Приговор № 1-174/2023 1-23/2024 1-6/2025 от 4 ноября 2025 г. по делу № 1-174/2023

Дело № 1-6/2025

УИД: 07RS0005-01-2023-000859-07


П Р И Г О В О Р

именем Российской Федерации

гор. Майский 05 ноября 2025 г.

Майский районный суд КБР в составе:

председательствующего – судьи Майского районного суда КБР

Маденовой И.П.,

с участием государственных обвинителей – старшего помощника и помощника прокурора Майского района Канкошевой Ф.М., ФИО1, ФИО2,

потерпевшей ДИА,

подсудимой ФИО3, защитника Драгунова К.Б. (регистрационный № в реестре адвокатов КБР, ордер от ДД.ММ.ГГГГ №),

при помощнике судьи (по поручению судьи) Минеевой С.В., секретаре судебного заседания Иризовой М.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, родившейся в <адрес>, <адрес>, гражданки Российской Федерации, не состоящей в браке, иждивенцев не имеющей, не военнообязанного, работающей участковым врачом-терапевтом <данные изъяты> с высшим образованием, зарегистрированной по месту проживания по адресу: <адрес>,<адрес>, судимой: ДД.ММ.ГГГГ <адрес> районным судом КБР по ч. 3 ст. 264 УК РФ к 2 годам лишения свободы условно с испытательным сроком на 1 год, в отношении которой мера пресечения, подлежащая зачету в наказание, не избиралась,

в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации,

у с т а н о в и л :

ФИО3 по неосторожности причинила смерть ДРГ вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Приказом от ДД.ММ.ГГГГ №П ФИО3 принята в <данные изъяты> участковым врачом-терапевтом (далее – ГБУЗ «ЦРБ» ММР). В <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ бригадой скорой медицинской помощи ГБУЗ «ЦРБ» ММР в составе фельдшеров ГКБ и АШИ был осуществлен выезд по месту жительства ДРГ, который жаловался на головокружение и слабость. После осмотра ДРГ и оказания ему медицинской помощи, ему также произведена регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), результаты которой переданы в регистратуру поликлинического отделения ГБУЗ «ЦРБ» ММР. ДД.ММ.ГГГГ врачом функциональной диагностики ГБУЗ «ЦРБ» ММР ЗНИ описана электрокардиограмма ДРГ от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой у ДРГ наблюдались подозрения на <данные изъяты>, после чего результаты электрокардиограммы ДРГ вложены в амбулаторную карту последнего. ДРГ ДД.ММ.ГГГГ обратился в ГБУЗ «ЦРБ» ММР, расположенное по адресу: <адрес>, <адрес>, к участковому врачу-терапевту ФИО3 с жалобами на <данные изъяты>. В этот же день, примерно в <данные изъяты>, ФИО3, являясь участковым врачом-терапевтом, находясь в служебном кабинете № ГБУЗ «ЦРБ» ММР по вышеуказанному адресу, провела медицинский осмотр ДРГ, приняла жалобы на его состояние здоровья, в том числе изучила амбулаторную карту последнего и выставила диагноз: <данные изъяты>. <данные изъяты>», назначив лечение согласно установленному диагнозу, а также выдав направления на анализы и обследования, в число которых входило проведение флюорографии и электрокардиограммы. В тот же день ДРГ прошел обследование в виде флюорографии, предоставив результаты обследования ФИО3, которой выставлен диагноз <данные изъяты>». При этом ДРГ сообщил ФИО3, что днем ранее, ДД.ММ.ГГГГ, фельдшерами скорой медицинской помощи ГБУЗ «ЦРБ» ММР ему произведена регистрация электрокардиограммы, результаты которой имелись в его амбулаторной карте, на что ФИО3 выдала ДРГ направление на повторное прохождение флюорографии с указанием о необходимости явки к ней по истечении 7 дней и прохождения назначенного ею курса лечения. ДРГ ДД.ММ.ГГГГ явился в ГБУЗ «ЦРБ» ММР к заведующей рентгенологическим отделением ГБУЗ «ЦРБ» ММР ДАИ для прохождения обследования в виде флюорографии и по его результатам ДАИ был выставлен диагноз <данные изъяты>». ДРГ ДД.ММ.ГГГГ с результатами пройденной флюорографии повторно явился на прием к ФИО3, которой, после изучения результатов обследования, принято решение о смене курса лечения ДРГ и о назначении ему нового курса лечения в виде приема <данные изъяты>», снова выдав ДРГ направление на повторное прохождение флюорографии с указанием о необходимости явки к ней по истечении 7 дней. ДРГ ДД.ММ.ГГГГ повторно явился в ГБУЗ «ЦРБ» ММР для прохождения обследования в виде флюорографии к ДАИ и по результатам ее прохождения ДАИ был выставлен диагноз <данные изъяты>. <данные изъяты>. <данные изъяты>?)». ДРГ ДД.ММ.ГГГГ с результатами пройденной флюорографии, повторно явился на прием к ФИО3, которой, после изучения результатов обследования, принято решение о направлении ДРГ на врачебную комиссию для решения вопроса о проведении компьютерной томографии органов грудной клетки. Согласно протоколу врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ №, врачебной комиссией ГБУЗ «ЦРБ» ММР в составе невролога клинико-экспертной работы КАА, хирурга ЧС и участкового врача-терапевта ПОА было рассмотрено направление ФИО3 и принято решение о наличии показаний к проведению компьютерной томографии органов грудной клетки и необходимости направления ДРГ на вышеуказанное обследование, после чего, в этот же день, КАА было передано вышеуказанное направление супруге ДРГ – ДИА В <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ бригадой скорой медицинской помощи ГБУЗ «ЦРБ» ММР в составе фельдшеров ПМН и НАВ был осуществлен выезд по месту жительства ДРГ, которому снова произведена регистрация электрокардиограммы, результаты которой также переданы в регистратуру поликлинического отделения ГБУЗ «ЦРБ» ММР. ДРГ ДД.ММ.ГГГГ пройдено обследование в виде компьютерной томографии органов грудной клетки, по результатам которого врачом-рентгенологом <адрес> подразделения ГБУЗ «ММБ» МЗ КБР АРХ выписано заключение о том, что у ДРГ наблюдались <данные изъяты>». В тот же день ЗНИ была описана электрокардиограмма ДРГ от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой у него наблюдался <данные изъяты>, результаты которой переданы ФИО3 с указанием о наличии у ДРГ <данные изъяты> и указанием о необходимости госпитализации последнего. В <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ ДРГ скончался, находясь по месту своего жительства по адресу: <адрес>, <адрес>, <адрес> Согласно экспертному заключению от ДД.ММ.ГГГГ № смерть ДРГ наступила от заболевания: <данные изъяты> Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № <данные изъяты>. Возможности обследования (лабораторные и инструментальные) ФИО3 были использованы несвоевременно, состояние пациента было неправильно интерпретировано, назначено неправильное лечение (антибактериальная терапия амбулаторно на фоне застойных явлений в легких). Потеряно время (примерно 1 месяц). Первичный диагноз, выставленный ФИО3 <данные изъяты>», при судебно-медицинском исследовании трупа не подтвердился. Установленное при экспертизе трупа заболевание <данные изъяты>», не выявлено терапевтом. С учетом наличия отрицательной динамики на фоне проводимого лечения, наличия сопутствующего заболевания <данные изъяты>», на фоне которого наблюдается, как правило, нетипичное течение <данные изъяты> патологии, необходимо было срочное обследование (ЭКГ, ЭХО) и консультация кардиолога с первого дня обращения. Таким образом, ФИО3, являясь участковым врачом-терапевтом ГБУЗ «ЦРБ» ММР, не имея умысла на причинение смерти ДРГ, без надлежащего объективного обследования, в нарушение: ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь; п.п. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон, Федеральный закон № 323-ФЗ), согласно которым каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме; п. 4 ст. 20 Федерального закона, согласно которому при отказе от медицинского вмешательства гражданину, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа; п. 1 ст. 37 Федерального закона, согласно которому медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; п. 2 ст. 64 Федерального закона, согласно которому критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; п.п. 2,5,6 ст.70 Федерального закона, согласно которым лечащий врач, в том числе, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей - специалистов; п. 2 ст. 73 Федерального закона, согласно которым медицинские работники обязаны, в том числе, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; п. 2 ст. 98 Федерального закона, согласно которому медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи; приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», согласно которому участковый врач-терапевт обязан: выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; вести учетно-отчетную документацию установленного образца; п. 9 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»», согласно которому при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и (или) при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям врач-терапевт участковый по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных обследований и (или) лечения, в том числе в стационарных условиях; должностной инструкции врача-терапевта участкового, утвержденной 06.09.2021 главным врачом ГБУЗ «ЦРБ» ММР СТХ, согласно которой врач-терапевт участковый должен знать, в том числе: законодательство в сфере охраны здоровья, нормативных правовых актов и иных документов, определяющих деятельность медицинских организаций и медицинских работников; порядок оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, методы лабораторных и инструментальных исследований для оценки состояния здоровья, медицинские показания к проведению исследований, правила интерпретации их результатов; врач –терапевт участковый должен уметь, в том числе, выявлять клинические признаки состояний, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, выполнять мероприятия по оказанию медицинской помощи в неотложной форме, осуществлять сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента и анализировать полученную информацию, анализировать полученные результаты обследования пациента, при необходимости обосновывать и планировать объем дополнительных исследований, интерпретировать результаты сбора информации о заболевании пациента, интерпретировать данные полученные при лабораторном обследовании пациента; проводить оценку состояния пациента, требующего оказания медицинской помощи в неотложной или экстренной формах, осуществлять распознавание состояний, возникающих при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациенту и требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме; распознавать состояния, представляющие угрозу жизни пациента, требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме; оказывать медицинскую помощь в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента; направлять пациента для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара при наличии медицинских показаний в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи; проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями/состояниями, в том числе неотложными; осуществлять контроль выполнения должностных обязанностей медицинской сестрой участковой и иными находящимися в распоряжении медицинскими работниками, в том числе проигнорировав имеющиеся в амбулаторной карте ДРГ результаты электрокардиограммы от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым у последнего имелись <данные изъяты>, <данные изъяты> и требует выполнение, в том числе повторной электрокардиограммы, а также консультации с кардиологом и последующего назначения иного курса лечения, будучи обязанной обеспечить право граждан на качественную квалифицированную медицинскую помощь и охрану их здоровья, осознавая, что является лечащим врачом ДРГ, состояние здоровья которого напрямую зависит от надлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде наступления смерти ДРГ вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, по своей преступной небрежности, в период примерно с <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ по примерно <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, находясь в служебном кабинете № ГБУЗ «ЦРБ» ММР по адресу: <адрес><адрес>, не исполнила должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ДРГ, а именно: возможности обследования (лабораторные и инструментальные) были использованы несвоевременно, состояние пациента было неправильно интерпретировано, назначено неправильное лечение, выставлен неверный диагноз, не направила на консультацию к кардиологу и не госпитализировала, тем самым по неосторожности причинила смерть ДРГ ДД.ММ.ГГГГ вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Подсудимая в судебном заседании вину в совершении изложенного выше преступления не признала и от дачи показаний отказалась. На стадии последнего слова заявила о том, что медицинская помощь погибшему ею была оказана правильно, а смерть Д была неизбежна ввиду наличия у него сопутствующих заболеваний.

