в качестве ответчика (том 3 л.д. 42-44).

11 марта 2021 года в суд поступило уточнение требований, в соответствии с которым ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» просит:

1. Признать незаконным Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области от 22 июля 2020 года,

2. Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, а именно: отменить финансовые санкции по актам медико-экономической экспертизы от 7 мая 2020 года, приведенным в тексте решения,

3. Взыскать с АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» удержанные денежные средства по актам медико-экономических экспертиз от 7 мая 2020 года за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в размере 768 240 рублей (том 3 л.д. 49-50).

Определением от 15 марта 2021 года связи суд отказал в принятии уточнения ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» по пункту 3 от 11 марта 2021 года (том 3 л.д. 58-61).

Выслушав участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Как установлено судом из материалов дела, ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» зарегистрировано в качестве юридического лица 15 февраля 2016 года Межрайонной ИФНС России № 1 по Сахалинской области. При регистрации обществу присвоен ОГРН <***>, общество поставлено на налоговый учет ИНН <***>. Основным видом деятельности является деятельность больничных организаций, код по ОКВЭД 86.10 ( том 1 л.д. 90).

Министерством здравоохранения Сахалинской области обществу выдана лицензия ЛО -65-01-001257 от 20 марта 2019 года на осуществление медицинской деятельности.

01 января 2020 года между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховой медицинской организацией, и ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза», Организацией, заключен договор № Р-65-03/07-49 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (том 1 л.д. 121-125).

В соответствии с предметом договора Организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования ( пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 3.1 договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), в учетом результатов контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно ( пункт 4.1 договора).

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 22 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Как установлено судом из материалов дела, 3 марта 2020 года заявитель представил в страховую медицинскую организацию:

счет на оплату № 7 от 3 марта 2020 года на сумму 4 353 360 рублей,

акт № 7 от 3 марта 2020 года о выполнении работ и оплате медицинской помощи по дневному стационару застрахованным лицам за февраль 2020 года на ту же сумму,

реестр № 7 к счету № 7 от 3 марта 2020 года на оплату медицинской помощи по программе ОСМ (том 3 л.д. 66-70)

Страховой медицинской организацией был составлен Акт медико-экономического контроля первичный № 2300 от 11 марта 2020 года по счету № 7 от 3 марта 2020 года ( том 3 л.д.64-65).

1 апреля 2020 года заявитель представил в страховую медицинскую организацию:

счет на оплату № 11 от 1 апреля 2020 года на сумму 5 505 720 рублей,

акт № 11 от 1 апреля 2020 года о выполнении работ и оплате медицинской помощи по дневному стационару застрахованным лицам за март 2020 года на ту же сумму,

реестр № 11 к счету № 11 от 1 апреля 2020 года на оплату медицинской помощи по программе ОСМ (том 3 л.д.74-79).

Страховой медицинской организацией был составлен Акт медико-экономического контроля первичный № 3468 от 7 апреля 2020 года ( том 3 л.д.72-73).

В период с 20 апреля по 7 мая 2020 года страховой компанией была проведена целевая медико-экономическая экспертиза оказанной заявителем медицинской помощи в условиях дневного стационара. В этой связи у общества была запрошена первичная медицинская документация.

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы страховой компанией были оформлены Акты медико-экономической экспертизы (том 1 л.д. 25-43).

Из содержания Актов следует, что в 11 случаях страховой компанией были установлены нарушения по коду дефекта 4.4 приложения № 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденному Приказом ФФОМС № 36 от 28 февраля 2019 года, выразившиеся в наличии признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления. «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания); в 7 случаях установлены нарушения по коду 4.2 – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Все Акты медико-экономической экспертизы были подписаны медицинской организацией с протоколами разногласий, которые письмом № 73 от 25 мая 2020 года были направлены в Сахалинский филиал АО «СОГаз-Мед» (том 1 л.д.44-49).

Рассмотрев протоколы разногласий, страховая компания оставила без изменений результаты целевой медико-экономической экспертизы, сумму финансовых санкций, о чем направило письмо № 20 от 2 июня 2020 года (том 1 л.д. 50).

15 июня 2020 года общество обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (том 1 л.д. 51-54).

На основании приказа директора ТФ ОСМ Сахалинской области от 23 июня 2020 года специалистом-экспертом фонда ФИО6 проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ (медико-экономической экспертизы), проведенной Сахалинским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Согласно заключению реэкспертизы № 39, экспертное заключение специалиста страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов ТФ ОСМ в 16-ти случаях ( том 1 л.д.68-73).

