Решение от 19 августа 2025 г. по делу № А55-13844/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, <...>, тел. <***>

http://www.samara.arbitr.ru, e-mail: info@samara.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


20 августа 2025 года

Дело №

А55-13844/2025

Резолютивная часть решения объявлена 07 августа 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 20 августа 2025 года.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Шестало С.С.

при ведении протокола помощником судьи Луниной А.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>)

о взыскании 33 419 руб. 83 коп.

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>);

- ФИО1;

- бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница № 7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (ИНН <***>);

- государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Похвистневская центральная районная больница» (ИНН <***>);

- бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская поликлиника № 7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (ИНН <***>);

- общества с ограниченной ответственностью Медицинский инновационный центр «Лада-Эстет» (ИНН <***>)


при участии в заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики ФИО2, действующей на основании доверенности от 09 января 2025 года, диплома о высшем юридическом образовании, представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области ФИО3, действующей на основании доверенности от 01 августа 2025 года, диплома о высшем юридическом образовании, представителя ФИО4, действующего на основании доверенности от 09 января 2025 года

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (истец, ТФОМС УР) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ответчик, ТФОМС Самарской области) о взыскании затрат за оказанную медицинскую помощь гражданину в размере 33 419 руб. 83 коп.

В судебном заседании представитель истца поддержал требования.

Представители ответчика возражали относительно удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Похвистневская центральная районная больница» заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя, поддержав позицию ответчика, изложенную в его отзыве.

Третьи лица в судебное заседание не явились, о месте и времени заседания извещены надлежащим образом в соответствии со статьями 122, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в том числе публично путем размещения информации о движении дела на сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: https://samara.arbitr.ru/.

На основании части 3 статьи 156 АПК РФ суд рассматривает дело без участия в судебном заседании представителей третьих лиц.

Исследовав материалы дела, суд исходит из следующих норм материального и процессуального права и обстоятельств дела.

Как следует из материалов дела, в период с 18 сентября 2024 года по 23 сентября 2024 года в медицинской организации, расположенной на территории Удмуртской Республики и участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - общества с ограниченной ответственностью Медицинский инновационный центр «Лада-Эстет», была оказана медицинская помощь гражданину, застрахованному на территории Самарской области - ФИО1.

Истец направил в адрес ответчика счет на возмещение затрат на оплату медицинской помощи, оказанной лицу, застрахованному в Самарской области, что подтверждается счетом от 17 октября 2024 года № 1636 (позиция 81 на сумму 33 419 руб. 83 коп.).

В адрес истца от ТФОМС Самарской области поступил Акт № 1636 от 01 ноября 2024 года о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по указанной позиции счета. В качестве дефекта указано: «1.4.4. нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов. Медицинская помощь оказана в нарушение ФЗ 323 и Приказа МЗ РФ № 1342н».

Истец в порядке части 5 статьи 4 АПК РФ направил ответчику претензию с требованием оплатить задолженность.

Требования, изложенные в претензии, ответчиком оставлены без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2  Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09 ноября 2018 года № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания  скорой  медицинской  помощи)  за  пределами  территории  субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Приказ № 1342н).

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 декабря 2020 года № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Возражая относительно удовлетворения заявленных требований, ответчик указал, что выставление истцом счетов в рамках межтерриториальных расчетов за медицинские услуги, оказанные с нарушением правил, является неправомерным, в ответе на претензию отметил, что застрахованное лицо с 01 сентября 2024 года по настоящее время прикреплено к бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской Республики «Городская поликлиника № 7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» со статусом прикрепления ДНУ - Действующее учетное. Тип прикрепления ДПУ не регламентирован в нормативных правовых актах в системе обязательного медицинского страхования. Если рассматривать «Мастер пациент индекс» учетное прикрепление – это прикрепление, при котором прикрепленное застрахованное лицо не участвует в расчете подушевого финансирования МО. Данный тип прикрепления необходим только для указания на то, что застрахованное лицо может получать медицинскую помощь в определенной МО по определенному типу участка прикрепления. Участок прикрепления в федеральном регистре застрахованных лиц указан как терапевтический.

ТФОМС Самарской области также полагает, что такое прикрепление не дает права медицинской организации выдавать направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме. Право выдавать такое направление имеет медицинская организация, к которой застрахованное лицо прикреплено со статусом ДПП - действующее подушевое. Такой статус прикрепления имеет Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Похвистневская центральная больница города и района».

Как пояснили представители сторон, действующее законодательство не содержит нормативного регулирования «подушевого» и «учетного» прикрепления. Данные термины применяются исключительно в сфере деятельности между фондами для внесения данных в локальные информационные системы.

Исходя из вышеприведенных норм Приказа № 1342н, ТФОМС УР имело бы право на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь учреждениями здравоохранения Удмуртской Республики при соблюдении определенного порядка прикрепления пациента к медицинскому учреждению, который заключается в следующем.

Пунктом 4 Порядка № 1342н определен перечень сведений, которые с письменным заявлением о выборе медицинской организации гражданин представляет лично или через своего представителя в выбранную им медицинскую организацию при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления (пункт 7 Порядка № 1342н).