В подтверждение доводов подсудимой стороной защиты представлены и судом на основании п. 3 ч. 1 ст. 276 УПК РФ исследованы ее показания, данные при допросах в качестве подозреваемой и обвиняемой в присутствии защитника, из существа которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ ДРГ явился к ней на прием с жалобами на <данные изъяты>. В ходе его осмотра было установлено подозрение на <данные изъяты>, в связи с чем она медсестре КЗД дала указание о выдаче Д направления на анализы и обследования, а Д указано в этот же день пройти флюорографию и с результатами вернуться к ней. В этот же день Д, пройдя флюорографию, вернулся к ней с результатами, изучив которые ею был выставлен диагноз «<данные изъяты>» и назначено лечение в виде приема препаратов: «<данные изъяты>» на протяжении 7 дней, после чего ему было указано повторно пройти флюорографию и с результатами явиться к ней. ДД.ММ.ГГГГ Д повторно явился к ней с результатами контрольной флюорографии, согласно заключению которой у Д наблюдалась <данные изъяты>». После этого ему была назначена двойная антибактериальная терапия в виде приема «<данные изъяты>» внутримышечно и «<данные изъяты>» в таблетированной форме и в устной форме предложена госпитализация. На данное предложение Д отказался, сославшись на то, что прием <данные изъяты>» внутримышечно ему могут сделать дома. Как и ранее, Д было указано о необходимости по истечении 7 дней приема препаратов повторно пройти флюорографию и с результатами явиться к ней. ДД.ММ.ГГГГ Д повторно явился к ней на прием с результатами контрольной флюорографии, согласно заключению которой у него наблюдалась <данные изъяты><данные изъяты>)». После этого, в связи с отсутствием положительной динамики ею было принято решение о направлении его на врачебную комиссию для решения вопроса о проведении компьютерной томографии органов грудной клетки Д. ДД.ММ.ГГГГ, в связи с решением врачебной комиссией о направлении Д на проведение компьютерной томографии органов грудной клетки, она осуществила вызов на абонентский номер Д, который подняла женщина, представившаяся супругой, после чего сообщила ей о том, что на ДД.ММ.ГГГГ Д назначено проведение компьютерной томографии органов грудной клетки в ГБУЗ «ЦРБ» с.<адрес> муниципального района <адрес> и что ему необходимо явиться для получения указанного направления и в этот день супруга Д получила направление. ДД.ММ.ГГГГ ей стало известно, что к Д ДД.ММ.ГГГГ вызывалась бригада скорой медицинской помощи, врачами которой была проведена электрокардиограмма и результаты были переданы ей ЗНИ. Изучив результаты электрокардиограммы она пришла к выводу что у Д <данные изъяты>. В связи с этим ею был осуществлен вызов на абонентский номер, как она поняла, принадлежащий супруге Д и в ходе разговора, его супруга Д сообщила, что Д в данный момент проходит компьютерную томографию органов грудной клетки. После этого она сообщила ей о том, что ею были получены результаты электрокардиограммы, по которым Д необходима консультация кардиолога и прохождение эхокардиограммы и что Д необходимо явиться к ней для получения вышеуказанных направлений. В этот же день к ней в служебный кабинет явилась супруга Д вместе с родственницей, у которых она стала выяснять, по какой причине Д вызывалась скорая медицинская помощь, на что Д ответила, что ему после физической нагрузки стало плохо и из-за этого была вызвана бригада скорой медицинской помощи. После этого, она сообщила Д о том, что согласно результатам электрокардиограммы у Д имеются <данные изъяты>, после чего она передала им направление на консультацию кардиолога и на прохождение эхокардиограммы вместе с электрокардиограммой и описанием врача ЗНИ, после чего она предложила им в этот же день, либо на следующий день поехать в кардиологический центр <адрес> для прохождения консультации кардиолога и прохождения эхокардиограммы и они вышли из ее кабинета. Вечером указанного дня ей стало известно, что Д скончался. Также добавила, что ДД.ММ.ГГГГ ей стало известно от КЗД о том, что она вспомнила, как ДД.ММ.ГГГГ Д отказался принимать у нее направление на прохождение электрокардиограммы, сославшись на то, что ему уже делали электрокардиограмму работники скорой медицинской помощи. В качестве обвиняемой ФИО3 вину не признала, от дачи показаний отказалась (т. 2 л.д. 101-108, 234-239).

Оглашенные показания подсудимая поддержала, судом установлено, что нарушений требований УПК РФ при производстве допроса не установлено.

Суд, проведя судебное следствие, считает, что при обстоятельствах, изложенных в описательной части приговора, вина подсудимой ФИО3 доказана и подтверждается следующими исследованными допустимыми и относимыми доказательствами, представленными сторонами.

Потерпевшая ДИА суду показала, что с подсудимой она не знакома и никаких отношений с ней у нее нет, а погибший ДРГ являлся ее супругом. В <данные изъяты> ее супруг стал жаловаться на плохое самочувствие, у него <данные изъяты>, как выяснилось позже в <адрес> - из-за <данные изъяты>. В связи с этим они ДД.ММ.ГГГГ обратились на прием к участковому врачу ФИО3, сообщив ей обо всех жалобах на самочувствие, и тогда же сдал анализы – кровь, флюрографию, общий анализ мочи. ДД.ММ.ГГГГ она и супруг пришли к ФИО3, чтобы забрать результаты анализов и показать другому врачу в <адрес> в связи с кровотечением. В <адрес> он прошел колоноскопию и ему установили диагноз - <данные изъяты>, о чем она сообщила ФИО3 на следующий день, когда возвращали результаты анализов. В этот день ФИО3 назначила Д курс уколов препарата «<данные изъяты>» на 7 дней и препараты для работы кишечника, пояснив, что у него <данные изъяты>. Когда она (Д) дома поинтересовалась у супруга, почему его не определили на стационарное лечение, он ответил, что ФИО3 сообщила, что температура невысокая можно лечиться дома. После курса лечение супруг вновь прошел флюрографию и обратился к ФИО3, сообщив, что назначенные ею препараты ему не помогли, в связи с чем она продлила этот курс лечения на 3 дня, сообщив о наличии у него пневмонии. По их истечении она с супругом пришли к ФИО3, у которой она поинтересовалась, почему она не госпитализирует супруга при том, что ему становилось все хуже, ему было тяжело дышать, при этом попросила назначить ему компьютерную томографию (КТ) сердца и УЗИ и определить на стационарное лечение, на что ФИО3 не ответила, после чего заявила, что сперва назначит КТ легких. В этот день, ДД.ММ.ГГГГ, супругу дома плохо стало, <данные изъяты>, в связи с чем они вызвали скорую помощь, сотрудники которой, по приезду, сделали ему кардиограмму, при этом не госпитализировали, поскольку он проходил лечение у врача-терапевта. На следующий день ДД.ММ.ГГГГ они приехали в поликлинику за направлением на КТ, где встретили ее золовку и вместе с ней поднялись к ФИО3. Тогда же она и золовка вновь спросили, по какой причине ФИО3 не госпитализирует Д, на что та вновь промолчала, тогда же они попросили дать им направление на КТ, на что ФИО3 ответила: «а кто вас примет?», однако они получили направление на КТ и поехали в тот же день для его прохождения в медицинское учреждение, расположенное в <адрес>. По приезду оттуда домой после обеда супруг лег спать и умер. Таким образом, никакой медицинской помощи ее супруг не получил – ФИО3 ни разу не позвонила, на ее просьбы направить супруга на осмотр к кардиологу и его госпитализировать она (ФИО3) не реагировала, при этом лечился он только у нее, ни к каким другим врачам ФИО3 его не направила. У супруга имелось хроническое заболевание – <данные изъяты> он проходил лечение, однако ФИО3 сказала, что сахар в его крови в норме, а также ему удалили <данные изъяты>, при этом, он бережно относился к своему здоровью и выполнял все рекомендации врачей, вредных привычек не имел. ДД.ММ.ГГГГ, когда его самочувствие ухудшилось, перед приездом скорой помощи, никаких нагрузок на организм он не испытывал, физическим трудом не занимался. Дополнила, что ФИО3 от них не получала письменный отказ от госпитализации, поскольку ее она не предлагала и они бы от нее не отказались, при том, что она (Д) требовала определить его на лечение в больницу.

