Решение от 29 сентября 2019 г. по делу № А40-113011/2019

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-113011/19-19-974
г. Москва
30 сентября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 25 июля 2019 г.

Полный текст решения изготовлен 30 сентября 2019 г.

Арбитражный суд в составе:

Председательствующего: судьи Подгорной С.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кунициной Ю.В.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ"» (ИНН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ИНН <***>)

при участии ТФОМС Кировской области (ИНН <***>) в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора

о взыскании денежных средств в размере 21 272 656 руб. 80 коп.

при участии:

При участии представителей:

от истца – ФИО1 на основании доверенности от 14.01.2019 № 180/НЭС

от ответчика – ФИО2 на основании доверенности от 01.01.2019 №090/19

от третьего лица - не явился (лицо о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом).

У С Т А Н О В И Л :

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ"» обратилось в арбитражный суд с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» о взыскании 21 272 656 руб. 80 коп.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме. Против доводов ответчика, изложенных в отзыве на исковое заявление, возражал.

Ответчик иск не признал, по основаниям, изложенным в отзыве. Расчет истца оспорил.

3-е лицо представителя в судебное заседание не направило, отзыв на исковое заявление не представило, о времени и месте судебного заседания извещен в установленном порядке в соответствии со статьями 121-124 АПК РФ; каких-либо ходатайств не заявило.

Дело рассмотрено в соответствии с порядком предусмотренным ст. 156 АПК РФ, по имеющимся в деле документам, представленным истцом и ответчиком, в отсутствии представителя 3-го лица.

Стороны не возражали против завершения подготовки к судебному разбирательству и рассмотрения дела по существу в рамках настоящего судебного заседания, в связи с чем, суд, руководствуясь ст. ст. 136, 137, 184, 185 АПК РФ, 04.04.2018г. завершает предварительное судебное заседание и приступил к рассмотрению спора по существу в судебном заседании, о чем вынесено протокольное определение.

Оценив представленные доказательства, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению, исходя при этом из следующего.

01.01.2017 г. между страховой медицинской организацией - Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО-МС» в лице директора Филиала «Киров-РОСНО-МС» и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Организация, истец, Нефросовет), филиал в г. Кирове, в лице исполняющего обязанности главного врача был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 98/р, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

В связи с реорганизацией Открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» в форме преобразования в Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (Страховая медицинская организация, ООО ВТБ МС, ответчик) между ООО ВТБ МС в лице директора Кировского филиала ООО ВТБ МС и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Организация, истец, Нефросовет), филиал в г. Кирове, в лице главного врача филиала, заключено дополнительное соглашение №1 от 22.06.2017г. к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №98/р от 01.01.2017г. В соответствии с п.3 указанного дополнительного соглашения все условия типового договора кроме организационно-правовой формы страховой медицинской организации и ее реквизитов остаются неизменными.

Договором предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

п. 4.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно;

п. 4.2: до 27 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

В соответствии с пунктом 11 типового договора от 01.01.2017г. № 98/р на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Страховая медицинская организация и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора.

Истцом Кировскому филиалу ООО ВТБ МС переданы счета на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

- № ПП~7(РО) от 01.06.2018 г. за период с 01.05.2018г. по 31.05.2018г. (на общую сумму 9 659 364,48 руб.);

№ ПП~8(РО) от 02.07.2018 г. за период с 01.06.2018г. по 30.06.2018г. (на общую сумму 9 355 610,88 руб.);

№ ПП~9(РО) от 01.08.2018 г. за период с 01.07.2018г. по 31.07.2018г. (на общую сумму 9 456 862,08 руб.);

№ ПП~10(РО) от 01.09.2018 г. за период с 01.08.2018г. по 31.08.2018г. (на общую сумму 9 704 927, 52 руб.);

№ ПП~11(РО) от 30.09.2018 г. за период с 01.09.2018г. по 30.09.2018г. (на общую сумму 9 244 234,56 руб.);

№ ПП~19(РО) от 02.12.2018 г. за период с 01.11.2018г. по 30.11.2018г. (на общую сумму 10 170 683,04 руб.).

