Постановление от 20 марта 2018 г. по делу № А50-10124/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075

http://fasuo.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-963/18

Екатеринбург

20 марта 2018 г.


Дело № А50-10124/2017


Резолютивная часть постановления объявлена 19 марта 2018 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 марта 2018 г.



Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Гусева О.Г.,

судей Токмаковой А.Н., Черкезова Е.О.

рассмотрел в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Пермского края кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – фонд) на решение Арбитражного суда Пермского края от 07.09.2017 по делу № А50-10124/2017 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.12.2017 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

Для участия в судебном заседании Арбитражного суда Уральского округа с применением видеоконференц-связи в Арбитражный суд Пермского края прибыли представители:

фонда – Демшина Ю.В (доверенность от 29.12.2017);

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская детская клиническая поликлиника № 1» (далее – учреждение) – Ганицев В.А. (доверенность от 19.05.2017), Коровина Н.И.(доверенность от 06.07.2017).

Фонд обратился в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Центр восстановительной медицины и реабилитации г. Перми» о взыскании средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению в сумме 1 439 956 руб. 19 коп., штрафа в сумме 143 983 руб. 62 коп., пеней в сумме 60 910 руб. 15 коп.

Определением Арбитражного суда Пермского края от 24.05.2017 в порядке ст. 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена процессуальная замена Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Центр восстановительной медицины и реабилитации г. Перми» на его правопреемника - учреждение.

Решением суда от 07.09.2017 (судья Самаркин В.В.) требования фонда удовлетворены частично. Суд взыскал с учреждения в бюджет фонда денежные средства в сумме 6377 руб. 54 коп., использованные не по целевому назначению, пени в сумме 269 руб. 77 коп., штраф в сумме 200 руб. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.12.2017 (судьи Борзенкова И.В., Васильева Е.В., Голубцов В.Г.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит указанные судебные акты отменить в части отказа в удовлетворении заявленных требований в сумме 1 439 956 руб. 19 коп., штрафа в сумме 143 983 руб. 62 коп., пеней в сумме 60 910 руб. 15 коп., не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, которым удовлетворить требования фонда полностью, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам.

Заявитель жалобы указывает на то, что суд апелляционной инстанции не дал оценки доводу фонда об интерпретации судом первой инстанции ст. 41 Конституции Российской Федерации в расширительном толковании на основе внутреннего убеждения и без учёта положений о гарантиях государством бесплатной медицинской помощи за счёт различных источников финансирования такой помощи (за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений).

Фонд считает, что судами неправильно произведен анализ ст. 10, 11, 19, 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) во взаимосвязи с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 № 1074, поскольку данная программа не имеет отношения к делу; спорная ситуация между фондом и учреждением возникла в ходе проверяемого периода с 2014 по 2015 годы, когда действовали Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

По мнению заявителя жалобы, суды, принимая во внимание то, что назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при оказании стационарной помощи осуществляется по медицинским показаниям на основании решений врачебной комиссии медицинской организации в совокупности с положениями, установленными ст. 37, 80 Федерального закона № 323-ФЗ, не дали оценку доводам фонда об отсутствии у учреждения оснований назначения и применения указанных лекарственных препаратов и этот факт в судебном заседании был неоднократно признан учреждением и в дальнейшем не оспаривался; учреждением полностью признаны доводы фонда об отсутствии решений врачебной комиссии и медицинских показаний, по которым были назначены и применены лекарственные препараты, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; судами не была дана оценка полномочиям (функциям) врачебных комиссий, установленных ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ, приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее - Порядок № 502н), а также полномочиям формулярной комиссии, установленным письмом Минздрава Российской Федерации от 18.02.2000 № 2510/1684-32 «О Примерном положении о формулярной комиссии», положениями «ОСТ ГИСЛС 91500.05.0002-2001. Отраслевой стандарт. Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения»; судами не приняты во внимание положения подп. 16.4 п. 16 Порядка № 502н в совокупности с подп. 4.7 п. 4 Порядка № 502н и, соответственно, не дана оценка тому, что у учреждения отсутствовали соответствующие решения (протоколы) врачебных комиссий; в представленных учреждением протоколах отсутствует обоснование решений врачебной комиссии в виде установления медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) у пациентов для назначения им лекарственных и гомеопатических препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, которые были закуплены учреждением.

