Решение от 1 апреля 2024 г. по делу № А21-5738/2021

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 5738/2021

«01»

апреля

2024 года



Резолютивная часть решения объявлена

«18»

марта

2024 года.


Решение изготовлено в полном объеме

«01»

апреля

2024 года.



Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,


рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании решений незаконными,


третьи лица: 1) акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>), 2) Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>)


при участии в судебном заседании:


от заявителя: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО5 - на основании доверенности, паспорта,

от третьих лиц: 1) представитель ФИО6 - на основании доверенности, паспорта, 2) извещен, не явился,



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - учреждение, заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) и принятым судом к рассмотрению заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - ТФОМС, Фонд) о признании незаконными решений Комиссии ТФОМС от 26 февраля 2021 года № 95, от 26 февраля 2021 года № 96, от 11 мая 2021 года № 241 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением суда от 10 июня 2021 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - общество, страховая медицинская организация).

Определением суда от 02 июля 2021 года производство по настоящему делу было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта по делу № А21-1350/2021. Протокольным определением суда от 11 августа 2022 года производство по настоящему делу было возобновлено.

Определением суда от 29 сентября 2022 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>).

Решением Арбитражного суда Калининградской области от 06 марта 2023 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05 июня 2023 года по делу № А21-5738/2021 решение суда первой инстанции от 06 марта 2023 года оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18 октября 2023 года решение Арбитражного суда Калининградской области от 06 марта 2023 года и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05 июня 2023 года по делу № А21-5738/2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калининградской области.

Определением суда от 07 ноября 2023 года заявление учреждения принято на новое рассмотрение.

Министерство здравоохранения Калининградской области, надлежащим образом извещенное о дате, времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в суд не обеспечило.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя Министерства здравоохранения Калининградской области в порядке статьи 156 АПК РФ.

В ходе судебного заседания представители учреждения уточненное заявление поддержали в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы и письменные пояснения, просил суд предъявленное требование удовлетворить.

Представители Фонда заявление не признали, ссылаясь на изложенные в письменных отзывах аргументы, просили суд в удовлетворении заявления отказать.

Представитель страховой медицинской организации поддержал позицию Фонда, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 АПК РФ ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд приходит к следующему.

Согласно постановлению Правительства Калининградской области от 12 июля 2011 года № 532 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калининградской области» Фонд является некоммерческой организацией, созданной на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 12 пункта 8 указанного Положения Фонд в пределах своих полномочий осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Кроме того, ТФОМС осуществляет функции контроля за деятельность медицинских организаций на основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 года № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

Как следует из материалов дела, по условиям заключенного учреждением и обществом 01 января 2013 года договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор) учреждение обязалось оказать застрахованному лицу необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а общество - ее оплатить.

Калининградский филиал общества 21 декабря 2020 года, 20 января 2021 года, 18 февраля 2021 года в соответствии с подпунктом 1 пункта 17 ранее действовавшего Порядка

организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 (далее - Порядок № 36), провел целевые медико-экономические экспертизы на соответствие объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, по результатам которых составил акты от 21 декабря 2020 года № 390800/2-000197/5, 390800/2-000197/10, 390800/2-000197/11, от 20 января 2021 года № 390800/2-000121/5, 390800/2-000121/6, 390800/2-000121/10, 390800/2-000121/11, 390800/2-000121/25, 390800/2-000121/26, от 18 февраля 2021 года № 390800/2-1559/9, 390800/2-1559/10, 390800/2-1559/13, 390800/2-1559/14.

В ходе экспертиз общество выявило и зафиксировало в актах некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы (код нарушения - 4.6.1 приложения № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к Порядку № 36).

Согласно актам медико-экономических экспертиз от 21 декабря 2020 года, 20 января 2021 года, 18 февраля 2021 года не подлежали оплате за счет средств ОМС медицинские услуги общей стоимостью 297 671,97 рублей, 407 297,04 рублей, 320 371,43 рублей соответственно.