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Кировским филиалом ООО ВТБ МС Истцу предъявлены:

акт медико-экономического контроля повторный (по письму КОТФОМС от 27.07.2018 г. № 5150/06) № 7/5 от 30.07.2018г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за май 2018 года на сумму 6 561 298,08 руб., отказано в оплате - на сумму 3 817 170,24 руб.;

акт медико-экономического контроля повторный (по письму КОТФОМС от 03.09.2018 г. №6023/06) № 7/6 от 05.09.2018г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июнь 2018 года на сумму 5 989 008,00 руб., отказано в оплате - на сумму 3 513 416, 64 руб.;

акт медико-экономического контроля повторный (по письму КОТФОМС от 05.10.2018 г. № 6780/06) № 6/7 от 08.10.2018г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к плате медицинские услуги за июль 2018 года на сумму 5 639 691,84 руб., отказано в оплате - на сумму 3 614 667,84 руб.:

акт медико-экономического контроля от 16.10.2018 г. № РО1.630249, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за сентябрь 2018 г. на сумму 9.244 234,56 руб., в пункте 13. Сумма исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля указано 0, тогда как по факту недоплата составила – 3 614 667, 84 руб.

акт медико-экономического контроля от 15.12.2018 г. № РО1.808132, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за ноябрь 2018 г. на сумму 10.170.683,04 руб., в пункте 13. Сумма исключаемая из оплаты по результатам проведенного медико-экономического контроля указано 0, тогда как по факту недоплата составила – 3 862 733, 28 руб.

Основанием неоплаты в указанных случаях, как полагает Ответчик, явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. приложения 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2017 - 2018 г. г. «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

Истцом были предприняты меры по досудебному урегулированию спора - направлены протоколы разногласий в Кировский филиал ООО ВТБ МС (исх. № 101 от 14.08.2018г. (май 2018 г.), исх. № 117 от 25.09.2018г. (июнь 2018 г.), № 135 от 30.10.2018г. (июль 2018 г.), № 170 от 20.12.2018г. (август 2018 г.). В соответствии с ответами Ответчика (исх. № 992/13 от 28.08.2018г., исх. № 1122/13 от 01.10.2018г., № 1234 от 01.11.2018 г., № 173/13 от 11.02.2019 г.) претензии МЧУ ДПО «Нефросовет» признаны необоснованными.

Не согласившись с выводами ответчика, истец обратился с претензиями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области о необоснованности отказа ответчиком в оплате фактически оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам (исх. от 14.08.2018г. № 102 (май 2018 г.), от 25.09.2018г. № 118 (июнь 2018 г.), от 30.10.2018г. № 136 (июль 2018 г.), от 20.12.2018г. № 171 (август 2018 г.). Согласно письму ТФОМС Кировской области от 14.09.2018г. № 6307/03, от 22.10.2018г. № 7258/03, от 30.10.2018г. № 8237/03, от 18.01.2019г. № 349/03) претензии Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» по результатам медико-экономического контроля, проведенного Кировским филиалом ООО ВТБ МС, признаны необоснованными.

Также за период май - ноябрь 2018 г. Истец обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области с заявками на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи (перераспределение плановых объемов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал), установленные решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (от 01.06.2018 г. № 42, исх. от 03.07.2018г. № 78, исх. от 02.08.2018г. № 97, исх. от 31.08.2018г. № 114, от 01.10.2018г. № 126. По всем указанным заявкам Комиссией направлен отказ на увеличение объемов (решения комиссии от 22.06.2018г. № 212/20, от 19.07.2018г. № 14/12, от 31.10.2018г. № 18/15, 28.12.2018г. № 21/12).

Согласно платежным поручениям ответчиком на счет истца перечислены денежные средства в следующих размерах:

- по счетам за май - 6 561 298,08 руб. (в т. ч. аванс в сумме 5 900 000 руб. по платежному поручению № 1476 от 22.05.2018г., расчет по договору в сумме 661 298,08 руб. по платежному поручению № 1876 от 10.07.2018г.);

-по счетам за июнь - 5 989 008,00 руб. (в т. ч. аванс в сумме 5 400 000 руб. по платежному поручению № 1784 от 20.06.2018г., расчет по договору в сумме 598 008,48 руб. по платежному поручению № 2193 от 08.08.2018г.);

-по счетам за июль - 5 639 691,84 руб. (в т. ч. аванс в сумме 4 775 000 руб. по платежному поручению № 2120 от 19.07.2018г., расчет по договору в сумме 864 691,84 руб. по платежному поручению № 2540 от 11.09.2018г.);

-по счетам за август - 6 191 510,88 руб. (в т. ч. аванс в сумме 3 712 000 руб. по платежному поручению № 2448 от 20.08.2018г., расчет по договору в сумме 1 855 406,58 руб. по платежному поручению № 2606 от 12.09.2018г., расчет по договору в сумме 624 104,30 руб. по платежному поручению № 2991 от 11.10.2018г.);