22 июля 2020 года ТФ ОМС по Сахалинской области принято Решение по претензии ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза», направленной письмом от 15 июня 2020 года № 1187. Пунктом 1 Решения Фонд указал применить финансовые санкции согласно Актам МЭЭ №№655622/2-3/1, 655622/2-3/3, 655622/2-3/5, 655622/2-3/8, 655622/2-3/9, 655622/2-3/10, 655622/2-3/12, 655622/2-3/13, 655622/2-3/14, 655622/2-3/16, 655622/2-3/18, 655622/2-3/1-20, 655622/2-3/21, 655622/2-3/22, 655622/2-3/23, 655622/2-3/25, 655622/2-3/28 (том 1 л.д. 67).

Пунктом 2 Решения установлено, что по Акту МЭЭ № 65622/2-3/23 от 7 мая 2020 года финансовые санкции применены необоснованно, страховой медицинской организации предписано провести взаимозачеты с МО соответственно с актом реэкспертизы МЭЭ ТФ ОСМ № 39 ( том 1 л.д. 67).

27 декабря 2019 года между Министерством здравоохранения Сахалинской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Сахалинской области, Сахалинской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Сахалинской области, Некоммерческим партнерством медицинских работников «Национальная медицинская палата Сахалинской области» подписано Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год, в которое были внесены изменения 23 ноября 2020 года ( том 2 л.д. 87-118).

Тарифное соглашение установило способы оплаты медицинской помощи, размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, размер и структуру подушевых нормативов финансирования, средние размеры финансового обеспечения медицинской помощи по условиям оказания предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования и срок действия Тарифного соглашения на территории Сахалинской области при оплате медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования ( пункт 1.2 соглашения).

Приложением № 14 к указанному Тарифному соглашению утверждены «Тарифы на оказание медицинской помощи в дневном стационаре на основе клинико-статистических групп (КСГ) болезней по профилям медицинской деятельности и (КПГ), действующими с 1 февраля 2020 года» ( том 2 л.д. 119-124).

Пунктом 93 Приложения № 14 установлен тариф за законченный случай «операция на органе зрения (уровень 5)» в сумме 128 040 рублей ( том 2 л.д. 122).

Приложением № 22 к Тарифному соглашения утвержден «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» ( том 2 л.д. 125-135).

В соответствии с разделом 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» установлены коэффициенты для определения размера неполной оплаты медицинской помощи. По коду дефекта 4.2 коэффициент снижения составляет 0,1, или 10% от тарифа; по коду 4.4 коэффициент составляет 0,5 или 50% от тарифа.

Из пояснений сторон судом установлено, что по Актам медико-экономической экспертизы в 11 случаях по коду 4.4 медицинской организации была снижена оплата на сумму 50% от тарифа 128 040 рублей, то есть на сумму 64 020 рублей, и по 4 случаям оплата снижена по коду 4.2 на 10%, то есть на 12 804 рубля, что в общей сумме составило 768 040 рублей (том 3 л.д. 53).

Указанное обстоятельство сторонами не оспаривается, как не оспаривается то, что сумма подлежащих перечислению обществу денежных средств за оказанную медицинскую помощь была уменьшена страховой компанией на 768 040 рублей в связи с принятием Территориальным фондом ОМС Сахалинской области Решения от 22 июля 2020 года по пункту 1.

Полагая решение незаконным и нарушающими права ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза», общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

В силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ, пункту 6 совместного Постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01 июля 1996 года № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

На основании пункта 2 статьи 39 Закона № 326 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС (в данном случае - ТФОМС Сахалинской области) в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона № 326-ФЗ)

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 28, 29 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 5.2 договора № Р-65-03/07-49 от 1 января 2020 года, заключенного заявителем с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», заявитель обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона № 326 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В соответствии с пунктом 4 статьи 40 Закона № 326 медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Порядок проведения контроля установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 36).

Пунктом 85 Порядка № 36 установлено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 16 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

1) целевой медико-экономической экспертизы;

2) плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 17 Порядка № 36 предусмотрено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания:

в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;

3) оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии;

4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;

5) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (Приложение 1 к настоящему Порядку), за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 настоящего Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи ( пункт 18 Порядка № 36).

Из представленных в материалы дела доказательств судом установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза проведена страховой компанией в установленные сроки. А именно, Акт медико-экономического контроля был оформлен страховой компанией 7 апреля 2020 года по счету № 11 от 1 апреля 2020 года, поступившему от ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза». Экспертиза проведена в срок с 20 апреля по 7 мая 2020 года, с оформлением Актов медико-экономической экспертизы ( далее Акты МЭЭ) от 7 мая 2020 года.