Фонд указывает на то, что им в суде первой инстанции были представлены доказательства того, что учреждением в нарушение норм действующего законодательства Российской Федерации были произведены расходы на гомеопатические и лекарственные препараты, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, то есть в отсутствие оснований для осуществления таких расходов; учреждение не представило ни одного доказательства для обоснования произведённых расходов в части закупки указанных препаратов.

Заявитель жалобы считает, что расходы медицинской организации по лекарственному обеспечению ограничены следующими пределами: либо лекарственный препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и необходимость его применения установлена стандартом оказания медицинской помощи, либо необходимость его применения вследствие индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям установлена решением врачебной комиссии, следовательно, указанные расходы носят предметно-целевой характер и произвольному расширению (в том числе на не наступившие страховые случаи) не подлежат; в проверяемый период действовали: в 2014 году - перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, установленный распоряжением Правительства Российской Федерации от 19.12.2013 № 2427-р «Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2014 год», в котором было установлено, что в 2014 году применяется перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 № 2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год»; в 2015 году - перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, установленный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2014 № 2782-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»; указанные перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов не содержали гомеопатические и лекарственные препараты, закупленные учреждением; названными распоряжениями утверждены перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, также не содержащих гомеопатических и лекарственных препаратов, приобретенных учреждением; ни в период проверки, ни в ходе судебных заседаний учреждением не были представлены документы, подтверждающие необходимость назначения и применения гомеопатических и лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, что подтверждает отсутствие необходимости в их приобретении (в 2014 и в 2015 решений врачебных комиссий о назначении приобретенных препаратов не принималось); необходимость экономического обоснования и документального подтверждения расходов учреждения на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в части расходов на лекарственные препараты установлена в п. 3.1 Тарифного соглашения на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, являющимся приложением № 4 к решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 30.12.2013, протокол № 25, по подстатье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов», а так же в п. 11.1 Тарифного соглашения на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, являющимся приложением № 5 к решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 29.12.2014, протокол № 39; закупка учреждением гомеопатических и лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в отсутствие решений врачебной комиссией, является нарушением принципа оплаты по тарифу по фактическим затратам медицинской организации непосредственно по лечению больных, поскольку при оказании гражданам бесплатной медицинской помощи медицинские организации вправе получать от фонда компенсацию своих расходов, обоснованно необходимых для оказания медицинской услуги и полностью потребленных в процессе оказания этой медицинской услуги, что соответствует п. 1, 5 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Таким образом, по мнению фонда, расходы по оплате гомеопатических и лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в отсутствие решений врачебной комиссии о наличии медицинских показаний в сумме 1 433 578 руб. 65 коп. (в 2014 году в сумме 863 354 руб. 05 коп. и в 2015 году в сумме 570 224 руб. 60 коп.) не являются расходами, подлежащими оплате за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, поскольку превышают объем необходимого гарантированного государством бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи, обеспечиваемого за счет средств обязательного медицинского страхования.

Фонд ссылается на то, что выводы судов о необходимости наличия формулярной комиссии и формулярного перечня в медицинской организации основаны на письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2000 № 2510/1684-34 «О Примерном положении о формулярной комиссии», которое не является нормативно-правовым актом и было направлено во исполнение приказа Минздрава Российской Федерации от 23.08.1999 № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)», Федерального закона от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах», которые в проверяемый период не действовали в связи с их отменой; в спорный период действовал Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», предусматривающий перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в соответствии с которым осуществляется лекарственное обеспечение; вывод суда о возможности закупки за счет средств обязательного медицинского страхования лекарственных препаратов в связи с их включением в формулярный перечень лекарственных средств учреждений стационарного типа не соответствует законодательству Российской Федерации, действующему в проверяемый период, а также п. 27, 28 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н, согласно которым назначение препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, возможно только при наличии решения врачебной комиссии в связи с индивидуальной непереносимостью и по жизненным показаниям, что подразумевает обследование находящегося на лечении пациента и исключает определение необходимости назначения лекарственных препаратов «заочно (без наличия пациента на лечении)» путем включения препарата в формулярный перечень лекарственных средств учреждения; назначение препаратов без соблюдения указанных условий (наличие в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов или наличие медицинских показаний) возможно в случаях обследования и лечения гражданина в стационарных условиях в рамках предоставления медицинских услуг на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств.