По актам медико-экономических экспертиз в связи с выявленными нарушениями учреждению начислено в общей сложности 76 136,15 рублей штрафов.

Не согласившись с актами общества, учреждение направило Фонду претензии, не урегулированные со страховой медицинской организацией, по которым Фонд провел реэкспертизы и по их результатам Фонд составил акты от 26 февраля 2021 года № 2341, 2342, от 11 мая 2021 года № 2380, вынес решения от 26 февраля 2021 года № 95, 96, от 11 мая 2021 года № 241 о признании претензий учреждения необоснованными.

Не согласившись с решениями Фонда от 26 февраля 2021 года № 95, 96, от 11 мая 2021 года № 241, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Фонд с предъявленными требованиями не согласился по доводам, приведенным в письменных отзывах.

Общество поддержало позицию ТФОМС, просило суд в удовлетворении заявления отказать.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Суд находит заявление подлежащим удовлетворению - в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 АПК РФ установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В пункте 4.3 Договора закреплено предусмотренное пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ право общества проводить в учреждении в соответствии с Порядком № 36 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 57 Порядка № 36 повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза) проводится территориальным органом ФФОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Из актов медико-экономической экспертизы следует, что в рассмотренных страховой медицинской организацией случаях основанием для частичного отказа в оплате медицинской помощи послужило некорректное применение учреждением тарифа на оплату медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н (далее - Правила № 108н), в тариф на оплату медицинской помощи включаются, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств.

В соответствии с разделом 1 Методических рекомендаций оплата медицинской помощи по КСГ (клинико-профильным группам) - это оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Методическими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Как указано в актах, в различные периоды в учреждение в плановом порядке поступали на госпитализацию несовершеннолетние пациенты с орфанными заболеваниями по кодам МКБ-10 D59.3 (гемолитико-уремический синдром), M31.9 (некротизирующая васкулопатия неуточненная), M08.2 (юношеский артрит с системным началом) для введения им под контролем врачей лекарственных препаратов, полученных пациентами в рамках федеральной программы за счет средств федерального бюджета.

В представленных на экспертизы справках о расходе медикаментов препараты, приобретенные в рамках федеральной программы, не были списаны учреждением. Общество в актах указало, что учреждение не проводило обследование и лечение орфанных заболеваний, в связи с чем необоснованно указало в счетах за медицинские услуги коды по МКБ-10 D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода по МКБ-10 Z51.8 («Другие уточненные виды медицинской помощи»), что повлекло некорректное применение кодов КСГ, тарифов на оплату медицинской помощи.

В рассмотренных обществом в ходе медико-экономических экспертиз случаях оказания медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями с кодами D59.3, M08.2, M31.9, значительную часть тарифа на оплату медицинской помощи составляли расходы на приобретение лекарственных препаратов.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в постановлении от 18 октября 2023 года по настоящему делу указал нижеследующее.

Из материалов дела видно и учреждением не оспорено, что учреждение не понесло расходов на приобретение введенных пациентам лекарственных препаратов, поводом для госпитализации являлось введение лекарственных препаратов, полученных пациентами по федеральной льготе до даты поступления в учреждение.

В кассационной жалобе и дополнениях к ней учреждение отметило, что согласно с указанными в оспариваемых решениях суммами, перечисленными для оплаты медицинской помощи, не подлежавшей оплате, но не согласно с выводом о необходимости указания кода по МКБ-10 Z51.8 вместо кодов по МКБ-10 соответствующих заболеваний.

Вместе с тем, в решении Калининградского областного суда от 07 июля 2022 года по делу № 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2022 года по делу № 66а-3674/2022 и кассационным определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12 июля 2023 года по делу № 88а-12095/2023, отмечено, что присвоение основному диагнозу кодов Z51 и Z51.8 для целей формирования группы КСГ исключительно исходя из источника оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, противоречит федеральному законодательству, обладающему большей юридической силой.

