Постановление от 27 августа 2020 г. по делу № А55-33011/2019

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

27 августа 2020 года Дело А55-33011/2019

г. Самара

Резолютивная часть постановления объявлена 24 августа 2020 года

Постановление в полном объеме изготовлено 27 августа 2020 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Корнилова А.Б.,

судей Засыпкиной Т.С. и Филипповой Е.Г.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от АО "МАКС-М" – ФИО2, доверенность от 06.04.2020,

от АНО "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" – ФИО3, протокол от 03.07.2020, паспорт,

от ТФОМС Самарской области - не явились,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу АО "МАКС-М"

на решение Арбитражного суда Самарской области от 08 июня 2020 года по делу № А55-33011/2019 (судья Шехмаметьева Е.В.)

по иску АО "Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М"

к автономной некоммерческой организации "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья",

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, 443082, <...>,

о взыскании 252 630 руб. 78 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М" обратилось в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением к Автономной некоммерческой организации "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" о взыскании 252.630 руб. 78 коп. задолженности по штрафам согласно акта медико-экономической экспертизы №82029-1 от 19.04.2019 и предписания №82029/1 от 19.04.2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 08 июня 2020 года в иске отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО "МАКС-М" обратилось в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит апелляционный суд решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, удовлетворив заявленные АО "МАКС-М" требования.

Жалоба принята апелляционным судом к производству и назначена к рассмотрению на 24 августа 2020 года.

В судебном заседании представитель АО "МАКС-М" апелляционную жалобу поддерживал в полном объеме, просил решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Руководитель АНО "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" доводы изложенные в апелляционной жалобе отклонил, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Представитель третьего лица участия не принял, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

На основании статей 156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционные жалобы в отсутствие представителей иных лиц, которые были надлежащим образом извещены о времени и месте проведения судебного заседания.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, в соответствии с требованиями ФЗ РФ от 29.11.10 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326-ФЗ между АНО ССМП «Здоровая семья» и АО «Страховая компания «Макс-М» 18.05.2016 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23/630297 в соответствии с п. 1.1. которого АНО ССМП «Здоровая семья» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее по тексту - договор).

Согласно п. 2.3 договора СМО вправе предъявлять претензии и (или) иски к АНО ССМП «Здоровая семья» в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лиц вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со ст. 31 ФЗ РФ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и применять санкции в соответствии со ст. 41 ФЗ РФ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

В соответствии с п. 5.1. договора АНО ССМП «Здоровая семья» обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ, а также бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предъявляемых в соответствии с п. 5.15. договора (п. 5.2. договора).

На основании п. 3.1. договора АНО ССМП «Здоровая семья» вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Во исполнение вышеуказанного договора АНО ССМП «Здоровая семья» за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 фактически выполнены обязательства по оказанию услуг скорой медицинской помощи. Никаких претензий к качеству и объемам фактически оказанной медицинской помощи застрахованными лицами (пациентами) предъявлено не было, услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме, что не оспаривается истцом.

Вместе с тем, по результатам проведенной медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом АО «Страховая компания «Макс-М» был составлен Акт МЭЭ №82029-1 от 19.04.2019, в котором отражены нарушения, выявленные в ходе проверки.

Согласно указанному акту, страховая компания применила по 71 проверенному страховому случаю код дефекта 1.1.3 «нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, представляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме».

Конкретные нарушения в данном акте не указаны.

На основании указанного акта ответчику было направлено предписание №82029/1 от 19.04.2019 о взыскании штрафа в общей сумме 252 630 руб. 78 коп. Предписание также не содержит конкретизации нарушений, допущенных ответчиком при оказании скорой медицинской помощи.

Неисполнение предписания послужило основание для обращения в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ) установлены обязанности медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в том числе предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; выполнять иные обязанности в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Заключив договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ответчик тем самым принял на себя обязательства действовать в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

На основании пункта 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из материалов дела, пунктом 2.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования № 23/630297 от 18.05.2016, заключённого между АНО «Здоровая семья» и СК «Макс-М» (типовой договор утверждён приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г. № 1355н), установлено, что правоотношения сторон в связи с нарушением условий договора регулируются тарифным соглашением.

В акте и предписании истец указал в качестве обоснования лишь код дефекта 1.1.3 «нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, представляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме».

Судом первой инстанции установлено, что указание на «нарушение срока ожидания» в предписании является технической ошибкой.

Таким образом, фактически акт МЭЭ и предписание являются необоснованными и немотивированным, указание на фактически предъявляемое ответчику нарушение (оказание скорой медицинской помощи на незакрепленной за ним территории) не содержат.

В случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке части 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" применить к учреждению здравоохранения договорные санкции (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 N 305-ЭС17-19920 по делу N А40-211448/2016).

Одним из основных принципов осуществления ОМС статья 4 Закона N 326-ФЗ называет обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В соответствии с п. 5.1. договора АНО ССМП «Здоровая семья» обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ, а также бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предъявляемых в соответствии с п. 5.15. договора (п. 5.2. договора).

Положения п.п. 5.1. и 5.2. договора не освобождают АНО ССМП «Здоровая семья» от обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в случае, если вызов (информация) о необходимости оказания неотложной и/или скорой медицинской помощи поступил не от заказчика услуг, а непосредственно от нуждающегося в оказании медицинской помощи гражданина, являющегося лицом, застрахованным в системе ОМС.

Поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, следовательно, истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от территории обслуживания.

Положения Закона N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствий нарушения территории обслуживания, отказ в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг либо взыскания штрафа с медицинской организации.

В нарушение статьи 65 АПК РФ истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.

Таким образом, суд первой инстанции сделал правильный вывод о недоказанности истцом оснований для взыскания с ответчика штрафных санкций.

Довод о нарушении судом норм процессуального права, которое выразилось в том, что суд не отложил судебное заседание, не принимается во внимание.

В соответствии с частью 5 статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, в случае возникновения технических неполадок при использовании технических средств ведения судебного заседания, в том числе систем видеоконференц-связи, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

Из указанной нормы следует, что отложение судебного разбирательства - это право суда, а не его обязанность.

Заявляя о нарушении судом процессуальных норм, истец не подтверждает, что это привело к принятию неправильного судебного акта.

Доказательств того, что истец не имел возможности представить какие либо пояснения или документы (доказательства), также не имеется, истец не указывает дополнительных доказательств и не представил их в суд апелляционной инстанции.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы являлись предметом исследования арбитражным судом при рассмотрении спора по существу и им дана надлежащая оценка.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.

Расходы по уплате госпошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации относятся на подателя апелляционной жалобы – истца по делу.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 08 июня 2020 года по делу №А55-33011/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий А.Б. Корнилов

Судьи Т.С. Засыпкина

Е.Г. Филиппова