Решение от 3 марта 2022 г. по делу № А35-11001/2021

Арбитражный суд Курской области

Карла Маркса ул., дом 25, Курск, 305004, http://kursk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А35-11001/2021
03 марта 2022 года
г. Курск



Резолютивная часть решения изготовлена 17.02.2022.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Натальи Николаевны, рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории Курской области гражданам в медицинских организациях Краснодарского края в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в размере 234 812 руб. 00 коп.


Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – ТФОМС КК, истец) обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС КО, ответчик) о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории Курской области гражданам в медицинских организациях Краснодарского края в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в размере 234 812 руб. 00 коп.

Определением от 15.12.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Судом было предложено лицам, участвующим в деле, в срок до 14.01.2022 выполнить следующие действия: истцу - представить доказательства, на которые ссылается истец как на основание своих требований (в случае если имеются дополнительные); ответчику – представить письменный мотивированный отзыв на исковое заявление по существу заявленных требований со ссылкой на нормы права, документы в обоснование своих доводов, доказательства направления письменного отзыва в адрес истца.

Кроме того, сторонам разъяснялось, что они вправе представить в арбитражный суд, рассматривающий дело, и направить друг другу дополнительно документы, содержащие объяснения по существу заявленных требований и возражений в обоснование своей позиции, в срок до 07.02.2022.

12.01.2022 через канцелярию суда от ответчика поступил отзыв на исковое заявление. Приобщен к материалам дела.

В сроки, предусмотренные статьей 228 АПК РФ, стороны иные дополнительные документы не представили, ходатайств не заявили.

С учетом изложенного, 17.02.2022 дело рассмотрено в порядке упрощенного производства. Вынесена резолютивная часть решения.

25.02.2022 через канцелярию суда от истца поступило ходатайство о составлении мотивированного решения по настоящему делу.

Изучив материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

ФИО1, застрахованная по полису ОМС 4651540870000303 и зарегистрированная в пос. Пристень Курской области Курской области, обратилась в ООО «РН-Современные технологии» (г. Геленджин Краснодарского края) с направлением от 13.03.2020 на замену ИВР, выданным ООО «Медассист-К».

Согласно протоколу врачебной подкомиссии по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи ООО «РН-Современные технологии» от 18.03.2020 №89 членами врачебной комиссии было установлено наличие медицинских показаний на госпитализацию для оказания ВМП для имплантации частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора в рамках плановой госпитализации.

Как следует из искового заявления, высокотехнологическая медицинская помощь была оказана застрахованному лицу в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи при имеющееся патологии, входит в базовую программу ОМС, сведения внесены в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения.

ТФОМС КК был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по предъявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Курской области.

По результатам контроля 05.06.2020 ТФОМС КК предъявил ТФОМС КО счет от 04.06.2020 № 1040 и реестр счетов от 04.06.2020 № 1040 на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, лицам, получившим полис ОМС на территории Курской области, за период с 01.03.2020 по 31.03.2020, в которые включен 1 случай стационарной помощи (госпитализации) ФИО1 по полису ОМС 4651540870000303, период лечения с 20.03.2020 по 24.03.2020, на сумму 234 812 руб. 00 коп.

18.06.2020 ТФОМС КО направил в адрес ТФОМС КК акт № АТС_1040 от 18.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету №1040 от 04.06.2020, полученному от ТФОМС КК, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кода дефекта 62 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы).

Акт № АТС_1040 от 18.06.2020 был рассмотрен ТФОМС КК (даны комментарии по вопросу прикрепления к медицинской организации, по позиции под номером 4 проведена медико-экономическая экспертиза) и позиции счета предъявлены к оплате повторно.

Вместе с тем, указанная позиция была повторно отклонена ТФОМС КО.

13.10.2020, 17.11.2020, 05.07.2021, 20.07.2021, 14.09.2021 ТФОМС КК направлялись дополнительные счета по позиции под номером 10 счета № 1040 от 04.06.2020 за медицинскую помощь, оказанную ФИО2 на сумму 234812 руб. 00 коп.

