Решение от 29 марта 2018 г. по делу № А51-22226/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-22226/2017
г. Владивосток
29 марта 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 марта 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 29 марта 2018 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Андросовой Е.И., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации в качестве юридического лица 17.07.2008)

к Акционерному обществу "Страховая группа Спасские ворота - М"

(ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации в качестве юридического лица 24.10.2002) в связи с деятельностью филиала «Владивостокский «Акционерное общество "Страховая группа Спасские ворота - М"

о признании незаконным решения - «Предписания №227 от 08.09.2017 г.»,

третье лицо - Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (690091, <...>).

при участии в заседании:

от заявителя – ФИО2 по доверенности, паспорт,

от общества – ФИО3 по доверенности, паспорт, ФИО4 по доверенности, паспорт;

от Фонда – ФИО5 по доверенности, паспорт,

установил:

общество с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" (далее – заявитель, общество, ООО МО "Мобильные клиники") обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Акционерному обществу "Страховая группа Спасские ворота - М" (далее – АО «Страховая группа Спасские ворота – М», страховая организация, медицинская организация, ответчик) о признании незаконным решения - «Предписания №227 от 08.09.2017 г.».

Определением суда от 01.02.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – фонд, учреждение).

Заявитель поддерживает заявленные требования только по доводам, изложенным в дополнительных пояснениях от 22.03.2018, ссылаясь на то, что АО «Страховая группа Спасские ворота – М» не направлялся в адрес ООО МО «Мобильные клиники» ни приказ о проведении экспертизы, ни запрос о предоставлении документации. По мнению заявителя, обжалуемое предписание № 227 от 08.09.2017 г. по смыслу закона не является приказом о проведении экспертизы, а приложенное к нему информационное письмо, не является по своей сути запросом. Ни в предписании, ни в информационном письме не указано ответственное лицо, имеющее право получить медицинскую документацию. Следовательно, по мнению заявителя, ООО МО «Мобильные клиники» не обязано было исполнять предписание исполнительного директора ответчика и не имело права выдавать медицинскую документацию, содержащую сведения, охраняемые законом.

Заявитель, ссылаясь на нормы пункта 10 статьи 13 Закона № 323-ФЗ, указывает на необходимость соблюдения порядка предоставления документов, содержащих сведения о врачебной тайне, установленного Приказом департамента здравоохранения Приморского края и ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края от 21.08.15 г. № 690-о/250-П «Регламента выдачи медицинской документации в целях осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями».

Заявитель отмечает, что такого основания для проведения проверок как «обращение КГБУЗ г.Владивостока», Приказ № 200 ФФОМС не содержит.

Относительно согласования фондом корректировки плана проверки ООО МО «Мобильные клиники» на 2017 год заявитель отмечает, что указанное согласование не было направлено заявителю с «Предписанием № 227»; не было представлено ответчиком в предварительном судебном заседании; не было опубликовано ни на сайте СМО, ни на сайте ГУ ТФОМС ПК.

Как следует из отзыва, ответчик полагает, что предписание не возлагает на заявителя не предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании обязанностей, не нарушает сроков и порядка проведения проверки.

Третье лицо (фонд) требования заявителя не признало, полагает, что оспариваемое предписание законно и обосновано, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество (в настоящее время АО) «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» и медицинской организацией ООО Медицинская организация «Мобильные клиники» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 16-670/П (далее - Договор от 01.02.2013 № 16-670/П).

Из условий указанного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС следует, что он заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, которая оплачивает оказанные медицинским учреждением медицинские услуги с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

На основании пункта 4.1. договора страховая медицинская организация АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» (далее — страховая организация/СМО) обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Согласно пункту 5.4 договора заявитель обязан предоставлять страховой организации сведения, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учётно-отчётную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в сроки, определённые порядком организации контроля.

Согласно п.4 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края №15 от 27.07.2017, в связи с обращением КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», предложено подготовить обращение в органы здравоохранения с целью определения соответствия медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам ООО « Мобильные клиники» порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, а также достоверности первичных статистических данных, предоставляемых ООО « Мобильные клиники» к оплате страховым медицинским организациям.