Суд общей юрисдикции пришел к выводу, согласно которому в силу положений Методических рекомендаций, Правил № 108н баланс в системе ОМС обеспечивается посредством указания медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи кода оказанной медицинской услуги и ее стоимости при одновременном указании основного диагноза по МКБ-10 и отнесении заболевания (состояния), по поводу которых была оказана медицинская услуга, к определенной КСГ исходя из комплекса классификационных критериев, предусмотренных федеральным законодательством, в том числе Методическими рекомендациями.

В апелляционном определении от 22 декабря 2022 года по делу № 66а-3674/2022 указано, что положения пункта 186 Правил № 108н, раскрывающие структуру тарифа на оплату медицинской помощи, не влияют на вывод судов о кодировании учреждением основных заболеваний в соответствии с МКБ-10; положения пункта 186 Правил № 108н должны учитываться Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Направляя дело № А21-5738/2021 на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции, Арбитражный суд Северо-Западного округа в постановлении от 18 октября 2023 года отметил, что при новом рассмотрении дела следует, в том числе, исследовать правомерность начисления учреждению штрафов, принять во внимание судебные акты судов общей юрисдикции.

Суд отмечает, что обращение детей, страдающих орфанными заболеваниями, в стационар для однократного введения лекарственного препарата, приобретенного не за счет средств ОМС, должно быть кодировано по основному диагнозу для целей формирования КСГ и повод к госпитализации в таких случаях - прохождение лечения имеющегося орфанного заболевания, а не медицинская услуга, как-то: введение лекарственного препарата, позволяющая устранить или предупредить рецидив заболевания.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания. При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях (раздел 2 Методических рекомендаций, подготовленных в рамках совместного письма Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2020 года № 11-7/И/2-20671, № 00-10-26-2-04/11-51).

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Для оплаты случая лечения по КСГ рекомендовано выделение подгрупп в случае, если фактический объем затрат медицинских организаций при оказании медицинской помощи в отдельных случаях лечения. включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от установленной стоимости базовой КСГ.

В Методических рекомендациях содержится условие о том, что при оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в составе КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом иных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. При этом данный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Врач обязан отразить в медицинской карте пациента действительный установленный основной диагноз по МКБ-10, который не подлежит изменению в зависимости от источника приобретения лекарственных препаратов и должен соответствовать основному диагнозу в отчетной документации медицинской организации, при этом к прерогативе врача и (или) конкретной медицинской организации не отнесено осуществление нормотворчества, направленного на обеспечение баланса в системе финансирования медицинских организаций, в том числе в случае приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения помимо средств фонда обязательного медицинского страхования (решение Калининградского областного суда от 26 декабря 2022 года по деду № 3а- 282/2022).

Доводы о том, что пунктом 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108-н, установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов и тому подобное, не касаются способов оплаты медицинской помощи.

Положения пункта 186 Правил ОМС в данной части должны учитываться Комиссией при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Частью 3 статьи 69 АПК РФ установлено, что вступившее в законную силу решение суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному гражданскому делу обязательно для арбитражного суда, рассматривающего дело, по вопросам об обстоятельствах, установленных решением суда общей юрисдикции и имеющих отношение к лицам, участвующим в деле.

В соответствии с правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации, приведенными в Постановлении от 21 декабря 2011 года № 30-П, определениях от 27 марта 2018 года № 742-О, от 04 июля 2017 года № 1442-О, правовыми позициями Верховного Суда Российской Федерации, изложенными в определениях от 10 августа 2021 года № 18-КГ21-35-К4, от 19 марта 2020 года № 305-ЭС19-2479, признание преюдициального значения судебного решения, будучи направленным на обеспечение стабильности и общеобязательности судебного решения, исключение возможного конфликта судебных актов, предполагает, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу в этом же или ином виде судопроизводства, если они имеют значение для разрешения данного дела, тем самым преюдициальность служит средством поддержания непротиворечивости судебных актов и обеспечивает действие принципа правовой определенности.

В соответствии с положениями части 2 статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации неукоснительность исполнения вступивших в законную силу судебных актов, принимаемых судами общей юрисдикции, обеспечивается их обязательностью на всей территории Российской Федерации для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан.