Учреждение представило отзыв на кассационную жалобу, в котором просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, ссылаясь на отсутствие оснований для их отмены.

Как следует из материалов дела и установлено судами, по результатам плановой проверки использования средств, полученных учреждением на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2014 по 31.12.2014, с 01.01.2015 по 31.12.2015 фондом составлен акт от 09.11.2016 № 118, согласно которому правопредшественником учреждения допущено нецелевое использование средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в сумме 1 466 191 руб. 29 коп.

Правопредшественнику учреждения предъявлено требование о возврате в бюджет фонда денежных средств в сумме 1 466 191 руб. 29 коп. и уплате штрафа в соответствии с ч. 9 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в сумме 146 619 руб. 13 коп.

С учетом результатов рассмотрения фондом возражений правопредшественника учреждения на акт проверки объем требований составил: возврат использованных не по целевому назначению средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в сумме 1 439 956 руб. 19 коп., предъявление штрафа в сумме 143 983 руб. 62 коп., пеней в сумме 13 919 руб. 58 коп.

Фондом правопредшественнику учреждения направлена претензия от 26.12.2016 № 07/6820 с требованием вернуть в бюджет фонда денежные средства, использованные не по целевому назначению.

Поскольку правопредшественником учреждения в добровольном порядке не исполнены данные требования, фонд обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением, с учетом пересчета пеней до 60 910 руб. 15 коп.

Суды, частично отказывая в удовлетворении заявленных требований, исходили из того, что при приобретении лекарственных препаратов на сумму 835 518 руб. 15 коп. в 2014 году и на 571 175 руб. 80 коп. в 2015 году, гомеопатических препаратов на сумму 27 835 руб. 90 коп. в 2014 и 25 283 руб. 90 коп. в 2015 году нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования не допущено, поскольку денежные средства использованы для целей оказания медицинской помощи на основании государственных программы, правовая природа данного вида затрат соответствуют принципам и целям государственной политики в сфере здравоохранения.

Проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием для предоставления указанных средств (п. 1 ст. 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Статья 3 Федерального закона № 326-ФЗ определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 6 ст. 14, ч. 2 ст. 28, ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ средства, получаемые медицинскими организациями в счет оплаты оказанной медицинской помощи по договорам со страховщиками, являются целевыми.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение о контроле).

За использование медицинской организацией не по целевому назначению средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (ч. 9 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 16.07.1998 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда.

С учетом этого судами сделан правильный вывод о том, что фонд обратился в суд с заявлением в пределах предоставленных ему действующим законодательством полномочий.

В соответствии со ст. 16, 81 Федерального закона № 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья разрабатывают, утверждают и реализуют территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Утвержденными постановлениями Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 и от 28.11.2014 № 1273 Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, предусмотрено, что тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, устанавливаются в субъекте Российской Федерации тарифным соглашением.

Формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и исходя из нормативов, предусмотренных Программой.

Законом Пермского края от 25.12.2012 № 143-ПК утверждена Программа государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов (далее - Программа), где определено, что расходование средств, полученных медицинскими организациями в рамках реализации Программы, производится в соответствии с требованиями Бюджетного кодекса Российской Федерации, Тарифным соглашением, Порядком определения расходов медицинских учреждений (организаций) работающих в систем обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, подлежащих возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения Пермского края и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 и 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Частью 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Методика расчета).

В соответствии с п. 156 Методики расчета тарифы включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

Исходя из п. 157 Методики расчета тариф на оплату медицинской помощи включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ; дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с ч. 8 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ; расходы, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

Пунктом 158 Методики расчета предусмотрено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В силу п. 158.1 Методики расчета в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат: затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

Из п. 158.2 Методики расчета следует, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

В соответствии со ст. 10, 11, 19, 33 Федерального закона № 323-ФЗ гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932, в разделе IV «Финансовое обеспечение Программы», Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273, в разделе V «Финансовое обеспечение Программы» определено, что источниками финансового обеспечения Программ являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 4 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния). Стандарты выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских манипуляций, а также процедуры их назначения.