Кроме того, судом установлено, что порядок направления претензии медицинской организации в страховую компанию, сроки рассмотрения претензии страховой компанией, порядок обращения в ТФОМС, проведение фондом реэкспертизы, сроки и порядок вынесения фондом оспариваемого решения, соответствуют положениям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, и сторонами по данным обстоятельствам заявления не сделаны. В этой связи суд дальнейшее исследование указанных положений не производил.

Заявитель оспаривает законность проведения медико-экономической экспертизы, полагая, что отсутствовали предусмотренные пунктом 17 Порядка № 36 основания для проведения такой экспертизы.

Указанные доводы судом отклоняются с учетом следующих исследованных документов. Как указано выше, в силу приведенного пункта 17 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания.

Из реестров № 7 к счету № 7 от 3 марта 2020 года и № 11 от 1 апреля 2020 года на оплату медицинской помощи, представленных медицинской организацией в страховую компанию следует, что шестнадцать пациентов дважды обращались в ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза». В реестре № 7 пункт 14, в реестре № 11 пункты 1-2, 5-6, 12-18, 20-23, 28-21, 35-29 ( том 3 л.д. 68, 77-79).

Страховая компания, установив повторное обращение пациента, запросила у медицинской организации первичную медицинскую документацию и провела целевую медико-экономическую экспертизу.

Доводы заявителя о том, что глаза являются парным органом, и все указанные в реестрах пациенты обращались дважды, поскольку получали медицинскую помощь сначала на один глаз, затем на второй глаз, не могут быть приняты судом в качестве обоснования незаконности действий страховой компании, поскольку без исследования первичной медицинской документации установить данное обстоятельств (лечение двух глаз) из реестров не представляется возможным.

В приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Раздел 4 данного перечня содержит Перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации. Код дефекта 4.2 означает «отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Аналогичный код дефекта содержится в приложении 11 к Тарифному соглашению.

Согласно Акту МЭЭ № 655622/2-3/22 экспертом сделан вывод, что в первичной медицинской документации нет результатов обследования пациента перед проведением оперативного лечения – исследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, на RW, коагулограмма, ОАК, ФЛ, ЭКГ, осмотр терапевта. Из Актов № 655622/2-3/9, № 655622/2-3/10, № 655622/2-3/13, № 655622/2-3/14 следует, что отсутствовали исследования на ВИЧ-инфекцию, в двух случаях коагулограмма ( том 1 л.д. 38-42).

Как пояснил заявитель, указанные исследования в дневном стационаре ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» не проводятся. Пациенты получают указанные анализы в иных лечебных учреждениях, на платной или бесплатной основе, и соответственно, не обязаны оставлять их в карте стационарного больного при получении лечения в центре. Указанные обследования не являются частью операции на органе зрения, медицинская организация получает денежные средства по тарифу в размере 128 040 рублей за проведение операции, а не за обследования. Кроме того, отсутствие в карте стационарного больного результатов обследований не означает некачественно оказанную помощь, поскольку операции проведены успешно, пациенты получили медицинскую услугу в полном объеме, запланированный результат лечения достигнут.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04 октября 1980 года № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20 июня 1983 года № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 ноября 2009 года № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции № 1030 медицинская карта стационарного больного формы N 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Тот факт, что отраженная в спорных медицинских картах информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса, фондом не доказан.

Страховая компания при составлении Актов МЭЭ констатировала лишь отсутствие данных об обследовании пациентов, не приводя доводов о том, что в результате отсутствия этих данных невозможно оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

При этом судом констатируется, что страховой компанией проводилась медико-экономическая экспертиза, а не экспертиза качества оказания медицинской помощи. Вопросы выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, являющиеся предметом экспертизы качества оказания медицинской помощи, в настоящем деле не проверялись. Доводы страховой компании и фонда о том, что обследования входят в объем оплачиваемой медицинской помощи, сделаны без ссылок на нормативные акты, договор или тарифное соглашение.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение в части применения дефектов медицинской помощи по коду 4.2 в отношении 5 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи и суммы неоплаты в размере 64 020 рублей (12 004 рублей х 5) является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

Код дефекта 4.4, указанный в приложении № 8 к Порядку № 36 предусматривает «наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полном переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)».

В Актах МЭЭ № 655622/2-3/1, № 655622/2-3/3, № 655622/2-3/5, № 655622/2-3/8, № 655622/2-3/12, № 655622/2-3/16, № 655622/2-3/18, № 655622/2-3/20, № 655622/2-3/21, № 655622/2-3/25, № 655622/2-3/28 экспертом указано на наличие признаком искажения сведений, представленных в медицинской документации (использование замазки, грубые исправления юридически значимых записей – исправление даты госпитализации в ДС, исправление даты ИДС (индивидуального добровольного согласия) застрахованного лица на лечение, исправление даты предоперационного осмотра врача, даты первичного врачебного осмотра ( том 1 л.д. 26,28-37).

