Решение от 15 июня 2020 г. по делу № А40-60863/2020

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

№ А40-60863/20-113-439
г. Москва
15 июня 2020 г.
Резолютивная часть решения суда по делу, рассматриваемому в порядке упрощённого производства, изготовлена 03 июня 2020 г.

Решение в полном объёме изготовлено 15 июня 2020 г.


Судья Арбитражного суда г. Москвы Алексеев А.Г., единолично,

рассмотрев в порядке упрощённого производства дело

по исковому заявлению ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (105062, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА САДОВАЯ-ЧЕРНОГРЯЗСКАЯ, 14/19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 29.01.2003, ИНН: <***>, КПП: 770101001)

к ответчику АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (107045, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 770801001)

при участии третьего лица МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 770701001)

о взыскании суммы основного долга по Договору № ДГ-16-048 от 29 декабря 2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи в размере 132 471,45 рубль; процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 521,2 рубль

без вызова лиц, участвующих в деле

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца суммы основного долга по Договору № ДГ-16-048 от 29 декабря 2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи в размере132 471,45 рубль; процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 521,2 рубль.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощённого производства в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Арбитражный процессуальный кодекс).

Арбитражным судом города Москвы 3 июня 2020 г. принята резолютивная часть решения в порядке, предусмотренном ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса.

Суд, с учётом изложенных истцом обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришёл к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства.

Как усматривается из представленных в материалы дела документов, ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 № ФС-99-01-009674.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -»Закон об ОМС») ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России направило уведомление на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее — «Уведомление») в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

На основании поданного уведомления истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 773602).

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между федеральным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Согласно выписке из ЕГРЮЛ, с 26 марта 2020 г., обязательства страховой медицинской организации ООО ВТБ Медицинское Страхование переходят в полном объёме к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское Страхование.

Между ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был заключен Договор № ДГ-16-048 от 29 декабря 2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Между ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и ООО ВТБ Медицинское Страхование был заключен Договор № ОМС-7251817/51-08 от 30 декабря 2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии с п. 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -комиссия; приложение № 1 к Договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий Договора медицинская организация оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч.8 ст. 3, ст. 35 Закона об ОМС, базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

По указанным Договорам медицинская помощь оказывается застрахованным лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве.

Объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы (далее - Комиссия) установлены объёмы оказания медицинской помощи в 2019 г. (выписка из Протокола № 50 заседания Комиссии от 26.02.2019 г.).

ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в декабре 2019 г. оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утверждённых Комиссией на общую сумму 70 069,32 рублей.

ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в декабре 2019 г. оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в ООО ВТБ Медицинское страхование в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы, сверх установленных плановых объёмов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, на общую сумму 62 402,13 рубля.

Счета на оплату были поданы истцом своевременно. В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов, ответчиком было отказано.

Претензий от страховых медицинских организаций по качеству оказанной медицинской помощи, которая была оказана сверх установленных плановых объёмов, в адрес центра не поступало.

В качестве основания отказа в оплате АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» указало превышение установленных плановых объемов (акт медико-экономического контроля № 4344965S7129 от 17.01.2020 г.).

В качестве основания отказа в оплате ООО ВТБ Медицинское страхование указало превышение установленных плановых объёмов (акт медико-экономического контроля № 4344965R2129 от 20.01.2020 г.).

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, истец направил в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» претензию об оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов от 26.02.2020 г. № 408/2020, а также в адрес ООО ВТБ Медицинское страхование претензию об оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов от 26.02.2020 г. № 407/2020. В ответ на претензии письменных или иных возражений ни от одной страховой компании не поступало.

Также претензии об оплате были направлены в адрес МГФОМС 05.12.2019 г. № 2561/2019. Ответ на претензии не поступал.

Вместе с тем обе страховые медицинские организации своевременно оплатили медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в 2019 г. в пределах установленных объёмов.

В соответствии с п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н, при недостатке целевых средств, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 64 статьи 26 Закона об ОМС.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Также пунктом 151 Правил ОМС установлена обязанность медицинской организации, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Истец обращался в комиссию по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы с просьбой о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи (письма от 24.07.2019 г. № 1367/2019, от 10.10.2019 г. № 1999/2019, от 20.11.2019 г. № 2396/2019, от 25.12.2019 г. № 2754/2019). Решением Комиссии ранее установленные объёмы оставлены без изменения (выписки из протоколов № 50, №54, №55, письма от 30.10.2019 №62-15-55812/19, от 01.03.2019 № 06-03-17/4149, от 30.10.2019 №06-03-17/21524, от 14.01.2020 № 62-15-89427/20).