Обязательность исполнения судебных решений является неотъемлемым элементом права на судебную защиту, в связи с чем, пересмотр обстоятельств, которые в них установлены, часть 3 статьи 69 АПК РФ не допускает. В силу части 3 статьи 69 АПК РФ установленные судебными актами судов общей юрисдикции обстоятельства не подлежат повторному доказыванию.

Исполнимость судебных актов, принимаемых судами общей юрисдикции и арбитражными судами, обеспечивается их обязательностью на всей территории Российской Федерации для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан, что прямо предусмотрено соответствующими положениями Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (статья 13) и АПК РФ (статья 16). В свою очередь, непременным условием обеспечения обязательности судебных актов является отсутствие между ними коллизий и иных неустранимых противоречий.

Учитывая обстоятельства, установленные судебными актами судов общей юрисдикции, поименованными в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18 октября 2023 года по делу № А21-5738/2021, вменяемое обществом и Фондом нарушение по коду дефекта 4.6.1. - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, является неправомерным и необоснованным.

Суд отмечает, что учреждение не имело возможности подать в реестр счетов на оплату случаи госпитализаций по кодам МКБ-10 - D59.3, М08.2, М31ю9 по иному тарифу, по причине их отсутствия.

Сторонами не оспаривается, что в учреждении ежемесячно проходят в стационарных условиях лечение дети, условия госпитализаций которых идентичны условиям госпитализаций по оспариваемым случаям. Во всех этих случаях дети поступают для однократного введения лекарственного препарата, единственное различие в таких госпитализациях - это источник приобретения используемого в лечении лекарственного препарата. В первом случае - это средства ОМС, во втором случае - это иные источники.

При этом в 2021 году общество (страховая медицинская организация) неоднократно проводило целевые медико-экономические экспертизы, основание: повторные госпитализации пациентов в стационар в течение 30 дней.

Вменяемое нарушение по коду дефекта 4.6.1. - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы с указанием о неправильном кодировании «повода к госпитализации» общество вменило учреждению исключительно по случаям лечения, при которых осуществлялось однократное введение лекарственного препарата, приобретенного не за счет средств ОМС.

Таким образом, единственным основанием вменяемого нарушения явилось использование в лечении лекарственного препарата, приобретенного не за счет средств ОМС, в то время как другие случаи лечения пациентов, условия госпитализаций которых идентичны оспариваемым случаям, за исключением источника приобретения используемого лекарственного препарата, не признаны имеющими нарушения, несмотря на то, что они были кодированы основными имеющимися у них заболеваниями.

В частности, заключение по результатам медико-экономической экспертизы (стационарно) № 390800/2-1657 от 07 июля 2021 года (целевая), а также копии первых страниц медицинских карт стационарных больных и копии справок о расходовании медикаментов следующих номеров медицинской документации: 6523, 6395, 6311, 6247, 6168, 6457, 6249, 6390, 6278, 6230, 6293, 6436, 6432, 6348, 6227, 6398, 6513, являющихся предметом проверки, и заключение по результатам медико-экономической экспертизы (стационарно) № 390800/2-1649 от 21 июня 2021 года (целевая), а также копии первых страниц медицинских карт стационарных больных и копии справок о расходовании медикаментов следующих номеров медицинской документации:1973, 1870, 6140, 6046, 6195, 6005, 4261, 6076, 1977, 6187, 6134, 6037, 1936,1939, 6028, 6115, 1861, 6131, 1702, 6032, 1830, 4260, 6200, 6091, 6118, 1951, 1852, 1924, 4259, 6008, 6099, 6211, 1792, являющихся предметом проверки.

Суд отмечает, что вмененное нарушение в оспариваемых случаях не основано на нормах действующего законодательства; общество и Фонд не привели доводов со ссылкой на конкретные нормы права, по каким причинам оспариваемые случаи госпитализаций должны быть закодированы другим кодом МКБ-10, а именно кодом Z 51.8.