Все карты стационарных больных, по которым составлены приведенные Акты МЭЭ, судом непосредственно исследованы в ходе судебного разбирательства.

Суд полагает, что замазки в датах госпитализации, датах получения согласия больного и датах осмотра не могут служить основанием для вывода о фальсификации медицинской организацией медицинской документации. Между тем из буквального содержания пункта 4.4 Приложения № 8 следует, что в результате исправлений должны быть искажены сведения о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Какие-либо признаки фальсификации медицинской документации в виде полного переоформления истории болезни, умышленного искажения сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания, которые могли результатом допущенных исправлений дат, страховой компанией в данном случае не доказаны. Суд полагает, что в исследованных картах стационарного больного отражены необходимые действия, а то обстоятельство, что такие записи внесены без совершения этих действий (получение согласия больного, проведение предоперационного или первичного врачебного осмотра) не доказано.

На основании изложенного суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение в части сохранения (оставления) дефектов/нарушений медицинской помощи по коду 4.4 в отношении 11 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи и суммы неоплаты в размере 704 220 рублей (64 020 рублей х 11) является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

В заявлении общество в обоснование своих доводов ссылалось на нарушение страховой компанией положений части 7 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, которое выразилось в проведении экспертизы врачом-экспертом ФИО5, не включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

По материалам дела установлено, что такая экспертиза страховой компанией не проводилась, следовательно требование к эксперту ФИО5 о необходимости состоять в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи, является необоснованным.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, если арбитражный суд установит, что оспариваемое решение, действие (бездействие) органа, осуществляющего публичные полномочия, не соответствуют закону и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, суд принимает решение о признании решения, действия (бездействия) незаконными.

С учетом установленных судом обстоятельств суд признает недействительным пункт 1 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области от 22 июля 2020 года.

Согласно пункту 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должно содержаться указание на обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

При выборе способа устранения нарушенного права заявителя суд полагает соразмерным нарушенному праву возложение на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области обязанности отменить финансовые санкции, примененные по пункту 1 решения от 22 июля 2020 года.

Согласно пункту 2 оспариваемого решения фонда от 22 июля 2020 года, по Акту МЭЭ № 655622/2-3/23 (том 1 л.д.43), последний пришел к выводу, что страховой медицинской организацией финансовые санкции применены необоснованно, СМО предписано провести взаимозачеты с МО соответственно с актом реэкспертизы.

Указанное решение, отраженное в пункте 2, как направленное на восстановление интересов медицинской организации и получение ею оплаты за оказанную медицинскую помощь, не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, и в этой части суд отказывает обществу в удовлетворении заявления.

Суд отказывает в удовлетворении требований к ответчику АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», поскольку вышеприведенными нормативными актами установлен порядок применения финансовых санкций к медицинской организации, при котором решение принимается ТФОМС.

По правилам статьи 106 Арбитражного процессуального кодекса РФ к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, специалистам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), расходы юридического лица на уведомление о корпоративном споре в случае, если федеральным законом предусмотрена обязанность такого уведомления, и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ суд взыскивает с ТФ ОМС в пользу заявителя понесенные судебные расходы на оплату государственной пошлины.

Суд не усматривает оснований для возмещения заявителю затрат на оплату услуг нотариуса в размере 23 150 рублей. В подтверждение понесенных затрат в материалы дела представлена справки ( том 1 л.д. 87).

Нотариусом составлен протокол осмотра доказательств, а именно выполнялось обращение на веб-страницу интернет-сайта, официальную страницу портала «Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области» Реестр врачей-экспертов на территории Сахалинской области (том 1 л.д. 77-79).

С учетом того обстоятельства, что данное доказательство судом не исследовалось ввиду необоснованности доводов заявителя в части отсутствия полномочий у эксперта ФИО5 на проведение медико-экономической экспертизы, суд отказывает в возмещении обществу судебных расходов в данной части.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

р е ш и л :

Заявление общества с ограниченной ответственностью «Сахалинский центр микрохирургии глаза» удовлетворить частично.

Признать недействительным пункт 1 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области от 22 июля 2020 года.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области отменить финансовые санкции, примененные по пункту 1 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области от 22 июля 2020 года.

В удовлетворении требований о признании недействительным пункта 2 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области от 22 июля 2020 года, в удовлетворении требований к ответчику акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Сахалинский центр микрохирургии глаза» возмещение понесенных судебных расходов на оплату государственной пошлины в сумме 3 000 (три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с момента вынесения в полном объеме через Арбитражный суд Сахалинской области, после чего в арбитражный суд кассационной инстанции Арбитражный суд Дальневосточного округа.

СудьяО.Н. Боярская