Решение от 19 июня 2019 г. по делу № А29-16593/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-16593/2018
19 июня 2019 года
г. Сыктывкар


Резолютивная часть решения объявлена 11 июня 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 19 июня 2019 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе:

судьи Галаевой Т.И., ________________________________________________при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, ______________________________________________________рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (в лице Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед») (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) ______________________________________________к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) _____________________________Третьи лица: 1) Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед»; 2) гражданка ФИО2, __________________________о признании недействительным Акта от 28 сентября 2018 года, ____________

при участии:

от заявителя: не явился, _____________________________________________от ответчика: не явился, _____________________________________________от третьих лиц: не явились, __________________________________________установил:

Акционерное общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (в лице Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед») обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительным Акта Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» внеплановой документарной проверки... от 28 сентября 2018 года.

Ответчик, - Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Территориальный ФОМС), возражает против заявленных требований, ссылаясь на правомерность требования об уплате штрафа, в связи с чем он просит оставить требования заявителя без удовлетворения. Доводы ответчика подробно изложены в отзыве от 28 декабря 2018 года № 03-62/6517 (см. листы дела 96-102).

Определением суда от 18 февраля 2019 года арбитражный суд, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (сокращенно - АПК РФ), привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, на стороне ответчика: Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) (далее – ООО «РГС-Мед») и гражданку ФИО2 (167000, <...>).

От названных выше третьих лиц получены отзывы от 5 марта 2019 года и от 18 марта 2019 года № 66.

В соответствии с частью 1 статьи 49 АПК РФ предмет требований Акционерным обществом «Страховая компания «Согаз-Мед» (в лице Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед») (далее – Акционерное общество, АО «СК «Согаз-Мед») неоднократно уточнялся.

Так, 03 июня 2019 года в адрес суда поступило заявление Акционерного общества (в электронном виде) об уточнении предмета требований (см. письмо от 31 мая 2019 года № И-4485/Р-11/19), согласно которому АО «СК «Согаз-Мед» просит суд признать незаконными: 1) Акт внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года в редакции письма Территориального ФОМС от 11 октября 2018 года № 07-33/5001 в части выводов и требований об уплате штрафа в размере 87 руб. 31 коп. и уменьшении финансирования Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» на сумму 873 руб. 12 коп. за нарушение договорных обязательств по пункту 11.1 Приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС от 10 января 2012 года № 1; 2) решение Территориального ФОМС о необходимости исполнения требований Акта внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года, изложенное в письме от 11 октября 2018 года № 07-33/5001 - ответе на возражения к Акту от 28 сентября 2018 года.

Следовательно, в судебном заседании рассматриваются уточненные требования, изложенные в письме Акционерного общества от 31 мая 2019 года № И-4485/Р-11/19.

Рассмотрение настоящего дела неоднократно откладывалось, в том числе - определением от 13 мая 2019 года.

Судебное заседание проведено без участия представителей ответчика в порядке, предусмотренном частью 2 статьи 156 АПК РФ.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 04 июня 2019 года до 11 июня 2019 года.

Исследовав материалы арбитражного дела, арбитражный суд установил следующее.

10 января 2012 года в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ) между Территориальным ФОМС и АО «СК «СОГАЗ-Мед» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1, по условиям которого Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в Территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1) (см. том 1, листы дела 34-39).

05 сентября 2018 года в Территориальный ФОМС из Прокуратуры города Сыктывкара поступила копия обращения гражданки ФИО2 от 17 августа 2018 года о несогласии с порядком взимания платы ООО «РГС-Мед» за оказанные медицинские услуги (см. том 1, лист дела 104).

На основании приказа директора Территориального ФОМС ФИО3 от 19 сентября 2018 года № 433о «О внеплановой документарной проверке Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращения граждан» в период с 25 сентября 2018 года по 28 сентября 2019 года в отношении Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» была проведена внеплановая документарная проверка по соблюдению порядка рассмотрения обращения гражданки ФИО2 от 20 июля 2018 года (см. том 1, лист дела 103).

В ходе проверки установлено, что 20 июля 2018 года ФИО2 обратилась с письменным заявлением в Сыктывкарский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» о предоставлении информации о выставлении счетов на оплату за оказанные ей медицинские услуги в рамках системы обязательного медицинского страхования ООО «РГС-Мед». Кроме того, в указанном заявлении имелись сведения о том, что посещения ООО «РГС-Мед» были оплачены ею наличными деньгами в кассу данной медицинской организации.

В заявлении ФИО2 было указано на четыре посещения в ООО «РГС-Мед», а именно:

08 февраля 2016 года - врача-колонопроктолога;

16 марта 2016 года и 23 марта 2016 года - врача-невролога;

23 июня 2017 года - врача-колонопроктолога.

По итогам рассмотрения заявления ФИО2, Сыктывкарским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» 02 августа 2018 года выдана «Справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости» об оказанной медицинской помощи ООО «РГС-Мед» за период с 08 февраля 2016 года по 23 июня 2017 года в рамках обязательного медицинского страхования. Согласно указанной справке на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования подано посещение от 23 июня 2017 года.

По результатам проведенной проверки административным органом были выявлены нарушения договорных обязательств со стороны АО «СК «СОГАЗ-Мед», выразившиеся, в том числе, в непринятии Акционерным обществом надлежащих мер, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании, что, по мнению административного органа повлекло за собой невыявление нарушений со стороны медицинской организации.

На основании результатов проведенной проверки на Сыктывкарский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» наложен штраф за нарушение договорных обязательств в размере 87 руб. 37 коп. за счет собственных средств Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед», а также уменьшено финансирование Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» на оплату медицинской помощи по результатам проверки в размере 873,12 руб., что отражено в Акте внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года (см. том 1, листы дела 105-107).