Единственным аргументом того, почему оспариваемые случаи госпитализаций должны быть кодированы по коду Z 51.8, является то, что учреждение не понесло расходов на приобретение лекарственного препарата, используемого в лечении, в связи с чем, не может использовать код заболевания МКБ-10 имеющегося у пациента заболевания, по которому он проходит лечение лекарственным препаратом, поскольку он относится к КСГ - стоимость случая, по мнению общества и Фонда которая является высокой, поэтому необходимо применить код МКБ Z 51.8, что соответствует КСГ ST 36.004, то есть в целях возмещения расходов, связанных только с введением препарата. Таким образом, учреждению вменяется способ оплаты за оказанную медицинскую помощь в зависимости от источника приобретения лекарственного препарата, используемого в лечении.

Кроме того, согласно постановлению об отказе в возбуждении уголовного дела от 29 августа 2022 года, проверка оказания медицинской помощи была проведена в отношении пациента ФИО7, который неоднократно, начиная с 2021 года, госпитализировался в стационарное отделение учреждения для однократного введения лекарственного препарата. Лекарственный препарат, используемый в лечении, приобретался за счет средств ОМС. Установлено, что заболевание, которым страдает ФИО7, обоснованно закодировано по МКБ-10: М 31.9, то есть во всех случаях госпитализаций. В ходе проверки установлено, что во всех случаях госпитализаций ФИО7 «повод к госпитализации» - имеющееся заболевание, кодирован верно; при госпитализациях - однократное введение лекарственного препарата, когда пациент находится в стационаре меньше 1 дня, ему не проводятся инструментальные или лабораторные исследования, используемые лекарственные препараты кратно меньше относительно итоговой стоимости одного случая оказания медицинской помощи, выплачиваемой из средств ОМС, не происходит необоснованное расходование денежных средств ОМС, признаков обогащения учреждения не имеется.

Следовательно, если пациенту необходимо оказать медицинскую помощь по имеющемуся у него заболеванию и ему положены лекарственные препараты, приобретаемые за счет средств соответствующих бюджетов, это не может влиять на определение «повода к госпитализации» при оказании медицинской помощи за счет средств ОМС, и сумма к возмещению за такой случай лечения не приводит к обогащению учреждения.

По мнению суда, общество и Фонд неправомерно вменили учреждению нарушение, не основанное на нормах права, указав при этом единственный классификационный критерий - источник оплаты лекарственных препаратов, использованных при оказании медицинской помощи, отнесения заболевания, состояния, по поводу которого оказана подлежащая оплате за счет средств ОМС медицинская помощь, к определенной КСГ.

В свою очередь, как отмечено в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18 октября 2023 года по настоящему делу, при новом рассмотрении дела суду с учетом судебных актов судов общей юрисдикции, неоспаривания учреждением указанной обществом в актах медико-экономических экспертиз, Фондом в оспоренных решениях стоимости медицинских услуг, не подлежащих оплате, необходимо установить, каким образом указание учреждением в счетах на оплату медицинских услуг кодов D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода Z51.8 повлияло на расчеты с обществом.

Суд отмечает, что в оспариваемых случаях вопрос неоплаты связан с наличием нарушения, которое не является доказанным и имеющим место быть. Суд не может подменять собой законодателя в той части (самостоятельного установления тарифа, который является экономически обоснованным), которая необходима для урегулирования настоящего спора. В период оказания медицинской помощи детям по оспариваемым случаям, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области не был разработан соответствующий тариф, однако такая возможность в отдельных случаях предусмотрена действующим законодательством.