Из показаний потерпевшей Д, данных в ходе предварительного следствия и исследованных судом в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ на основании ходатайства защитника, следует, что примерно в <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ ей на сотовый телефон звонила ФИО3 и выразила необходимость явиться для получения направления на консультацию кардиолога в <адрес>. Предупредив супруга об этом, она (Д) направилась в поликлинику, где она встретилась со своей золовкой ИГГ, вместе с которой они зашли в кабинет ФИО3. При этом, ИГГ стала задавать вопросы ФИО3 о том, по какой причине она еще не госпитализировала Д в связи с наличием у него <данные изъяты>, на что та ничего не ответила и передала ей направления на консультацию кардиолога и на эхокардиографию. Также, ИГГ спросила у нее, могут ли они в этот же день отвезти Д в больницу <адрес>, на что ФИО3 сообщила, что там уже никого из медицинского персонала нет, и чтобы они поехали утром ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 218-225).

После оглашения показаний потерпевшая подтвердила, что действительно ФИО3 предлагала Д направление на КТ, однако сделала это слишком поздно – в день его смерти. Более того, как установлено, показания в части высказанной ДД.ММ.ГГГГ врачу ФИО3 просьбы госпитализировать Д и непринятии к этому каких-либо мер ФИО3 потерпевшая сообщала последовательно как следователю, так и суду.

Потерпевшая Д ДД.ММ.ГГГГ обратилась в Майский МСО СУ СК по КБР с заявлением о привлечении к уголовной ответственности участкового врача ФИО3 за ненадлежащее оказание медицинской помощи ДРГ, от которой он скончался ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 5).

Показания потерпевшей согласуются с показаниями свидетеля ИГГ, которая сообщила суду, что погибший Д являлся ее родным братом. В конце <данные изъяты> брат стал жаловаться на <данные изъяты>, в этот же день обратился к врачу, после чего сдал анализы и прошел флюрографию. Сперва ФИО3 выявила <данные изъяты>, при этом, при наличии такого тяжелого заболевания, на стационарное лечение его не направила. Брат сказал, что врач ему назначил курс лечения уколами антибиотика «<данные изъяты>», однако госпитализировать не предложила. Брату становилось хуже, лечение не помогало, в связи с чем курс лечения бал продлен еще на несколько дней, при этом брат продолжал <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ она встретила в поликлинике супругу брата – Д, с которой вместе зашли в кабинет ФИО3. Поставленные перед ФИО3 вопросы - почему она не госпитализировала Д и какое у него заключение по итогам анализов, она проигнорировала, ничего им не ответив, хотя брат не отказался бы от госпитализации, поскольку он всегда бережно относился к своему здоровью, с его слов, соблюдал все рекомендации врачей. Тогда же они сказали ФИО3, что Д необходима консультация у кардиолога, на что та сказала: «А кто вас там примет? Завтра в 8 часов поедете». До завтрашнего дня он не дожил. Перед смертью брату вызывали скорую помощь, <данные изъяты>, ему сделали укол для нормализации давления, при этом его не госпитализировали, поскольку он проходил лечение у терапевта.

Свидетель КЗД суду показала, что работает медсестрой в поликлиническом отделении Майской ЦРБ вместе с ФИО3, в одном кабинете, отношения с ней хорошие. Д ДД.ММ.ГГГГ обратился к ним с жалобами на <данные изъяты> и ФИО3 направила его на флюрографию, по результатам которой был выявлен <данные изъяты>, также они направили его для сдачи анализов – биохимии, общего анализа крови, мочи и ЭКГ. Через <данные изъяты> Д повторно обратился к ним, пояснив, что его состояние ухудшилось, у него сохранялся <данные изъяты>. ФИО3 вновь направила его на прохождение флюорографии, результаты которой показали у него <данные изъяты>, в связи с чем ФИО3 назначила ему лечение антибиотиками, при этом, предложила ему госпитализацию, но он отказался, отказ ФИО3 письменно не зафиксировала. ДД.ММ.ГГГГ они (КЗД и ФИО3) вызвали Д к себе для дачи направления к кардиологу, так как были изменения в ЭКГ, которую сделали врачи скорой помощи ДД.ММ.ГГГГ, пришли Д с родственницей, взяли направление и ушли. В тот день они спросили, какие заболевания у Д, однако, почему его не госпитализирует и в связи с чем его ранее не направили к кардиологу – не интересовались.

В связи с необходимостью, обусловленной существенными противоречиями, судом на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ исследованы данные на предварительном следствии показания свидетеля КЗД, из которых следует, что в ее присутствии никто Д госпитализацию не предлагал. При этом, она не всегда находится в кабинете и даже когда ФИО3 проводился осмотр Д, она часто выходила из кабинета по поручениям старшей медсестры или по иным рабочим моментам. Какой-либо отказ Д от госпитализации она каким-либо образом не фиксировала, подписи где-либо не проставляла (т. 2 л.д. 198-202).

После оглашения показаний КЗД, подтверждая сведения, сообщенные следователю, заявила, что действительно в ее присутствии Д госпитализация ФИО3 не предлагалась, об этом, а также о том, что письменно отказ от госпитализации не оформлялся, она знает лишь со слов самой ФИО3. Эти показания она дала следователю добровольно, подписав их после прочтения. В судебном заседании она неправильно поняла вопрос суда, дав на него неверный ответ.

Свидетель ПМН (фельдшер ГБУЗ «ЦРБ» <данные изъяты>) показал, что подсудимая ФИО3 является его коллегой, отношения с ней поддерживает нормальные, рабочие. По вызову, поступившему в диспетчерскую ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты>, он и фельдшер Н приехали домой к Д, который жаловался на <данные изъяты>. Ему померили давление, оно оказалось ниже нормы, провели пульсоксиметрию и сняли кардиограмму. Было установлено, что Д страдает <данные изъяты>, ему сделали инъекцию препаратом <данные изъяты> для поднятия давления, померили <данные изъяты> При снятии кардиограммы они увидели изменения, которые свидетельствовали о том, что <данные изъяты>, если расшифровывать кардиограмму, там был <данные изъяты>, однако на <данные изъяты>, при этом сообщил, что в тот день имел физические нагрузки, а утром выпил <данные изъяты> для нормализации давления. Один экземпляр кардиограммы отдали Д, а второй - в регистратуру для передачи участковому терапевту. Они в присутствии супруги Д предложили ему госпитализацию, однако он отказался ехать в больницу, к тому же сообщил, что находится на амбулаторном лечении у терапевта по поводу <данные изъяты> и у него имеется талон к врачу на <данные изъяты>. После их приезда состояние Д улучшилось, давление стабилизировалось, однако они объяснили ему, что <данные изъяты>, дали ему выпить таблетки препарата «<данные изъяты>» в целях профилактики острого инфаркта. В таком состоянии имеется необходимость в консультации кардиолога и Д необходимо было сделать <данные изъяты> в больнице, поскольку в машине скорой помощи такой возможности нет. Во время вызова супруга Д периодически выходила из комнаты, а сам Д на момент приезда лежал на диване. Отказ в госпитализации письменно оформлять не стали потому что Д находился на лечении у терапевта, и они думали, что терапевт сам назначит ему тропотест.

В судебном заседании потерпевшей Д было высказано несогласие с показаниями данного свидетеля, поскольку госпитализацию Д не предлагали, во время приезда сотрудников скорой помощи она никуда от них не отлучалась, препарат «<данные изъяты>» Д не принимал и дома такого препарата нет, физическим трудом ее супруг не занимался.

Согласно показаниям свидетеля НАВ (фельдшер в ГБУЗ «ЦРБ» ММР) утром ДД.ММ.ГГГГ она с фельдшером ПМН приехали по вызову домой к у Д, который жаловался на <данные изъяты>. Он пояснил, что у него <данные изъяты> для снижения давления, а утром физически трудился, переносил строительные материалы. Его давление было <данные изъяты>. Они ему предложили госпитализацию, от которой он отказался, сказав, что собирается идти к терапевту ФИО3, однако, несмотря на обязанность по письменному оформлению отказа, этого они не сделали. Они ему сделали укол <данные изъяты>, дали <данные изъяты>, после чего его состояние нермализовалось. У Д было состояние, требующее его госпитализации. Результаты ЭКГ ПМН передал врачу ЗНИ.