Письмом от 08 октября 2018 года Сыктывкарский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» направил в адрес Территориального ФОМС Возражения к Акту внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года (см. том 1, листы дела 26-28).

Письмом от 11 октября 2018 года № 07-33/5001 Территориальный ФОМС, рассмотрев представленные к Акту возражения, сообщил, что доводы, приведенные в обоснование правомерности своих действий при рассмотрении обращения ФИО4, не могут быть признаны достаточными для изменения выводов, содержащихся в Акте, в связи с чем требования, изложенные в нем, подлежат исполнению в полном объеме в установленные сроки (см. том 1, лист дела 29).

Не согласившись с решением Территориального ФОМС о необходимости исполнения требований Акта внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года, изложенным в письме от 11 октября 2018 года № 07-33/5001, а также с самим Актом внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года, Акционерное общество обратилось в арбитражный суд с заявлением.

Исследовав материалы арбитражного дела, и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ доказательства, представленные сторонами, арбитражный суд считает, что уточненные требования заявителя подлежат удовлетворению.

При этом суд исходит из нижеследующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный право-вой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или ино-му нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незакон-но возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В данном случае арбитражный суд при рассмотрении требований АО «СК «СОГАЗ-Мед» признает доводы заявителя убедительными.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного ме-дицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 1 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицински-ми организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В части 14 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (приложение № 1, далее - перечень санкций), утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 года № 1030н.

В силу пункта 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору (см. том 1, лист дела 38).

Согласно пункту 11.1 Перечня санкций за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы (см. том 1, лист дела 52).

Пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 (далее – Порядок № 230) установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 4 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

Случаи проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи закреплены в пункте 25 Порядка № 230. В частности, экспертиза проводится при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт «а» пункта 25 Порядка № 230).

Как следует из представленных в материалы дела документов, в том числе заявления ФИО2 в АО «СК «СОГАЗ-Мед», ею была запрошена лишь информация о выставлении счетов на оплату по системе обязательного медицинского страхования за прием врачей, проведенных в ООО «РГС-Мед», а также прейскурант цен.

Материалы дела не содержат сведений об обращении ФИО2 в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» с заявлением или жалобой о проверке качества медицинской помощи, оказанной ей в ООО «РГС-Мед».

В соответствии с пунктом 62 Порядка № 230 работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 02 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 02 мая 2006 года № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Пунктом 4 статьи 4 Федерального закона от 02 мая 2006 года № 59-ФЗ установлено, что жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Поскольку, как указывалось ранее, АО «СК «СОГАЗ-Мед» привлечено к ответственности за нарушение, предусмотренное пунктом 1.11 Приложения № 1 к договору – невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, в то время как самим застрахованным лицом или его представителем (законным или действующим на основании доверенности) таких жалоб не подавалось, оснований для применения указанной санкции у административного органа не имелось.

Таким образом, оценив имеющиеся в деле доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд приходит к выводу о том, что обжалуемые Акт внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года и решение Территориального ФОМС о необходимости исполнения требований Акта внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан от 28 сентября 2018 года, изложенное в письме от 11 октября 2018 года № 07-33/5001, являются неправомерным, не согласуются с требованиями действующего законодательства, ввиду чего они, как нарушающие права и законные интересы заявителя, подлежат признанию недействительными на основании положений статьи 198 АПК РФ.

При этом арбитражный суд, удовлетворяя требования заявителя, учитывает правовую позицию Конституционного суда Российской Федерации, изложенную в Определении от 04 декабря 2003 года № 418-О, о том, что к решениям относятся акты органов государственной власти, органов местного самоуправления, их должностных лиц, государственных, муниципальных служащих и приравненных к ним лиц, принятые единолично или коллегиально, содержащие властное волеизъявление, порождающее правовые последствия для конкретных граждан и организаций.

Принимая во внимание изложенные выше положения законодательства, арбитражный суд считает, что Акт проверки с сообщением в нем определенных требований к заявителю может быть оспорен в судебном порядке в порядке, предусмотренном главой 24 АПК РФ, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно данным актом на заявителя возлагаются определенные обязанности.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Принимая во внимание перечисленные выше обстоятельства, арбитражный суд в силу части 2 статьи 201 АПК РФ считает правильным признать обжалуемое предписание недействительным, удовлетворив уточненные требования Общества.

В соответствии с положениями статей 110, 112 АПК РФ судебные расходы за рассмотрение данного спора возлагаются на Территориальный ФОМС, в связи с чем с ответчика должно быть взыскано в пользу заявителя 3 000 руб. 00 коп. государственной пошлины, уплаченной Акционерным обществом согласно платежному поручению от 21 ноября 2018 года № 1972.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 180-181, 197-201 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные (уточненные) требования Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (в лице Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед») удовлетворить.

2. Акт Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращения граждан от 28 сентября 2018 года в части необходимости уменьшения финансирования Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» на оплату медицинской помощи в размере 873 руб. 12 коп. и требования о перечислении за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней штрафа за нарушение договорных обязательств в размере 87 руб. 31 коп. признать недействительным (незаконным).

2. Решение Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми», изложенное в письме от 11 октября 2018 года № 07-33/5001, о необходимости исполнения в полном объеме требований Акта внеплановой документарной проверки Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращения граждан от 28 сентября 2018 года, признать недействительным (незаконным).

3. Взыскать с Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН:<***>, ОГРН:<***>) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (в лице Сыктывкарского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед») (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. 00 коп., перечисленной согласно платежному поручению от 21 ноября 2018 года № 1972.

4. Настоящее решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месячного срока со дня его принятия (или изготовления в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Республики Коми.

СУДЬЯ Т.И. Галаева