Судом установлено, что в адрес страховой организации поступали обращения (претензии, акты разногласий и т.д.) от краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения в связи с деятельностью ООО МО «Мобильные клиники» за период с апреля по июнь 2017 года.

Так, 04.08.2017 в адрес главного врача ООО МО «Мобильные клиники» направлена претензия № 618 КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», согласно которой в адрес КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» от АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» филиал «Владивостокский» и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» поступила персонифицированная информация о случаях оказания медицинской помощи пациентам, прикрепленным к поликлинике КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», подлежащих оплате по взаиморасчетам ООО МО «Мобильные клиники». Общая сумма, удержанная страховыми медицинскими организациями с КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» в пользу ООО МО «Мобильные клиники», за указанный период составила 44 559,13 руб., в том числе:-27 346,77 руб. - АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский». В результате проведенного внутреннего анализа установлено, что перечисленные пациенты не направлялись лечащими врачами КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» для получения первичной медико-санитарной помощи в ООО МО «Мобильные клиники». В ходе проведенного выборочного опроса пациентов установлено, что они не обращались за первичной медицинской помощью в ООО МО «Мобильные клиники». Согласно указанной претензии Администрация КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» просит инициировать проведение проверки указанных случаев оказания медицинской помощи и провести сверку с КГБУЗ «Владивостокская больница № 3».

21 августа 2017 КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №1» направлен АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» и заявителю акт претензий №899, согласно которому заявителем в мае-июне 2017 года оказана первичная медико-санитарная помощь пациентам, прикрепленным к КГБУЗ, на общую сумму 87 882,14 руб.

08.09.2017 АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» издано предписание №227 о проведении в ООО МО «Мобильные клиники» плановой тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский», специалистам-экспертам: ФИО6, ФИО7 специалистам- экспертам качества: ФИО8, ФИО9, ФИО10 (по обращениям КГБУЗ г. Владивосток). Цель экспертизы: выполнение условий договора № 16-670/П от 01.02.2013. Дата проведения экспертизы: с 18.09.2017. Проверяемый период: апрель-июнь 2017г.

Одновременно Филиалом «Владивостокский» СГ «Спасские ворота-М» 08.09.2017 направлено обращение исх. № 1364 директору медицинской организации о предоставлении амбулаторных карт для проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы и контроля качества лечения застрахованных в АО СГ «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский в соответствии с Договором №16-670/П от 01.02.2013 по приложенным спискам. В данном обращении также указано, что экспертиза назначена с 18.09.2017, проверяемый период: апрель-июнь 2017г.

Указанные документы в этот же день получены директором ООО МО «Мобильные клиники» ФИО11, о чем имеется ее подпись на рассматриваемых документах от 08.09.2017.

Не согласившись с правомерностью предписания, заявитель обратился в суд с рассматриваемым заявлением.

Суд, изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения участников процесса, считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемых ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности (пункт 1); проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункт 2).

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 2.20 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н (далее - Типовой договор), страховая медицинская организация обязана ежемесячно, до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять территориальному фонду отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 4 Порядка № 230 объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 51 Порядка № 230).

Таким образом, в рамках медико-экономической экспертизы контролирующими субъектами могут являться страховые медицинские организации, контролируемыми - медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

Согласно пункту 2.23 Типового договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертизы), представленной к оплате в объемах, установленных Порядком № 230, и представлять отчет о результатах контроля.

Следовательно, деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком № 230, осуществляется ежемесячно.

Пункт 15 Порядка № 230 устанавливает, что плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 18 Порядка № 230 в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом проверок может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 11 Порядка № 230).

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация представляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (пункт 52 Порядка № 230).

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию (часть 8 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Запрошенная документация должна быть направлена страховой медицинской организации почтовым отправлением или вручена ей.

Судом установлено, что в адрес страховой организации поступили обращения (претензии, акты разногласий и т.д.) от краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения в связи с деятельностью ООО МО «Мобильные клиники».