Свидетель СТХ показал, что занимает должность главного врача ГБУЗ «ЦРБ» ММР КБР с <данные изъяты>. От старшего фельдшера скорой помощи ему стало известно, что Д вызывал бригаду скорой помощи из-за ухудшения состояния - <данные изъяты>. Пациенту сделали ЭКГ, необходимые обследования. По результатам ЭКГ были выявлены изменения, в связи с чем, со слов фельдшера, Д было предложена госпитализация, от которой он отказался, а потом стало известно, что он находился на амбулаторном лечении у участкового врача – терапевта, который занимался именно лечением бронхолегочной патологии. Дальше в динамике у пациента случилась острая кардиальная патология, после которой он скончался. По поводу данного случая была организована врачебная комиссия, вынесено заключение, согласно которому были выявлены нарушения, а именно, после второго, третьего флюорографического исследования пациенту необходимо было предложить госпитализацию в стационар. При разговоре с ФИО3 она ему сообщила, что Д обратился к ней с жалобами на <данные изъяты>, после чего она поставила ему диагноз: <данные изъяты> На флюорографических снимках убедительных данных о том, что у пациента выявлены какие-то серьёзные изменения в легочной ткани не было, в связи с чем ФИО3 назначила амбулаторное лечение. После повторного обращения Д к ФИО3 она повторно направила его на флюорографию, где была выявлена <данные изъяты>, которая подлежала как амбулаторному, так и стационарному лечению. ФИО3 сделала назначение, поменяла антибактериальную терапию и отпустила пациента на амбулаторное лечение. Поскольку у Д была отрицательная динамика ФИО3 на третьем этапе лечения назначила ему КТ. В амбулаторной карте Д была первичная кардиограмма, на которой не было серьёзных изменений со стороны сердечно – сосудистой дистонии, повторные изменения появились в тот день, когда ему стало плохо. На последней кардиограмме, сделанной бригадой скорой помощи, уже имелись <данные изъяты>, в связи с чем ему была необходима госпитализация в больницу, где ему необходимо было сделать <данные изъяты>, а поскольку у сотрудников скорой помощи такой возможности нет, его необходимо было отвезти в кардиоцентр. Считает, что действия ФИО3 не могли привести к <данные изъяты>, поскольку жалобы Д были на легочные заболевания. ЭКГ сделано ДД.ММ.ГГГГ, однако передано для описания ДД.ММ.ГГГГ, к тому же, если врач уже увидел на ЭКГ острую коронарную патологию, в этот момент все должны бить тревогу. ФИО3 объявлен выговор по поводу того, что она не среагировала адекватно в этот момент не настояла на госпитализации Д. Также пояснил, что если бы после второго обследования, за пять дней до вызова бригады скорой ФИО3 предложила Д госпитализацию, это не гарантировало бы его благоприятный исход, поскольку невозможно предсказать исход того или иного заболевания в условиях стационара или амбулаторного лечения. <данные изъяты> мог бы возникнуть в любое время, независимо от вида лечения – стационарного или амбулаторного. При этом любое заболевание может усугубить состояние в отрицательную сторону. Вообще, если пациент отказывается от госпитализации, врач обязан разъяснить пациенту последствия при этом оформить информирование добровольного согласия на госпитализацию и именно за неоформление медицинской документации надлежащим образом и за негоспитализацию Д работников скорой помощи привлекли к ответственности в виде лишения премии. Врачебной комиссией изучено назначенное ФИО3 лечение Д и признано правильным. Насколько помнит, после второй флюорографии, порядок проведения лечения изменился в сторону усиления путем назначения антибактериальных лекарств, однако положительных результатов это не дало. ФИО3 должна была направить Д на госпитализацию уже ДД.ММ.ГГГГ, так как к этому были показания. С ее слов она предложила Д госпитализацию, но не настояла на этом, при этом нарушила требование оформления медицинской документации. На работу в медицинское учреждение ФИО4 устроилась без опыта работы, кроме данного случая, других нареканий к ее работе не имелось. По его мнению, у бригады скорой помощи было больше возможности госпитализировать Д, так как по результатам ЭКГ было видно, что у пациента <данные изъяты>. Однако, эти результаты обследования бригада скорой помощи передаёт участковому врачу, который видит тоже самое. При этом добавил, что если бы при обращении Д ДД.ММ.ГГГГ к врачу его госпитализировали, то, скорее всего, была бы другая динамика его состояния, однако точно этот прогноз сказать нельзя.

Как следует из показаний свидетеля ДАИ, она занимает должность заведующей рентгеновским отделением ГБУЗ «ЦРБ» ММР КБР, с ФИО3 знакома, так как они коллеги, поддерживают рабочие отношения. В первичной флюорограмме Д, проведенной ДД.ММ.ГГГГ, имелись <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ по направлению врача была произведена контрольная флюорография, на которой отмечалась отрицательная динамика, <данные изъяты>, что было описано и передано лечащему врачу. ДД.ММ.ГГГГ проводилась третья флюорография, где отмечалась ещё более <данные изъяты>. При таком состоянии пациенту необходима была срочная госпитализация, однако этот вопрос решает сам врач в зависимости от тяжести состояния пациента, и если последний отказывается от стационарного лечения, то отбирается письменный отказ. Застойные изменения в малом круге кровообращения свидетельствуют о том, что имеется <данные изъяты>, однако он определяется не по рентгену. У Д уже ДД.ММ.ГГГГ было <данные изъяты>. После второй флюрографии Д можно было лечить и амбулаторно и в стационаре, а после третьей его необходимо было госпитализировать.

Допрошенная судом свидетель ЗНИ (врач функциональной диагностики ГБУЗ «ЦРБ» ММР КБР) показала, что поддерживает с ФИО3 рабочие отношения. В ее (ЗНИ) обязанности входит расшифровка электрокардиограмм. ДД.ММ.ГГГГ от бригады скорой помощи к ней поступила ЭКГ Д, сделанная ДД.ММ.ГГГГ. После расшифровки она увидела наличие у него <данные изъяты>, <данные изъяты>, о чем свидетельствовала предыдущая кардиограмма, сделанная в <данные изъяты>. В этот же день, примерно в <данные изъяты>, она расшифровку передала ФИО3, а также в устной форме сообщила ей о результатах и о том, что пациенту необходима госпитализация. Относительно <данные изъяты> сообщила, что данный диагноз может возникнуть и в том случае, если пациент лечится стационарно, при этом от тяжести <данные изъяты> зависит возможность врачей воспрепятствовать смерти пациента. С учетом того, что имелись изменения в кардиограмме, Д требовалось пройти дополнительную кардиограмму. На первой ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ уже имелись изменения, однако не острые. Вообще инфаркт – <данные изъяты>. Это изменение на ЭКГ, то есть <данные изъяты>. При <данные изъяты> тоже может быть очаговый, то есть в каком–то месте выражены воспалительные изменения в <данные изъяты>, в случае с Д ею было расценено это, <данные изъяты>. Считает, что диагноз: бронхолегочная пневмония, который поставили Д, не мог явиться причиной острого <данные изъяты>.

Из показаний свидетеля КАА следует, что она имеет специальность врача-невролога и стаж работы по ней - <данные изъяты> лет, ранее являлась председателем врачебной комиссии ГБУЗ «ЦРБ» ММР КБР. К ней обратилась ФИО3 с амбулаторной картой Д для решения вопроса о наличии показаний к проведению КТ грудной клетки. По результатам изучения карты с членами комиссии пациента записали на данный вид диагностики. На следующий день пришла супруга Д и забрала направление. У нее (КАА) как у председателя врачебной комиссии, имелись претензии к ФИО3 в части не госпитализации больного из-за того, что положительная динамика лечения отсутствовала, рентген был отрицательный. Со слов ФИО3 пациент категорически отказывался от госпитализации и было назначено амбулаторное лечение. Считает, что <данные изъяты> не могла повлечь за собой возникновение у Д <данные изъяты>, поскольку <данные изъяты> может в любой момент случиться у человека даже в стационаре. Как ФИО3, так и сотрудники скорой медицинской помощи должны были оформить письменный отказ Д от госпитализации, а также заставить его госпитализироваться, чего ими не было сделано. У Д было несколько обследований на рентгене и каждый раз была выявлена отрицательная динамика по поводу <данные изъяты>. В период прохождения амбулаторного лечения Д ФИО3 должна была назначить ему прохождение обследования в виде кардиограммы уже при первом ее посещении ДД.ММ.ГГГГ и в этот же день его желательно было госпитализировать, однако было ли назначено такое обследование – не помнит. Пояснила также, что <данные изъяты>

Следователем ДД.ММ.ГГГГ в ходе осмотра места происшествия – домовладения по адресу: <адрес>, <адрес>А, обнаружен труп ДРГ, на приложенной к протоколу осмотра фототаблице зафиксированы общий вид домовладения, комнаты, где обнаружен труп ДРГ и его трупа (т. 1 л.д. 40-47).

