Решение от 15 ноября 2018 г. по делу № А65-21396/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ул.Ново-Песочная, д.40, г.Казань, Республика Татарстан, 420107

E-mail: info@tatarstan.arbitr.ru

http://www.tatarstan.arbitr.ru

тел. (843) 533-50-00

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. КазаньДело № А65-21396/2018

Дата принятия решения – 15 ноября 2018 года.

Дата объявления резолютивной части – 08 ноября 2018 года.

Арбитражный суд Республики Татарстан в составе председательствующего судьи Абульхановой Г.Ф., при ведении аудиопротоколирования и протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1", г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан", г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения от 05.04.2018 №07-03/214рц, обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов, с привлечением третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС – МЕД»- с участием:

от заявителя – ФИО2 по доверенности, ФИО3, по доверенности,

от ответчика – ФИО4 по доверенности,

от третьего лица – не явился, извещен,

У С Т А Н О В И Л:

Заявитель - Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская детская больница №1", г.Казань (далее по тексту – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением к ответчику - Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан", г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>) (далее по тексту – фонд) о признании недействительным решения от 05.04.2018 №07-03/214рц, обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов.

Определением Арбитражного суда Республики Татарстан от 19.07.2018 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд определил привлечь в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС – МЕД» (ИНН <***>)

Представители заявителя просят требования удовлетворить, по доводам, изложенным в заявлении и дополнениях.

Представитель ответчика требования считает не подлежащими удовлетворению по мотивам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Третье лицо, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора направиви суду отзыв, своего представителя в суд не направил, дело рассмотрено по правилам статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в его отсутствие.

Как следует из материалов дела, в ходе проведенной ООО «СК АК БАРС-Мед» плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи, оказанному новорожденному в отделении для новорожденных и недоношенных детей ГАУЗ «Городская детская больница №1» за период с 19.04.2017 по 26.04.2017 выявлены нарушения по коду дефекта 4.6.1 Перечня «Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы», выразившееся в неправильном выборе медицинским учреждением поправочных коэффициентов, повлекшее увеличение размера финансирования.

Результаты проведенной экспертизы ООО «СК АК БАРС-Мед» зафиксированы в акте экспертизы качества медицинской помощи от 15.09.2017 №К/17/экмп/15760-т, согласно которому размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 82962,14 руб.

Заявитель, не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи от 15.09.2017 №К/17/экмп/15759-т, направил в адрес ответчика претензию от 04.10.2017 №1119.

Впоследствии фондом направлено адрес заявителя и третьего лица уведомление о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

По результатам проведения реэкспертизы составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.04.2018 №07-03/214рц, согласно которому уменьшение размера финансирования (оплаты) заявителя на 82 962,14 руб. подтвердилось.

Считая неправомерными выводы ответчика, изложенные в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.04.2018 №07-03/214рц, заявитель обратился в суд в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив представленные по делу доказательства в их совокупности и взаимосвязи, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Ответчик является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4 и 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок проведения контроля).

Таким образом, указанный акт реэкспертизы является решением уполномоченного органа, которое порождает для заявителя обязанность по возврату в доход бюджета Ответчика определенной суммы и по уплате штрафа и, следовательно, может быть обжаловано в суд в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявитель указывает, что организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены ответчиком с грубыми нарушениями законодательства.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок №230).

Пунктом 73 Порядка №230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка №230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Как следует из материалов дела, заявитель, не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи от 15.09.2017 №К/17/экмп/15760-т, направил в адрес ответчика претензию от 04.10.2017 №1119.

18.10.2017 ответчиком в адрес заявителя и третьего лица направлено уведомление о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Таким образом, ответчиком в соответствии с положениями части статьи 43 Федерального закона №326-ФЗ, пункта 74 Порядка №230 рассмотрены поступившие от заявителя документы и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Приказа №230).

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта (пункт 45 Приказа №230).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Материалами дела подтверждается, заявителем не оспаривается направление ответчиком и получение акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.04.2018 №07-03/214, (л.д.11) из которой следует предъявление на оплату по КСГ 105.2 «Малая масса тела при рождении и код заболевания поМКБ-10-Р07.1 «Другие случаи малой массы тела при рождении стоимостью 109 532, 96 руб. На основании первичной медицинской документации проверкой установлено, что проводимая терапия была направлена на коррекцию неврологической симптоматики, не на повышение массы тела новорожденного. Из заключений двух независимых экспертов качества медицинской помощи при диагнозе, установленном в стационаре «Церебральная ишемия 1 степени. Гипотрофия 1 степени, ЗВУР» следует, что оказанную медицинскую помощь заявителем следовало предъявить к оплате по КСГ 109 «Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)» и код заболевания по МКБ-10 - P9L9 «Нарушение со стороны мозга у новорожденного неуточненное» стоимостью 26 570 рублей 82 копейки.

При этом доводов, в порядке статьи 68 АПК РФ опровергающих выводы экспертов заявителем суду не представлено.

Таким образом, суд соглашается с доводами фонда, что реэкспертиза по факту получения претензии от заявителя проведена в пределах предмета экспертизы качества медицинской помощи и в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, процедура проведения реэкспертизы не нарушена.

Доказательств направления в адрес ответчика подписанного акта с протоколом разногласий заявителем не представлено, как равно в порядке статьи 68 АПК РФ допустимых доказательств несоответствия результатов экспертизы, проведенной третьим лицом и повторной ответчиком. .

Следовательно, сроки установленные пунктом 44 Приказа №230 ответчиком также соблюдены.

Кроме того, суд отмечает, что возможные нарушения сроков в ходе проведения повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не могут повлечь незаконность решения уполномоченного органа, выраженного в акте реэкспертизы.

Статья 40 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункт 1).

Согласно пункту 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (пункт 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ)

Пунктом 39 Порядка №230 предусмотрено проведение повторной медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), которая представляет собой проводимую другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Пунктом 39 Порядка №230 предусмотрено проведение повторной медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), которая представляет собой проводимую другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Реэкспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии с пунктом 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ также проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доводы заявителя о несогласии с выводом экспертов отклоняются судом, поскольку не подтверждены соответствующими доказательствами.

В связи с изложенным оспариваемое заявителем решение от 05.04.2018 №07-03/214рц является законным и обоснованным, прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности последнего не нарушает, что исключает удовлетворение заявленных учреждением требований.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, в виде государственной пошлины, уплаченные заявителем при подаче заявления с ответчика взысканию в связи с отказом в удовлетворении заявленных требований не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд.

Председательствующий судьяГ.Ф. Абульханова