Судом установлено, что в материалы дела от ответчика поступил письменный отзыв на иск, возражения по которому сводятся к тому, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

В данном случае отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объёмов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного Суда (апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 «Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда от 11.11.2019 № АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36».

От третьего лица в материалы дела также поступили письменные возражения в отношении доводов истца.

Так, ответчиком каких-либо нарушений обязательств по Договору, в том числе просрочки в оплате, допущено не было. Отклонение ответчиком счетов от оплаты было произведено правомерно в точном соответствии с условиями п. 4.1 Договора, п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в городе Москве (Приложения к Договору).

На основании изложенного МГФОМС считает, что основания для удовлетворения исковых требований, заявленных истцом в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами по договорам за просрочку платежа, отсутствуют.

Изучив материалы дела, также доводы истца и возражения ответчика, третьего лица, суд пришёл к следующим выводам.

Одним из основных принципов охраны здоровья, в соответствии со ст.4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», является недопустимость отказа в медицинской помощи.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 127 и 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н.

Как было указано выше, ответчик не оспаривает факта оказания медицинской помощи застрахованным и не оспаривает факта, что услуги оказанные истцом, входят в программу обязательного медицинского страхования.

Следовательно, даже при превышении объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объёме, в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Истец выполнил принятые на себя обязательства по Договору страхования, оказав застрахованному лицу необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинской организации не выявлено.

Таким образом, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке, медицинские услуги сверх установленного объёма относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Обязательным условием оплаты медицинской помощи по Договору является проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и предъявление МО счетов и реестров счетов.

Как установлено судом, неполная оплата счетов страховой медицинской организацией (132 471,45 рубль) послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно представленным в материалы дела документам, факт оказания истцом услуг медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтверждён, при этом доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный Договором срок ответчиком не представлено.

Действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам.

Более того, медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При рассмотрении спора по существу судом установлен факт оказания истцом медицинских услуг, при этом факт оказания конкретных услуг по представленным истцом первичным документам ответчиком не оспорен.

В силу пункта 2.2 Договора страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказанные медицинские услуги, однако положения Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушений порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Таким образом, у ответчика (страховой компании) имеется неисполненное/исполненное не в полном объёме обязательство по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объёме.

Указанная позиция суда подтверждается многочисленной судебной практикой вышестоящих судов; в частности Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 18 мая 2018 г. по делу № А41-54916/16.

Статьей 307 Гражданского кодекса предусмотрено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в ГК РФ.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из положений статьи 781 Гражданского кодекса, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с ч.1 ст. 395 Гражданского кодекса, в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

В материалы дела истцом представлен расчёт подлежащей взысканию неустойки, размер которой составил 521,2 рубль.

Судом установлено, что в материалы дела от ответчика и третьего лица поступило письменное ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Изучив указанное ходатайство, суд пришёл к следующим выводам.

Частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса предусмотрено, что третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика, а также могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», утвержден порядок оплаты медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь.

Пункт 124 Правил гласит, что страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: пп.2 «заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Из чего следует, что принятие решения относительно перечисления денежных средств страховой медицинской организации на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь принимает единолично Территориальный фонд ОМС, в данном конкретном случае - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования и именно он должен выступать в качестве третьего лица по данному иску.

Заявителем не представлено достаточно доказательств того, что решение по делу может повлиять на права и обязанности Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса расходы по уплате государственной пошлины относятся на сторон пропорционально удовлетворённых требований.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 8, 9, 11, 12, 15, 307–310, 395, 401, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса, статьями 66, 71, 75, 110, 123, 156, 167-170, 176, 227-229 Арбитражного процессуального кодекса, суд

Р Е Ш И Л :

1.В удовлетворении ходатайства о рассмотрении дела по общим правилам искового производства отказать.

2.В удовлетворении ходатайства о привлечении третьего лица к участию в деле отказать.

3.Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>) в пользу федерального государственного бюджетного учреждения «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (ОГРН <***>):

сумму основного долга в размере 132 471 (сто тридцать две тысячи четыреста семьдесят один) рубль 45 копеек;

проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 521 (пятьсот двадцать один) рубль 20 копеек;

расходы по оплате государственной пошлины в размере 5 320 (пять тысяч триста двадцать) рублей.

4.Решение может быть обжаловано в установленный законом срок.


Судья А.Г. Алексеев