Согласно заключению судебно-медицинского эксперта от ДД.ММ.ГГГГ № смерть ДРГ наступила от <данные изъяты> ДРГ при жизни страдал заболеванием – <данные изъяты> при судебно-химическом исследовании трупа алкоголь в крови не обнаружен (т. 1 л.д. 53-65).

В судебном заседании исследована медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № на имя ДРГ и результаты его ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ

Из этих документов следует, что ДД.ММ.ГГГГ Д обратился за медицинской помощью к врачу с жалобами на <данные изъяты><данные изъяты>. В анамнезе есть <данные изъяты>. Из анамнеза жизни следует, что <данные изъяты>, рентгенограмме органов грудной клетки от ДД.ММ.ГГГГ установлен диагноз <данные изъяты><данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ при осмотре врачом пациент предъявлял жалобы на <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ пациент предъявляет жалобы <данные изъяты>. Артериальные показатели в норме, выставлен диагноз: <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ пациент предъявлял жалобы на слабость<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ решался вопрос о проведении КТ органов грудной клетки. ДД.ММ.ГГГГ на прием пришли супруга и сестра, дано направление на КТ, повторный прием после получения результатов. Пациент находился на амбулаторном лечении, диагноз тот же.

Указанные медицинские документы также представлены на обозрение эксперту КИЕ, проводившей судебно-медицинское исследование трупа Д, и допрошенной по ходатайству стороны защиты по обстоятельствам проведения экспертизы. Эксперт показала, что диагноз <данные изъяты> при наличии жалоб по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом был поставлен правильно. При <данные изъяты> больной должен предъявлять жалобы другого характера - <данные изъяты> У Д было <данные изъяты>, при вскрытии обнаружен <данные изъяты>. При вскрытии трупа <данные изъяты> По мнению эксперта, <данные изъяты>. Предположила, что по жалобам Д на <данные изъяты> было невозможно, при этом при обращении Д к врачу ДД.ММ.ГГГГ при наличии таких заболеваний, как <данные изъяты> был должен направить пациента на повторное ЭКГ и провести обследование с учетом предыдущих данных ЭКГ. Эксперт также пояснила, что врач при приеме пациента основывается на его жалобы и если у Д были сопутствующие заболевания, такие как <данные изъяты>, то он сам должен был сообщить об этом врачу. Для Д, учитывая наличие у него заболеваний, мог быть неблагоприятный исход как при амбулаторном, так и стационарном лечении, однако не во всех случаях <данные изъяты> влечет смерть, поскольку это заболевание является специфичным.

В соответствии с заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № с учетом наличия в анамнезе ДРГ сопутствующих заболеваний <данные изъяты>), отсутствия положительной динамики на фоне проводимой терапии, отрицательной динамики по рентгенографическим компьютерно-томографическим снимкам органов грудной клетки <данные изъяты>) ему показана была госпитализация в стационар, дообследование (ЭхоКГ) для уточнения диагноза и подбора терапии <данные изъяты>) в более ранние сроки. Возможности обследования (лабораторные и инструментальные) ФИО3 были использованы несвоевременно, состояние пациента было неправильно интерпретировано, назначено неправильное лечение (<данные изъяты>). Потеряно время (<данные изъяты>). Первичный диагноз, выставленный ФИО3 <данные изъяты>», при судебно-медицинском исследовании трупа не подтвердился. Установленное при экспертизе трупа заболевание «<данные изъяты>. <данные изъяты>», не выявлено терапевтом. С учетом наличия отрицательной динамики на фоне проводимого лечения, наличия сопутствующего заболевания «<данные изъяты>», на фоне которого наблюдается, как правило, нетипичное течение кардиальной патологии, необходимо было срочное обследование (ЭКГ, ЭХО) и консультация кардиолога с первого дня обращения. Причиной смерти явилась <данные изъяты> С учетом высокого риска смертности на фоне <данные изъяты>, предсказать исход заболевания ДРГ невозможно даже на фоне при своевременной установке диагноза и госпитализации, правильное лечение повышало шансы на выживание ДРГ, однако утверждать о гарантированном благоприятном исходе заболевания невозможно (т. 1 л.д. 99-115).

Допрошенная в судебном заседании эксперт ДФА, участвовавшая в проведении данной экспертизы, поддержала изложенные в заключении выводы, подтвердив, что ФИО3 пациенту был поставлен неправильный диагноз - <данные изъяты>, тогда как при вскрытии <данные изъяты> не было обнаружено, а был выставлен диагноз - <данные изъяты>. Экспертами в составе кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, рентгенолога и торакального хирурга при проведении экспертизы были исследованы снимки рентгенолога и бронхопневмонии установлено не было. Д находился в амбулаторном лечении в течение одного месяца, и этого времени было бы достаточно для проведения обследования, тем более при отрицательной динамике. Его необходимо было госпитализировать в первый день обращения к ФИО3, а также в первую очередь направить к кардиологу и сделать ЭКГ. Согласно амбулаторной карте Д обратился за медицинской помощью <данные изъяты> и если ему своевременно был бы поставлен правильный диагноз, то шанс на выживание значительно бы повысился, однако, и в специализированных учреждениях, а также при своевременном правильно выставленном диагнозе и назначении соответствующего лечения может возникнуть смерть человека. У Д был <данные изъяты>. Смерть Д наступила из-за того, что заболевание не было установлено, проведенное лечение не соответствовало имеющему заболеванию, и если бы Д было назначено адекватное лечение, то шансы на выживание были значительно выше, при этом в медицине однозначно утверждать об этом невозможно, поскольку это требует юридической оценки. По мнению эксперта, в прямой причинно-следственной связи находится имеющиеся у Д заболевание с наступлением смерти, необходимое лечение не было проведено, на консультацию к кардиологу врачом не был направлен, смерть наступила, потому что не была оказана правильная медицинская помощь и если бы ему было оказано адекватное лечение, то смерти могло бы и не быть. Д обратился к врачу в ранний период обострения заболевания и появления жалоб, когда был еще компенсированный, то есть в состоянии, когда функции организма не были ограничены.

И протокола об установлении смерти человека следует, что она констатирована в <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, согласно акту осмотра трупа время наступления смерти – <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, составлены в присутствии супруги погибшего – ДИА, свидетельство о смерти выдано ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 69, 70, 226).

Следователем ДД.ММ.ГГГГ осмотрено места происшествия – служебный кабинет № поликлинического отделения ГБУЗ «ЦРБ» ММР КБР, расположенного по адресу: <адрес>, где ФИО3 проводилось лечение Д (протокол и фототаблица в т. 1 л.д. 164-170).

Заключение колоноскопии на имя ДРГ от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому у него выявлен <данные изъяты>, направление на консультацию кардиолога на имя ДРГ от ДД.ММ.ГГГГ, направление на ЭХОКГ на имя ДРГ от ДД.ММ.ГГГГ, компакт-диск CD-R с серийным номером № D4», ленты электрокардиограмм от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ на имя ДРГ, медицинская карта ДРГ, изъятые в ходе осмотра места происшествия в служебном кабинете Майского МСО СУ СК РФ по КБР и в ходе выемки у потерпевшей ДИА, осмотрены следователем ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ и приобщены к уголовному делу в качестве вещественных доказательств (т.2 л.д. 100, 153-160, 171-178, 179-180, 186-195, 196-197).

Выезды скорой медицинской помощи к Д подтверждаются картами от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, в которых зафиксированы жалобы, диагноз, анамнез, а также объективные данные пациента (т. 2 л.д. 143, 144, 145).

Приказом ГБУЗ «ЦРБ» ММР от ДД.ММ.ГГГГ №Б утвержден унифицированный пакет информированных согласий (отказа) пациента (или его представителя), иных форм медицинских документов, применяемых в ГБУЗ «ЦРБ» ММР, в том числе бланк отказа от госпитализации (приложение №) (т. 1 л.д. 253-257).

Согласно акту внеплановой документарной проверки в отношении ГБУЗ «ЦРБ» ММР от 26.10.2023 № 106-КРО, проведенной Министерством здравоохранения КБР, в нарушение ст. 20, 37, ч. 2 ст. 64, 70, 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Д не было оказано должного лечения, обследования, наблюдения и мониторинга лабораторных показателей тяжелого коморбидного пациента, нуждающегося в активном наблюдении на дому (пациент осматривался с интервалом 7 дней), недооценены клинические данные, не соответствуют клинические проявления рентген динамике, проигнорированы данные ЭКГ (вероятнее всего у больного <данные изъяты>), игнорирование вероятности терапевтических альтернативных синдромосходных заболеваний/патологический состояний привело к недооценке ситуации. При установлении предварительного диагноза в ходе первичного приема Д ему неверно сформулирован диагноз <данные изъяты>», лабораторное исследование проведено однократно, не оформлено обоснование клинического диагноза записью в амбулаторной карте; ДД.ММ.ГГГГ врачом-терапевтом ФИО3 сердечно-сосудистый риск определен как очень высокий, однако консультацию врача-кардиолога и ЭХО КГ было рекомендовано провести лишь после лечения <данные изъяты>, неправильно оценена степень гипертонической болезни (вместо 2 степени – наличествовала 3 степень); ДД.ММ.ГГГГ была выявлена отрицательная динамика, однако ФИО3 внесена запись в карту: «отказ от госпитализации в устной форме»; ДД.ММ.ГГГГ пациент не направлен на госпитализацию или на консультацию к врачу-кардиологу при выявлении застойных явлений на ФОГК, вместо этого пациент направлен на врачебную комиссию для решения вопроса о проведении КТ ОГК; учитывая наличие очаговых изменений на ЭКГ, застойных явлений на ФОГК, <данные изъяты> пациента необходимо было экстренно госпитализировать в стационар; на этапе оказания СМП не оформлено информированное согласие пациента на медицинское вмешательство, фельдшерами не расценены изменения на ЭКГ. При этом, из заключения главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава КБР АЕА следует, что учитывая данные ЭКГ, выполненной ДД.ММ.ГГГГ, <данные изъяты>, анализируя представленную медицинскую документацию и выявленные <данные изъяты>, возможно, пациент перенес <данные изъяты>, поскольку страдал <данные изъяты> учитывая наличие очаговых изменений на ЭКГ и застойных явлений на ФОГК, наличие высокого сердечно-сосудистого риска в связи <данные изъяты> (ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ), <данные изъяты>, <данные изъяты>, <данные изъяты> (ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ), пациента необходимо было экстренно госпитализировать в стационар и провести лечение недостаточности кровообращения, коронарной патологии. Выдано предписание об устранении выявленных нарушений (т. 1 л.д. 179-202).