Назначение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при оказании стационарной помощи осуществляется по медицинским показаниям (при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также при непереносимости лекарственных препаратов) на основании решений врачебной комиссии медицинской организации.

Судами установлено, что фондом не отрицается факт приобретения проверяемым лицом препаратов в целях оказания медицинской помощи и обязанности в силу закона оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью.

Возможность назначения и применения лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, при наличии соответствующих медицинских показаний по решению врачебной комиссии предусмотрена ч. 5 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ.

При оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям (п. 2 ч. 3 ст. 80 Федерального закона № 323-ФЗ).

Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (ч. 1, 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ).

Согласно п. 4.13 раздела II Порядка № 502н в функции врачебной комиссии входит принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случае и порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие сведения: дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии), список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании, перечень обсуждаемых вопросов, решение врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование (п. 16 - 16.4 Порядка № 502н).

Из письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2000 № 2510/1684-32 «О Примерном положении о формулярной комиссии» следует, что с целью разработки и постоянного обновления формулярного перечня лекарственных средств субъекта Российской Федерации или учреждения здравоохранения стационарного типа создается формулярная комиссия.

На основании п. 1.1 данного письма Министерства здравоохранения Российской Федерации формулярная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации создается с целью разработки и постоянного обновления формулярного перечня лекарственных средств субъекта Российской Федерации.

Таким образом, закупка лекарственного препарата, не включенного в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется либо индивидуально для пациента по решению врачебной комиссии учреждения здравоохранения, либо путем включения препарата в формулярный перечень лекарственных средств учреждения здравоохранения стационарного типа.

Согласно определению Конституционного Суда Российской Федерации от 24.10.2013 № 1648-О конкретизируя ст. 41 Конституции Российской Федерации, Федеральный закон № 326-ФЗ предусмотрел, в частности, что объем гарантированного бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования определяется путем принятии территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами.

Одной из таких гарантий, обеспечивающих как целевое использование средств обязательного медицинского страхования, так и учет прав и интересов его участников - страховых медицинских организаций и медицинских организаций, выступает установление тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с определенной Федеральным законом № 326-ФЗ структурой тарифа, которая включает в себя перечень расходов медицинских организаций, которые они несут в связи с оказанием медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (ст. 30 и ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ).

Суды, установив, что приобретая медицинские препараты, правопредшественник учреждения действовал в рамках своих основных целей, определенных ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ, используя приобретенные препараты для оказания застрахованным лицам медицинской помощи, при этом сам вид произведенных расходов включен в тариф, установленный в ст. 35 указанного закона и в территориальную программу обязательного медицинского страхования; доказательства отсутствия необходимости приобретения данных препаратов в целях оказания медицинской помощи либо их применения не по назначению в материалах дела отсутствуют, сделали правильные выводы о том, что расходование денежных средств не может быть признано нецелевым; расходование средств с нарушением установленного порядка оформления отдельных документов при отсутствии доказательств нецелевого использования средств не влечет ответственность в виде возврата средств.

При указанных обстоятельствах суды правомерно не нашли оснований для удовлетворения требований фонда в полном объеме.

Оснований для переоценки выводов судов, установленных ими фактических обстоятельств и имеющихся в деле доказательств у суда кассационной инстанции в силу ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

Доводы заявителя кассационной жалобы подлежат отклонению, поскольку были предметом рассмотрения судов и им дана надлежащая правовая оценка.

Нормы материального права применены судами по отношению к установленным ими обстоятельствам правильно, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, исследованным согласно требованиям, определенным ст. 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не выявлено.

С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения жалобы у суда кассационной инстанции не имеется.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Пермского края от 07.09.2017 по делу № А50-10124/2017 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.12.2017 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.



Председательствующий О.Г. Гусев


Судьи А.Н. Токмакова


Е.О. Черкезов