-по счетам за сентябрь - 7 128 232,44 руб. (в т. ч. аванс в сумме 3 027 000 руб. по платежному поручению № 2792 от 20.09.2018г., расчет по договору в сумме 2 602 566,72 руб. по платежному поручению № 3156 от 12.10.2018г.);

-по счетам за ноябрь - 6 307 949,76 руб. (в т. ч. аванс в сумме 2 642 000 руб. по платежному поручению № 3561 от 20.11.2018г., расчет по договору в сумме 2 481 567,84 руб. по платежному поручению № 3694 от 12.12.2018г.)

Таким образом, возникшая задолженность Ответчика по оплате оказанной истцом медицинской помощи за период май - ноябрь 2018 года составляет 21 024 591,36 руб., в том числе 3.098.066,40 руб. за май 2018.; 3.366.602,40 руб. за июнь 2018 г.; 3.817.170,24 руб. за июль 2018 г.; 3.265.351,20 руб. за август 2018 г.; 3.614ю667,84 руб. за сентябрь 2018 г.; 3.862.733,28 руб. за ноябрь 2018 г., до настоящего времени не погашена, следовательно, ответчик не исполнил возложенные на него обязательства по договору.

Действия ответчика являются неправомерными по следующим основаниям.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Так же в соответствии со ст.781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Закона №326-Ф3, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Данные принципы являются важнейшими и определяющими по сути всю конструкцию и смысл правовых отношений в системе ОМС, а именно в предоставлении (гарантировании) бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах, указанных в программах ОМС.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч.1 ст.38 Закона №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании вышеизложенных положений нормативно-правовых актов можно сделать вывод о том, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь. При этом бесплатность не является абсолютной, то есть не означает, что за оказанную помощь никто не платит. Бесплатность медицинской помощи понимается лишь только относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказание ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС. Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица.

То есть сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна -медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за оказанную медицинскую помощь не само застрахованное лицо, а фонд ОМС, транслирую оплату через страховую медицинскую организацию, в данном случае Ответчика.

В п.2 ст.39 Закона №326-Ф3 определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС; и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч.8 ст.39 Закона №326-Ф3 предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона №32б-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

П.2 ч.1 ст.20 Закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-Ф3) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона №323-Ф3, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч.3 ст.11 Закона №323-Ф3 за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

П.1 ст. 81 Закона №326-Ф3 установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке, установленном Законом №326-Ф3, Нефросовет (Кировский филиал) включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016г. N 36/321, а также Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и плановый период 2019 - 2020 г.г., утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017г. N 166-П.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч. ч. 4. 5 ст. 15 Закона №326-Ф3 медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Поскольку оказанные Истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-Ф3 гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Более того, неоказание помощи тяжелобольным пациентам, выбравших Истца в качестве медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по проведению жизненно необходимых процедур гемодиализа (подтвержден соглашениями о выборе медицинской организации - пример соглашения в приложении), на основании превышения выделенных объемов, может привести к привлечению врачей Нефросовета к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного суда Российской Федерации № 307-ЭС 15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, выраженная в протоколах разногласий аргументация Ответчика об оплате медицинской помощи только в пределах объемов не обоснована, так как действующее законодательство не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объема.

Страховая медицинская организация должна являться защитником интересов застрахованного лица в сфере ОМС, что явствует из смысла статей 38-39 Закона № 326-ФЗ.

Так, «в целях обеспечения прав застрахованных по ОМС граждан страховые медицинские организации обязаны осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, а также осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Из этого следует, что Ответчик обязан защищать права граждан на получение медицинской помощи, что в свою очередь является реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В силу п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее Правила ОМС), с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок).

Целями указанного контроля в соответствии с п.5 Порядка являются обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

В соответствии с ч.1 ст.37 Закона №323-Ф3, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В соответствии с ч.2 ст.64 Закона №323-Ф3 критерии оценки качества медицинскойпомощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Это означает, что клинические рекомендации наряду с порядками и стандартами медицинской помощи служат основой для формирования критериев оценки качества медицинской помощи.

Согласно клиническим рекомендациям «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации», утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 г. гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю. Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1 А).

Также в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения РФ №11-8/10/2-8266 и Федеральным фондом ОМС №12578/26/и сказано, что в целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца, как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12 - 14 в зависимости от календарного месяца).