Приказом руководителя ГБУЗ «ЦРБ» ММР от ДД.ММ.ГГГГ№П ФИО3 принята участковым врачом-терапевтом в терапевтическое отделение поликлиники без испытательного срока (т. 2 л.д. 252).

Из характеристики и.о. главного врача данной медицинской организации следует, что ФИО3 окончила «ФГБОУ ВПО «<адрес> государственный университет им. БХМ» по специальности «Лечебное дело», имеет первичную аккредитацию по специальности «Врач терапевт участковый». Зарекомендовала себя положительно, занимается повышением своей квалификации (т.2 л.д. 253).

В соответствии с должностной инструкцией участкового врача-терапевта утвержденной главным врачом ГБУЗ «ЦРБ» ММР ДД.ММ.ГГГГ, ФИО3 была обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе, проводить оценку состояния пациента, требующего оказания неотложной медицинской помощи неотложной и в экстренных формах; проводить оценку и осуществлять распознавание состояний пациента, возникающих при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента и представляющих угрозу его жизни, требующих оказания неотложной медицинской помощи, а также в экстренной форме; оказывать медицинскую помощь в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента; осуществлять сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента и анализировать полученные результаты обследования пациента, определять тактику ведения пациента, разрабатывать план обследования пациента, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, направлять пациента на консультацию к врачам-специалистам и для оказания медицинской помощи в стационарных условиях при наличии медицинских показаний, назначать лекарственные препараты с учетом диагноза, возраста и клинической картины болезни; проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями/состояниями, в том числе неотложными; осуществлять контроль выполнения должностных обязанностей медицинской сестрой участковой и иными находящимися в распоряжении медицинскими работниками; должна знать законодательство в сфере охраны здоровья, нормативных правовых актов и иных документов, определяющих деятельность медицинских организаций и медицинских работников; порядок оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, методы лабораторных и инструментальных исследований для оценки состояния здоровья, медицинские показания к проведению исследований, правила интерпретации их результатов (том 2 л.д. 254-258).

Указанный стороной обвинения как доказательство рапорт следователя Майского МРСО СУ СК РФ по КБР ЭРА об обнаружении трупа ДРГ по месту его жительства является лишь сообщением о преступлении, подлежащим проверке и оценке, но не является сведениями, на основе которых, согласно ст. 74 УПК РФ, суд устанавливает наличие, либо отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу (т. 1 л.д. 39).

На основании постановлений суда от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ по делу проведены комиссионная и повторная комплексная судебно-медицинские экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № и от ДД.ММ.ГГГГ №, для производства экспертных исследований в распоряжение экспертов были представлены все необходимые материалы и документы, в том числе материалы уголовного дела (т. 4 л.д. 5-49, 81, 128-235).

Из выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ № следует, что при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ Д предъявлял жалобы на <данные изъяты> и участковым врачом это состояние было расценено как обострение <данные изъяты>, однако в медицинской документации, в том числе анамнестических данных, сведений о наличии <данные изъяты> нет, поскольку <данные изъяты> клинически определяется, как заболевание при наличии <данные изъяты> на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет, и его обострение связано с симптомами <данные изъяты>); установленное экспертами заболевание «<данные изъяты>» терапевтом на всех этапах наблюдения установлен не был; для постановки правильного диагноза, обоснования причины отрицательной динамики и отсутствия положительной динамики от назначенной терапии, необходима была госпитализация в специализированное лечебное профильное учреждение; ДРГ медицинская помощь в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинскими работниками ГБУЗ ЦРБ ММР (поликлинического отделения, отделения скорой помощи и др.) оказана не своевременно и неправильно; в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению <данные изъяты>. врачом терапевтом не расценена отрицательная динамика по <данные изъяты>, не назначена контрольная явка ДД.ММ.ГГГГ по окончании курса антибиотиков для оценки эффективности терапии (дневниковые записи от ДД.ММ.ГГГГ занесены в рамках диспансеризации и не относятся к случаю заболевания); при постановке диагноза «<данные изъяты>» не выполнен объем исследований: <данные изъяты>, необходима была госпитализация для обследования, динамического наблюдения (с учетом отрицательной динамики) и проведения адекватного лечения, не оформлен отказ от госпитализации или отказ об отказе; лечение осуществлялось неправильно, не была осуществлена своевременная госпитализация при наличии показаний (дважды отрицательная динамика и смена антибактериальных препаратов без этиологической расшифровки заболевания); с учетом того, что ДРГ являлся тяжелым <данные изъяты> утверждать о гарантированном благоприятном исходе заболевания невозможно, однако при своевременном установлении заболевания и госпитализации в специализированное профильное учреждение и проведении адекватного лечения шансы на благоприятный исход были; ухудшение состояния здоровья ДРГ было вызвано неадекватной терапией <данные изъяты>).

В судебном заседании были допрошены эксперты, проводившие указанную выше экспертизу и подтвердившие ранее сделанные ими выводы, а также ответившие на все вопросы участников судебного разбирательства.

При этом, эксперт ДФА (<данные изъяты>) сообщила, что смерть Д состоит в прямой причиной связи с не установленным ему диагнозом и неадекватным лечением, то есть, лечение, которое ФИО3 провела Д в прямой причинной связи с наступлением его смерти не состоит, поскольку какого-либо вреда организму не принесло, но в этой связи состоит неправильно установленный ею диагноз и не проведение лечения данного заболевания, поскольку правильно установленный диагноз и правильно оказанная медицинская помощь в разы увеличила бы его шансы на выживание, при этом заключение не содержит указание о наличии прямой причиной связи с не установленным Д диагнозом и неадекватным лечением, поскольку такой вопрос экспертам не ставился. Причиной смерти Д явилось заболевание: <данные изъяты>», и это является основным диагнозом, который не был установлен терапевтом при жизни пациента. Бригада скорой помощи была вызвана в последние сутки жизни пациента, они также не обеспечили госпитализацию, при том, что их реанимационные мероприятия также могли предотвратить смерть, однако с учетом отрицательной динамики на каждом этапе лечения требовалась госпитализация, более детальное обследование и консультация специалистов. Для эффективности антибактериальной терапии необходимо было производить исследования, направленные на чувствительность той или иной инфекции на антибиотики, а в данном случае это врачом не производилось. В последующем, несмотря на то, что назначенная антибактериальная терапия не имела эффект, а имел смысл смена антибиотика, необходимо было произвести посев мокроты для того, чтобы установить на какой из антибиотиков мог быть получен положительный эффект. Само заболевание Д было тяжелым, фоновые заболевания (<данные изъяты>) тоже, поэтому при его госпитализации, обследовании и установлении диагноза достоверно гарантировать, что он остался бы жив, врачи не могут, хотя шансы на выживание при соблюдении этих условий значительно бы увеличились, при этом ответственность за адекватное лечение несет лечащий врач. Между возникновением <данные изъяты> и до проявления первичной клиники может пройти от нескольких часов до 2-х суток, симптомами могут быть <данные изъяты>, а при нарастании <данные изъяты>, и эти же симптомы имелись у Д, при этом человек может жаловаться на что-то, а может и нет. На момент рентгенографии грудной клетки у Д уже имелась клиника <данные изъяты> и нарастание отрицательной динамики, что влекло необходимость проведения точных прогрессивных методов исследования. Врач должен был ориентироваться не на субъективных ощущениях пациента, а на объектных данных. Первая рентгенограмма была проведена ДД.ММ.ГГГГ, вторая ДД.ММ.ГГГГ, ФИО3 лишь ДД.ММ.ГГГГ было выписано направление на КТ, а дано ДД.ММ.ГГГГ, то есть направление было получено лишь спустя 5 дней после того, как выявлена отрицательная динамика и уже ДД.ММ.ГГГГ была необходимость в привлечении к лечению специалистов кардиолога и пульмонолога, поскольку к основному заболеванию присоединилась и пневмония. Организация медицинской помощи возлагается на лечащего врача, который имеет возможность консультироваться с узкими специалистами, создавать комиссию и консилиум. Период жизни человека при наличии <данные изъяты> установить невозможно, это зависит от индивидуальных особенностей организма, это заболевание прогрессирует не во всех случаях, так как не является <данные изъяты> не предполагает наступление смерти одномоментно с его возникновением, между наступлением данного заболевания и смертью может пройти и месяц, однако когда он возник у Д установить невозможно.