По указанному случаю медицинской помощи ТФОМС КК была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № П_1706_9011_9007_04063. Нарушений в организации, порядке, условиях и качестве медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по полису ОМС 4651540870000303, в условиях многофункционального медицинского центра ООО «РН-Совеременные технологии», установлено не было, медицинская помощь оказывалась в соответствии с установленным диагнозом и состоянием пациента.

Вместе с тем, ТФОМС КО в адрес ТФОМС КК были направлены 19.10.2020, 20.11.2020, 07.07.2021, 30.07.2021 акты № АТС_1040 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету № 1040 от 04.06.2020, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кодов дефекта 61 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС), 53 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов), 207 (некорректное заполнение полей реестра счетов), 213 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Письмом от 28.07.2021 №08-01/1998 ТФОМС КО предложил ТФОМС КК для оплаты спорной позиции представить направление врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, поскольку ООО «Медассист-К», выдавшее направление, не имеет прикрепленного населения, а на территории Курской области осуществляется имплантация частотно-адаптированного двукамерного кардиостимулятора.

Полагая, что правовые основания для отказа в оплате позиции счета от 04.06.2020 №1040 за законченный случай высокотехнологической медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2020 по 24.03.2020, ТФОМС КК направил в адрес ТФОМС КО претензию от 14.09.2021 №4072, в которой предложил перечислить образовавшуюся задолженность в размере 234 812 руб. 00 коп.

Поскольку указанная претензия была оставлена без исполнения, ТФОМС КК обратился в Арбитражный суд курской области с исковым заявлением к ТФОМС КО о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории Курской области гражданам в медицинских организациях Краснодарского края в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в размере 234 812 руб. 00 коп.


Оценив представленные сторонами доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии частью 1 статьи 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее– Закон №326) предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункты 1,4).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации (часть 5 статьи 35 Закона №326-ФЗ).

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 13 Закона №326-ФЗ территориальные фонды представляют собой некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 1 статьи 34 Закона №326-ФЗ).

При этом частью 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам (пункт 170 Правил).

Таким образом, возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований закона.

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующим в деле, что ООО «РН-Современные технологии» (г. Геленджик Краснодарского края) в период с 20.03.2020 по 24.03.2020 была оказана высокотехнологичная медицинская помощь (имплантация частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора) в рамках плановой госпитализации ФИО1, застрахованной по полису ОМС 4651540870000303 и зарегистрированная в пос. Пристень Курской области Курской области.

По результатам контроля 05.06.2020 ТФОМС КК предъявил ТФОМС КО счет от 04.06.2020 № 1040 и реестр счетов от 04.06.2020 № 1040 на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, лицам, получившим полис ОМС на территории Курской области, за период с 01.03.2020 по 31.03.2020, в которые включен 1 случай стационарной помощи (госпитализации) ФИО1 по полису ОМС 4651540870000303, период лечения с 20.03.2020 по 24.03.2020, на сумму 234 812 руб. 00 коп.

18.06.2020 ТФОМС КО направил в адрес ТФОМС КК акт № АТС_1040 от 18.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету №1040 от 04.06.2020, полученному от ТФОМС КК, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кода дефекта 62.

13.10.2020, 17.11.2020, 05.07.2021, 20.07.2021, 14.09.2021 ТФОМС КК направлялись дополнительные счета по позиции под номером 10 счета № 1040 от 04.06.2020 за медицинскую помощь, оказанную ФИО2 на сумму 234812 руб. 00 коп.

ТФОМС КО в адрес ТФОМС КК были направлены 19.10.2020, 20.11.2020, 07.07.2021, 30.07.2021 акты № АТС_1040 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету № 1040 от 04.06.2020, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кодов дефекта 61, 53, 207, 213.

На момент рассмотрения дела спорная позиция счета от 04.06.2020 №1040 за законченный случай высокотехнологической медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2020 по 24.03.2020, на сумму 234 812 руб. 00 коп.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. При этом лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик пояснил, что ООО «РН-Современные технологии» приняло на госпитализацию ФИО1 с нарушением установленного порядка, а именно без направления надлежащей медицинской организации, а ТФМОС КК необоснованно произвел оплату фактически оказанной ФИО1 медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования в спорный период относились имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с федеральным законом: организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 5 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Право на выбор медицинской организации и на выбор врача при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гарантировано застрахованному лицу положениями части 1 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ и пунктами 4 и 5 части 1 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (часть 1 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ).