В решении Калининградского областного суда от 07 июля 2022 года по делу № 3а-140/2022 указано, что из приведенных положений федерального законодательства следует, что баланс в системе обязательного медицинского страхования подлежит обеспечению посредством указания медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи кода оказанной медицинской услуги и ее стоимости при одновременном указании основного диагноза по МКБ-10 и отнесении заболевания, состояния, по поводу которых была оказана медицинская услуга, к определенной клинико-статистической группе (КСГ) исходя из комплекса классификационных критериев, предусмотренных федеральным законодательством, в том числе Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом в необходимых случаях в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы КСГ с учетом дополнительного (по отношению к установленным федеральным законодательством) классификационного критерия, устанавливаемого в субъекте Российской Федерации с соблюдением правил, предусмотренных Приложением № 12 к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, уполномоченные органы на территории субъекта Российской Федерации не наделены правом ограничивать ни в территориальной программе обязательного медицинского страхования, ни тем более в тарифном соглашении классификационные критерии отнесения заболевания, состояния, по поводу которого оказана подлежащая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь, в том числе не вправе установить источник оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи (услуги), в качестве единственного критерия отнесения заболевания, состояния к определенной КСГ.

Ссылки Фонда и общества на положения пункта 186 Правил ОМС, которым установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов и тому подобное, не касаются способов оплаты медицинской помощи. Положения пункта 186 Правил ОМС в данной части должны учитываться Комиссией при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (определение Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2022 года по делу № 66а-3674/2022).

Отсутствие подгруппы КСГ с учетом дополнительного (по отношению к установленным федеральным законодательством) классификационного критерия по оспариваемым случаям не может являться основанием для вменения учреждению подобного нарушения, которое в свою очередь приведет к применению санкций.

Факт того, что заявитель признал, что тариф для оспариваемых случаев завышен, не является основанием для рассмотрения в рамках настоящего дела вопроса о размере неоплаты сумм возмещения ввиду недоказанности совершенного заявителем нарушения. Указанный размер неоплаты для оспариваемых случаев должен быть определен нормативным актом.

Рассмотрение требования учреждения по существу должно повлечь восстановление права, не противоречить правовосстановительному и пресекательному механизму правопорядка, не допускать подмены функции органа, наделенного полномочиями по разработке тарифов обязательного медицинского страхования судебными органами.

Кроме того, в отношении правомерности начисления учреждению штрафов за выявленные нарушения суд отмечает следующее.

Как следует из материалов дела, в соответствии с составленными обществом актами медико-экономических экспертиз по факту выявленных нарушений учреждению начислены штрафы; оспоренными решениями Фонда претензии учреждения к актам медико-экономических экспертиз от 21 декабря 2020 года № 390800/2-000197/5, 390800/2-000197/10, 390800/2-000197/11, от 20 января 2021 года № 390800/2-000121/5, 390800/2-000121/6, 390800/2-000121/10, 390800/2-000121/11, 390800/2-000121/25, 390800/2-000121/26, от 18 февраля 2021 года № 390800/2-1559/9, 390800/2-1559/10, 390800/2-1559/13, 390800/2-1559/14

признаны необоснованными.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 указанного Закона.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ФФОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В рассматриваемом случае учреждению вменено нарушение с кодом 4.6.1 приложения № 8 к Порядку № 36, а именно: некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы.

Вместе с тем, исходя из приведенных положений Закона № 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03 октября 2022 года № 309-ЭС22-11221.

Применительно к изложенному, суд отмечает, что в данном случае не установлено наличие в действительности фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых обществом учреждению вменены нарушения. В оспариваемых решениях, а также в актах медико-экономических экспертиз, не содержатся сведения о неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества учреждением (заявителем).

Таким образом, применение к медицинской организации штрафов за спорные нарушения является неправомерным и необоснованным.

Приведенные Фондом и обществом в письменных отзывах и пояснениях аргументы судом во внимание не принимаются и отклоняются как неправомерные, необоснованные, а также противоречащие вышеуказанным выводам судов общей юрисдикции.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таком положении, предъявленные учреждением требования следует удовлетворить и признать незаконными решения Комиссии ТФОМС от 26 февраля 2021 года № 95, от 26 февраля 2021 года № 96, от 11 мая 2021 года № 241 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Руководствуясь статьями 156, 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Признать незаконными решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) от 26 февраля 2021 года № 95, от 26 февраля 2021 года № 96, от 11 мая 2021 года № 241 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.


Судья

Д.В. Широченко


(подпись, фамилия)