Эксперт МАМ (<данные изъяты>) суду показал, что перед проведением экспертизы всем экспертам разъяснялись права, обязанности и ответственность, о чем свидетельствуют подписи на втором листе заключения, подтвердил выводы экспертизы, в том числе и в части того, что с учётом сопутствующих заболеваний у ДРГ благоприятный исход не был гарантирован, однако при адекватном лечении эти шансы увеличивались.

Допрошенная в качестве эксперта УМБ (<данные изъяты>) показала, что от начала острого респираторного заболевания до возникновения миокардита может пройти около 1-2-х недель, но не во всех случаях. К развитию данного заболевания могут приводить сопутствующие заболевания, в том числе и те, которые имел Д - <данные изъяты>, <данные изъяты>, к тому же, у Д изначально имелись <данные изъяты>. Сотрудники скорой медицинской помощи по одной только пленке не могут сказать, есть ли у человека инфаркт, для этого пациента необходимо доставить в больницу, где тот должен пройти тропониновый тест, чего не могут сделать сотрудники скорой помощи. В данном случае Д занимались врачи поликлинического отделения – это врачи поликлиники и сотрудники скорой медицинской помощи, однако в какой степени и на ком лежит ответственность за неправильное лечение пояснить не смогла. По вскрытии у <данные изъяты> обнаружено не было, изначально имелся <данные изъяты>, который и явился причиной смерти. Пациент не умер от того, что его не госпитализировали сотрудники скорой медицинской помощи, хотя должны были это сделать, причиной смерти явился <данные изъяты>, который развился, не ДД.ММ.ГГГГ, а раньше, возможно, за одну или две недели до обращения Д к врачу, и это было видно на рентгене, где уже установили отрицательную динамику и <данные изъяты>. Изначально Д был преморбидным, то есть с сопутствующими заболеваниями, в связи с чем сложно ответить на вопрос, выжил бы он в случае госпитализации с первого дня обращения и надлежащего лечения, однако в условиях стационара пациент получает несколько иное лечение. Вместе с тем, при наличии у него <данные изъяты> участковый терапевт должен был направить его в кардиологический центр уже после второго обследования, а оно им было получено лишь ДД.ММ.ГГГГ, то есть в день смерти. Действительно, невозможно ответить, умер ли Д при оказанном ему правильном лечении, однако, с учётом того, что диагноз ему выставлен неправильно, он не был госпитализирован, не проведено адекватное лечение, шансы на выживание уменьшались.

Аналогичное мнение относительно благоприятного исхода Д выразил и допрошенный <данные изъяты> ЭМА, пояснивший о невозможности предугадать наступление смерти, либо выживание Д в условиях стационарного лечения, однако в таких условиях эти шансы велики. Добавил, что им изучались рентгенологические снимки Д при проведении экспертизы, назначенной следователем, на снимках отмечалась стабильная отрицательная динамика. При проведении повторной экспертизы непосредственно медицинскую документацию он не изучал, поскольку повторное их изучение не имело смысла, а воспользовался своим заключением, данным при производстве первой экспертизы, которое и передал экспертам.

Согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ №:

у Д на момент обращения в ГБУЗ ЦРБ ММР имелись заболевания<данные изъяты>

установленный ему диагноз: <данные изъяты>, обострение, не соответствует критериям определения диагноза <данные изъяты>», указанным в клинических рекомендациях <данные изъяты>., утвержденных Минздравом РФ. Как следует из представленной на исследование медицинской документации, нет указаний на наличие <данные изъяты>» в течение жизни, не проведена дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;

при повторном его обращении ДД.ММ.ГГГГ установлен диагноз: <данные изъяты> (?) по ЭКГ. <данные изъяты>. Рекомендованы консультация кардиолога и проведение эхокардиографии после лечения обострения <данные изъяты>. Однако, на приеме у терапевта не описаны результаты медицинского осмотра и картина объективной клинической ситуации по течению основного заболевания, явившегося причиной обращения ДД.ММ.ГГГГ., установленного как <данные изъяты>;

при обращении ДД.ММ.ГГГГ ДРГ установлен диагноз: <данные изъяты>. Наличие у него <данные изъяты>, объективное ухудшение состояния, сопровождающееся негативными изменениями по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки при относительно удовлетворительных клинических данных требовали проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы инфекционной и неинфекционной природы, патологии сердца, системными заболеваниями, для чего, в соответствии с клиническими рекомендациями <данные изъяты> г, утвержденными Минздравом РФ необходимо было проведение общего анализа крови, определение маркеров воспаления, целесообразно было проведение компьютерной томографии грудной клетки, эхокардиографии и консультации кардиолога (учитывая данные электрокардиограммы от ДД.ММ.ГГГГ.). Рекомендованный объем исследований не был выполнен. В условиях амбулаторного звена ГБУЗ ЦРБ ММР КБР проведение указанного полного комплекса диагностических обследований требует значительных временных ресурсов, что удлиняет сроки установления клинического диагноза, проведения диагностики, соответственно, отсрочивает начало необходимых лечебных мероприятий. В связи с этим, учитывая осложненный преморбидный фон, Д необходимо было госпитализировать в стационар. По данным медицинской документации Д была предложена госпитализация, от которой он отказался в устной форме, документально отказ не оформлен;

учитывая, что комбинация антибиотиков была назначена (группы респираторных хинолонов и группы цефалоспоринов), не обеспечено активное наблюдение больного с <данные изъяты> на дому, с оценкой эффективности и безопасности режима антибиотикотерапии, не проведена оценка целесообразности госпитализации. Следующее посещение поликлиники ДРГ состоялось ДД.ММ.ГГГГ, спустя 8 дней после предыдущего;

при обращении к врачу ДД.ММ.ГГГГ на фоне проводимой двойной антибактериальной терапии, по данным контрольной рентгенографии органов грудной клетки от ДД.ММ.ГГГГ, сохраняется <данные изъяты>, положительной динамики нет, впервые <данные изъяты>. Отсутствие улучшения состояния, появление рентгенологических <данные изъяты> требовали проведения комплекса исследований для дифференциальной диагностики с заболеваниями дыхательной системы инфекционной и неинфекционной природы, патологии сердца, системными заболеваниями. Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики необходим был комплекс исследований в соответствии с клиническими рекомендациям «<данные изъяты> г, утвержденными Минздравом РФ: проведение общего анализа крови, определения маркеров воспаления, КТ- исследование органов грудной клетки, целесообразно было проведение эхокардиографии, назначение консультации кардиолога. В день приема (ДД.ММ.ГГГГ) Д был направлен на врачебную комиссию для проведения компьютерной томографии органов грудной клетки, исследование проведено ДД.ММ.ГГГГ. Не назначены общий анализ крови, определение маркеров воспаления. Поскольку в условиях амбулаторного звена проведение всего комплекса диагностических обследований требует значительных временных ресурсов, продлевает сроки установления клинического диагноза и проведения дифференциальной диагностики, и, соответственно, ведет к позднему началу адекватной терапии также, учитывая осложненный преморбидный фон <данные изъяты>), высокие риски развития осложнений, с целью полного обследования и проведения дифференциальной диагностики, Д целесообразно было госпитализировать в стационар;

при отрицательной динамике на фоне длительно проводимой терапии у больного с тяжелой <данные изъяты> в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №502н от 05.05.2012 «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» целесообразно было представление Д на врачебной комиссии медицинской организации для решения вопроса по тактике ведения больного;

в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ЦРБ ММР КБДРГ медицинская помощь осуществлялась неполно, с нарушениями: как на этапе поликлинического отделения, так и на этапе ее оказания сотрудниками скорой медицинской помощи. ДД.ММ.ГГГГ наличие <данные изъяты> не было расценено бригадой скорой помощи, не произведена экстренная транспортировка в профильный стационар. Ни на этапе оказания медицинской помощи в поликлинике врачом-терапевтом, ни на этапе оказания скорой медицинской помощи диагноз: «<данные изъяты>» не был установлен;

вследствие неполного проведения комплекса лабораторно-инструментальных исследований для осуществления дифференциальной диагностики, неполно собранного анамнеза, отсутствия настороженности в отношении кардиологической патологии, неспецифичности течения заболевания не был верно установлен диагноз <данные изъяты>». Назначенные ДД.ММ.ГГГГ лекарственные препараты входят в состав комплексной терапии миокардитов и хронической сердечной недостаточности. Однако, объем терапии был неполным для лечения <данные изъяты>;

неблагоприятный исход заболевания обусловлен комплексом причин: отсутствием адекватной терапии в полном объеме, наличием коморбидной патологии, ухудшающей прогноз (<данные изъяты>); тяжелым течением заболевания с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности;

комплекс недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ ЦРБ ММР КБР в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сочетании с наличием коморбидной патологии и тяжелым течением <данные изъяты> привели к развитию смерти ДРГ;

при своевременной и правильной диагностике заболевания и его осложнений, своевременном начале адекватной терапии наступление благоприятного исхода не исключалось. Однако, даже при своевременной и правильной терапии сочетание острого <данные изъяты>, проявляющегося у Д быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и совокупности тяжелых соматических заболеваний (<данные изъяты>) прогноз оставался серьезным, и вероятность летального исхода была значительной;

несмотря на тяжелое течение острого миокардита у ДРГ, проявляющегося быстро прогрессирующей <данные изъяты> и развившегося на фоне отягощенного преморбидного фона (<данные изъяты>), своевременно начатое, правильно подобранное и в полном объеме проведенное лечение не исключали вероятность развития благоприятного исхода. Однако риск развития летального исхода оставался существенным;

развитие неблагоприятного исхода обусловлено сочетанием факторов: отсутствием адекватной, проведенной в полном объеме терапии заболевания, наличием тяжелой коморбидной патологии, тяжелым течением <данные изъяты>, с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности. Ранняя диагностика и адекватное лечение в полном объеме могли улучшить прогноз. Однако, тяжелое течение острого миокардита и коморбидность сами по себе создавали высокий базовый риск, что не исключало летальный исход даже при лечении, в связи с чем прямой причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Д и наступлением его смерти не имеется.