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ).

Согласно пункту 15 статьи 2 Закона №323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача (часть 1 статьи 70 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 10 Правил организации деятельности поликлиники, являющегося приложением N 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, при наличии медицинских показаний и (или) при отсутствии возможности проведения необходимых обследований и (или) консультаций врачей-специалистов врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), фельдшер в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизацией пациентов по профилям медицинской помощи направляет пациента на дополнительные обследования и (или) лечение, в том числе в стационарных условиях.

Таким образом, для получения застрахованным лицом первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования гражданин по месту пребывания должен выбрать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи. Оказание застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи. Учитывая вышеизложенное, на основании действующего законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, специализированная медицинская помощь в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Аналогичные разъяснения даны в письме ФФОМС от 08.09.2021 №00-10-30-2-06/5050.

Как пояснил ответчик и подтверждается материалами дела, ФИО1, являясь жительницей Курской области, прикреплена к ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области, в связи с чем именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

Между тем, при обращении в ООО «РН-Современные технологии» ФИО1 был предъявлено направление от 13.03.2020 на замену ИВР, выданной ООО «Медассист-К».

Как указал истец, ООО «Медассист-К» является медицинской организацией, включенной в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области, и предоставляет следующие виды медицинской помощи: высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная доврачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная помощь; территориальные фонды ОМС и медицинские организации по месту оказания медицинской помощи не располагают информацией о прикреплении к медицинской организации на территории страхования.

Согласно части 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона №323-ФЗ).

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.

Согласно пункту 4 Порядка при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Как уже отмечалось выше, в силу действующего правового регулирования под понятием "лечащий врач" в силу вышеприведенных положений понимается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Следовательно, в соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ и на основании вышеназванного Порядка для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован.

Между тем, в рассматриваемом случае была оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации Краснодарского края лицу, застрахованному на территории Курской области, выбравшего медицинскую организацию прикрепления на территории Курской области и не выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Краснодарского края, в то время, как направление данному лицу, в нарушение вышеуказанных положений действующего законодательства было выдано медицинской организацией в субъекте, в котором он проживает и застрахован, но к которой он не прикреплен.

Ссылки истца на отсутствие необходимости получения для прохождения лечения направления лечащего врача медицинской организации, которую выбрал застрахованный, равно как и о том, что оказание медицинской помощи может осуществляться даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, не могут быть приняты судом, поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации.

В обоснование заявленных исковых требований, истец также полагал, что у ответчика отсутствуют правовые основания для отказа в оплате спорной позиции счета от 04.06.2020 №1040, поскольку Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи F014, являющийся приложением к приказу ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» не предусматривает в качестве причины отказа «Код направившей на лечение МО не соответствует МО прикрепления».

Между тем, как усматривается из материалов дела, в актах о причинах, требующих дополнительного рассмотрения спорной позиции ответчик указывал следующие коды отказа в оплате: 62 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы). 61 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС), 53 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов), 207 (некорректное заполнение полей реестра счетов), 213 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования). Ссылка на несоответствие кода направившей на лечение МО не соответствует МО прикрепления была сделано ответчиком не в качестве основания для отказа в возмещении расходов истца, а в качестве комментария к отказу.

В силу статьи 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости, допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, учитывая, что истцом не представлено доказательств наличия условий, влекущих взыскание с ТФОМС КО спорной суммы, рассматриваемые исковые требования не подлежат удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела, расходы по оплате государственной пошлины относятся судом на истца, который в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

На основании статей 16, 21 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», руководствуясь статьями 16, 76, 110, 112, 156, 167-170, 176, 180 и 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Отказать в удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории Курской области гражданам в медицинских организациях Краснодарского края в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в размере 234 812 руб. 00 коп.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Курской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.


СудьяН.Н. Белых