Как следует из пункта 18 Порядка № 230, приведенный в нем перечень тематических признаков, по которым определяется совокупность случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, носит примерный, не исчерпывающий характер.

Страховая организация при обращении 28.08.2017 к ГУ ТФОМС ПК о согласовании плана экспертиз, указала на необходимость проведения проверки в связи с поступившими обращениями (претензии, запросы, разногласия) медицинских организаций о неправомерном списании средств с их счетов, в результате взаиморасчетов в пользу ООО Мобильные клиники» за период с апреля по июнь 2017 г.

ГУ ТФОМС ПК, рассмотрев указанное обращение, согласовало дополнение к исполнению плана проведения плановых экспертиз АО «СГ «Спасские ворота-М» в отношении ООО МО «Мобильные клиники» в сентябре 2017г.

Кроме того, обязанность страховой медицинской организации выполнять контроль в таких случаях определена положениями Приложения № 7 «Порядка проведения страховыми медицинскими организациями межучрежденческих взаиморасчетов» к Территориальному тарифному соглашению на 2017 год, принятому 18.01.2017.

Согласно пункту 35 Порядка № 230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела VII Порядка контроля).

Как установлено судом, в соответствии с действующим законодательством в области ОМС, дополнение к исполнению плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ, ЭКМП) АО «СГ «Спасские ворота-М» в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в Приморском крае за сентябрь 2017 г., согласовано руководителем ГУ ТФОМС ПК 04.09.2017 по обращению страховой организации от 28.08.2017 г.

Предположение заявителя о том, что указанное согласование фактически было произведено позднее, так как не было направлено заявителю с «Предписанием № 227»; не было представлено ответчиком в предварительном судебном заседании; не было опубликовано ни на сайте СМО, ни на сайте ГУ ТФОМС ПК, судом отклоняется как документально неподтвержденное и противоречащее материалам дела.

Доводы заявления ООО МО «Мобильные клиники» о том, что ответчиком не направлялся в адрес заявителя ни приказ о проведении экспертизы, ни запрос о предоставлении документации; о том, что ни в предписании, ни в информационном письме не указано ответственное лицо, имеющее право получить медицинскую документацию, судом также отклоняются.

Оспариваемое Предписание содержит все необходимые сведения о предстоящей проверке, в том числе о специалистах-экспертах: ФИО6, ФИО7 ФИО8, ФИО9, ФИО10, которые, как проверяющие эксперты, безусловно, вправе получать медицинскую документацию.

Обращение Филиала «Владивостокский» АО СГ «Спасские ворота-М» от 08.09.2017 исх. № 1364 к директору медицинской организации содержит запрос о предоставлении амбулаторных карт для проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы и контроля качества лечения застрахованных в АО СГ «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский в соответствии с Договором №16-670/П от 01.02.2013 по приложенным спискам.

Ссылки общества на то, что предписание АО «СГ «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» в адрес ООО МО «Мобильные клиник» по своей правовой природе таковым не является, поскольку не содержит требования об устранении выявленных нарушений, основаны на ошибочном узком толковании понятия правового предписания. Содержание оспариваемого «Предписания № 227» на проведение плановой проверки предписания свидетельствует о том, что оно является ненормативно- правовым актом, обладает признаками обязывающего предписания, устанавливающего обязанность действовать определенным образом: властное веление; непосредственная выраженность в тексте; формальная определенность.

Кроме того, неверное, по мнению заявителя, наименование оспариваемого ненормативно-правового акта о проведении проверки, само по себе не свидетельствуют о его незаконности.

Предписание не возлагает на заявителя не предусмотренных законодательством об ОМС обязанностей, не содержит нарушений сроков и порядка проведения проверки.

Таким образом, оспариваемое предписание №227 от 08.09.2017, соответствует положениям приведенных норм права и не нарушает прав и законных интересов заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании изложенного, суд полагает заявленное требование необоснованным и не подлежащим удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины в силу статьи 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

В удовлетворении заявленного требования обществу с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники" отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Андросова Е.И.