Таким образом, количество гемодиализных процедур, получаемых пациентом в месяц должно быть не менее 12-13, и уменьшение их может нанести не только непоправимый вред здоровью, но и повлечь за собой смерть.

При этом согласно п. 1.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС также относится к числу случаев по наказанию медицинской организации в размере тарифа соответствующей медицинской услуги.

Таким образом, следуя логике Ответчика, Истец не имеет право на компенсацию произведенных Истцом расходов на оказание медицинской помощи сверх объемов, выделенных тарифной комиссией по Кировской области, при этом Истец не имеет права отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в системе ОМС и должен оказать соответствующую услугу себе в убыток, либо он может отказаться от ее оказания, но в последующем быть привлеченным Ответчиком к финансовой ответственности за такой отказ либо за оказание медицинской помощи, несоответствующей необходимым критериям качества.

Ответчик, отказывая Истцу в оплате по причине превышения объемов, по сути, отказывает в оказании полноценной медицинской помощи пациентам, что идет в разрез с самой концепцией существования и деятельности института страхования и гарантией соблюдения качества оказания медицинской помощи.

Не оплачивая оказанную медицинскую помощь, Ответчик вынуждает Истца нести определенные финансовые затраты, связанные с надлежащим завершением процедуры.

Отказ в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь (гемодиализ) нарушает права застрахованных лиц на обеспечение им гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая, на страховое обеспечение в соответствии с вышеперечисленными статьями федерального закона.

При этом Ответчик не оспаривает ни факт оказания медицинских услуг, заявленных Истцом, ни качество данных услуг.

Подобное понимание законодательства об ОМС противоречит принципам Закона Хя326-Ф3, так как если развивать заложенную в аргументации Ответчика идею, можно довести вопрос взаиморасчетов в системе ОМС до абсурда: лишить медицинскую организацию объемов медицинской помощи без компенсации ее расходов на лечение пациентов за счет фонда ОМС, что позволить экономить либо вообще не тратить средства фонда на лечение пациентов, делая, таким образом, систему ОМС полностью спонсируемой за счет денег медицинских организаций.

Исходя из п.2 ст.33 Закона №326-Ф3 полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС.

В силу норм ч.6 ст.38 Закона №326-Ф3 предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п. 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

При этом, у Ответчика была возможность ходатайствовать об увеличении финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса фонда ОМС, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между Истцом и Ответчиком договора, однако, этого сделано не было.

В соответствии с ч.3 ст.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Бездействие Ответчика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве пациентов, выбравших Истца для оказания специализированной медицинской помощи, о поступающих счетах на оплату медицинской помощи в 2017, 2018 годах и в предыдущие периоды, должно быть оценено как недобросовестное, так как Ответчиком не осуществлены действия, ожидаемые от участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны и содействующего ей.

Кроме того, является необоснованным довод Ответчика, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч.10 ст.36 Закона №326-Ф3, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона №326-Ф3, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Ответчик имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших Истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в гемодиализной помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам). Кроме того, по всем случаям отказа в оплате счетов сверх выделенного объема Ответчику направлялись Истцом протоколы разногласий, в которых также озвучены данные о фактически оказанной пациентам медицинской помощи.

Таким образом, Ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о потребности пациентов Нефросовета в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входит и Ответчик, принимается в начале года, данная Комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Кроме того, 26.06.2018г. по делу А28-15177/2017 по заявлению Истца к тарифной комиссии по ОМС Кировской области состоялось решение Арбитражного суда, которым решение Комиссии о распределении объемов медицинской помощи на весь 2017 год признано незаконным и необоснованным.

Именно это решение позволило Ответчику сослаться на жестко регламентированный лимит процедур гемодиализа, которым он и воспользовался, забыв о своих пациентах, выбравших его в качестве гаранта качества оказания медицинской помощи.

Оказанные Истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации №ВАС-14644/13 от 18.11.2013г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона №326-Ф3 является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016г. по делу №303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016г. по делу №301-ЭС16-3997 прямо указал, что: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией».

Также, вынося определение №305-ЭС16-12650 от 12.10.2016г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал: «...превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате».

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Требование истца о взыскании долга в сумме 21 272 656 руб. 80 коп., законно, обоснованно, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не оспорено и не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ" 21 272 656 руб. 80 коп. задолженности, а также расходы по уплате госпошлины в сумме 128 123 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья С. В. Подгорная