В силу пункта 8 Порядка № 1342н медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Пунктом 9 Порядка № 1342н установлено, что в течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, уполномоченный представитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание с учетом согласия врача и соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из пункта 10 Порядка № 1342н в течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет заверенную медицинской организацией копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление (пункт 11 Порядка № 1342н).

При рассмотрении настоящего дела суд установил и материалами дела подтверждается, что согласно выкопировке из программы ФФОМС пациент ФИО1 одновременно прикреплен к двум медицинским учреждениям (БУЗ УР «ГП № 7 МЗ УР» и ГБУЗ СО «Похвистневская ЦРБ»), притом, что в отзыве на исковое заявление центральный аппарат Фонда (г. Москва) сообщил суду, что прикрепление застрахованного одновременно к двум медицинским организациям противоречит действующему законодательству в сфере обязательного медицинского страхования.

Такая невозможность установлена принципом работы АИС ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система, а до введения ее в действие - системы: ГПЮ ОМС (прикладное программное обеспечение обязательного медицинского страхования; была единственной до введения ЕМИАС, все организации в ней работали, из нее выгружали и регистр застрахованных, и оказанные им медицинские услуги. Программа ведется МГФОМС) и РС ЕРЗЛ (Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц).

Из содержания заявления ФИО1 о выборе медицинской организации, адресованного Бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской Республики «Городская поликлиника № 7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», следует, что постоянным местом жительства является адрес в Самарской области. Согласно полученным судом в ходе межведомственного взаимодействия данным, ФИО1 никогда не имел даже временной регистрации по месту пребывания в Удмуртской Республике, в связи с чем у суда нет оснований полагать его адрес отличным от того, который находится в пределах Самарской области.

Таким образом, исходя из положений Порядка № 1342н прикрепление застрахованного лица к медицинской организации, принявшей заявление, осуществляется исключительно после получения подтверждения от медицинской организации, в которой застрахованное лицо находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Такие сведения материалами дела не подтверждаются, поскольку отсутствуют доказательства уведомления ГБУЗ СО «Похвистневская ЦРБ» о принятии гражданина ФИО1 на медицинское обслуживание по месту нахождения медицинской организации в Удмуртской Республике.

Не имеется в материалах дела также и данных о том, что ГБУЗ СО «Похвистневская ЦРБ» сняла пациента с учета и передала медицинскую документацию (карточку амбулаторного больного) в Удмуртскую Республику, как того требуют положения пункта 10 Порядка № 1342н.

На вопрос суда представитель истца пояснил, что такие доказательства у ТФОМС УР отсутствуют.

Также судом учтено, что заявление о выборе медицинской организации, написанное ФИО1, датировано 11 сентября 2024 года, в то время как направление на плановое лечение выдано уже 18 сентября 2024 года и в эту же дату оказана сама медицинская помощь в Удмуртской Республике. Данные обстоятельства вызывают у суда сомнения в факте направления уведомления в Самарскую область в порядке пункта 10 Порядка № 1342н, поскольку из отзыва самарской больницы следует, что она согласна с отзывом ответчика (ТФОМС Самарской области), который считает иск необоснованным.

Более того, в силу пункта 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Из материалов дела не следует, что в Удмуртской Республике над пациентом ФИО1 устанавливалось наблюдение, поскольку в данном субъекте была оказана только медицинская помощь в стационарных условиях.

В отзыве третьего лица также указано, что поскольку в рассматриваемом случае речь идет не об оказании неотложной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, у ТФОМС Самарской области отсутствуют основания для возмещения денежных средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованные на территории Самарской области в медицинских организациях Республики Удмуртия.

Суд пришел к выводу, что бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Городская поликлиника № 7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» допускало формальное прикрепление застрахованного лица к медицинским организациям Удмуртской Республики, несмотря на указание застрахованным гражданином в качестве места фактического проживания Самарскую область.

В направлениях на госпитализацию, выданных рассматриваемыми медицинскими организациями Республики Удмуртия, пациент также указывает адрес регистрации по месту жительства и оказания первичной медико-санитарной помощи на дому на территории Самарской области.

Указанные сведения подтверждаются представленными в материалы дела данными о прикреплении по информации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Самарской области по гражданам, представленным в счетах ТФОМС УР со сведениями о застрахованных лицах.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение и отсутствии прикрепления к медицинской организации Республики Удмуртия в соответствии с Порядком № 1342н, невозможна.

Аналогичная позиция изложена в определении ВС РФ № 305-ЭС22-15742, № 305-ЭС22-15794; постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 21 февраля 2024 года по делу № А65-4177/2023.

Учитывая изложенное, порядок оказания специализированной медицинской помощи был нарушен Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, выставление истцом счетов в рамках межтерриториальных расчетов за медицинские услуги, оказанные с нарушением правил, установленных Порядком, является неправомерным, поэтому суд пришел к выводу об отказе в иске.

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине судом не рассматривается, поскольку в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации стороны освобождены от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Самара в течение месяца со дня его принятия с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.


Судья


/
С.С. Шестало