Подсудимая ФИО3, заявляя о своей невиновности, сослалась на то, что она надлежащим образом оказывала ДРГ медицинскую помощь и ее вины в его смерти не имеется, ввиду ее неизбежности.

Указанная позиция подсудимой опровергается исследованными доказательствами, описанными выше в приговоре.

Из их анализа усматривается, что ФИО3, работая в должности участкового врача-терапевта, проводила лечение Д в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, обратившегося к ней на прием с <данные изъяты>, <данные изъяты>. Лечение было неправильным, неполным, с нарушениями, допущены дефекты при оказании медицинской помощи.

Так, ДД.ММ.ГГГГ при обращении Д участковым врачом-терапевтом диагноз <данные изъяты>» установлен неправильно, не в полном объеме собран анамнез заболевания, не проведен комплекс диагностических исследований.

При приеме Д ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 установлен диагноз: <данные изъяты> (?) по ЭКГ. <данные изъяты>, <данные изъяты>. Однако, при наличии у Д коморбидной соматической патологии и впервые выявленных на ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ признаках <данные изъяты> ФИО3 не направила его на консультацию кардиолога после лечения <данные изъяты>. Вместо этого рекомендовала консультацию кардиолога и проведение ЭКГ лишь после лечения <данные изъяты>. При терапии <данные изъяты>

При очередном приеме Д ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 установлен диагноз: <данные изъяты>. Однако, ею неверно была расценена отрицательная динамика – при наличии объективного ухудшения состояния Д, сопровождающегося негативными изменениями по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, не осуществила диагностику с другими заболеваниями дыхательной системы, патологии сердца, системными заболеваниями, однако она не провела общий анализ крови, не определила маркеры воспаления, не направила его на КТ грудной клетки, эхокардиографию и вновь не направила к кардиологу, проигнорировав результаты ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ, и ей следовало бы предпринять основной шаг - госпитализировать Д в стационар, с учетом наличия тревожных симптомов и состояния больного, в том числе высокого риска развития осложнений, чем отсрочила своевременное начало необходимых лечебных мероприятий. Не обеспечила активное наблюдение больного на дому, самонадеянно рассчитывая на невозможность наступления опасных последствий.

При обращении Д ДД.ММ.ГГГГ ФИО3, как и на предыдущем приеме (ДД.ММ.ГГГГ) вновь не провела комплекс исследований для диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, патологии сердца, системными заболеваниями, тогда как требовалось проведение общего анализа крови, определение маркеров воспаления, проведение КТ грудной клетки, эхокардиография и консультация кардиолога, поскольку на фоне назначенной ею антибактериальной терапии отрицательная динамика сохранялась – зафиксированы застойные изменения в малом круге кровообращения. Не госпитализировала больного в стационар.

Она же, ФИО3, после получения результатов ЭКГ ДД.ММ.ГГГГ, то есть в день смерти Д, при подозрении у него на <данные изъяты> экстренно не госпитализировала его в стационар, вместо этого предложила ему в этот же день, либо на следующий день обратиться в кардиологический центр <адрес> для прохождения консультации кардиолога и прохождения эхокардиограммы.

Указанное, помимо выводов экспертизы, также подтверждается и оглашенными показаниями ФИО3, а также показаниями потерпевшей Д о том, что еще ДД.ММ.ГГГГ в ходе телефонного разговора с ФИО3 она просила госпитализировать супруга, так как его состояние ухудшилось, чего последней сделано не было.

Давая юридическую оценку действиям подсудимой ФИО3, суд исходит из того, что она обладала достаточными навыками и знаниями для оказания качественной и соответствующей требованиям медицинской помощи Д.

По смыслу закона под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере.

Исследованные в судебном заседании документальные данные, свидетельствующие о выполнении ею трудовых функций в качестве врача-терапевта во исполнение возложенных на нее должностной инструкцией обязанностей в сопоставлении с фактически совершенными ею действиями и ее же бездействием при осуществлении лечебных мероприятий в отношении Д в своей совокупности свидетельствуют о ненадлежащем исполнении ФИО3 своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи Д.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которым определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

ФИО3, осознавая, что является лечащим врачом Д, в нарушение требований своей должностной инструкции, п.п. 1, 2 ст. 19, п. 1 ст. 37, п. 2 ст. 64, п.п. 2, 5, 6 ст. 70, п. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98 Федерального Закона № 323-ФЗ, требований приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», п. 9 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»», не исполнила должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению Д, пренебрегла должностной инструкцией, не предприняв необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания Д: выявила изменения в анализах и соответствующим образом не интерпретировала их, неоднократно не провела поиск воспалительного процесса и дообследования пациента, не обеспечила консультации специалистов, не госпитализировала Д, что негативно сказалось на течении заболевания. Неадекватная антибиотикотерапия существенного влияния на исход заболевания не оказала.

Ключевым фактором цепочки причинно-следственной связи является установление течения основного заболевания и судмедэксперты устанавливают могло ли основное заболевание привести к негативным последствиям, а также как на его течение повлияло действие или бездействие медицинского работника.

Совершение преступления происходит при выполнении медицинских профессиональных обязанностей в результате нарушения правил оказания медицинской помощи или должностных инструкций или в результате бездействия. Обязательны в таких случаях причинение вреда здоровью или смерть потерпевшего, отсутствие умысла по отношению к наступившим последствиям, а также прямая причинно-следственная связь между совершенным деянием и преступными последствиями.

Если врачом-терапевтом ФИО3 была своевременно оказана квалифицированная медицинская помощь, а именно, диагностирована болезнь с учетом своевременного определения клинического состояния здоровья Д, это позволило избежать летального исхода и прервало течение причинной связи.

Из материалов дела со всей очевидностью следует, что ухудшение состояния здоровья Д стало следствием дефекта оказания ему медицинской помощи, влекущего расстройство жизненно важных функций его организма и необратимым патологическим процессам, которые не могли быть компенсированы организмом самостоятельно и закончились смертью - вот это и есть те неблагоприятные последствия, которые образовались от недостатков. При этом своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло бы воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и, тем самым, повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациента).

На протяжении периода времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ состояние здоровья Д ухудшалось из-за отсутствия медицинской помощи в требуемом объеме и качестве.

Таким образом, ФИО3 не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти Д, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, чем допустила преступную небрежность при оказании ему медицинской помощи.

У суда не вызывает сомнений тот факт, что при проявлении требуемой внимательности в ходе осуществления своих профессиональных обязанностей, учитывая квалификацию у подсудимой имелась возможность правильно оценить тяжесть состояния Д с учетом его анамнеза, проследить его состояние в динамике, назначить дополнительные исследования, направить пациента в стационар, поскольку имеющиеся у него заболевания являлись показанием к госпитализации, также имелась возможность дополнительных консультаций с учетом состояния Д, однако указанного сделано не было, потеряно время (примерно <данные изъяты>), что в своей совокупности привело к недоучету клинической картины и его смерти.

Причиной смерти Д явился <данные изъяты>», который не был правильно установлен подсудимой при его жизни, хотя явные признаки такового наличествовали.

Представленными доказательствами установлено, что между действиями ФИО3, дефектами оказания ею медицинской помощи Д и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) имеет причинно-следственная связь.

Что касается изложенных в заключении № выводов о допущенных нарушениях при оказании медицинской помощи на этапе ее оказания сотрудниками скорой медицинской помощи (ответ №), то необходимо отметить, что в соответствии с ч. 1 ст. 252 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению.

Доводы защитника об отсутствии состава преступления ввиду отсутствия прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи со стороны ФИО3 и смертью Д со ссылкой на заключения экспертов опровергаются исследованными судом доказательствами. Непрофессиональные действия подсудимой расценивается судом в достаточной мере как совершение ею в процессе оказания медицинской помощи Д нарушений нормативно-регламентируемых общепринятых правил оказания медицинской помощи, которые повлекли за собой последствия в виде смерти пациента. При этом суд исходит из того, что данное преступление совершается виновным лицом по неосторожности.

К тому же, установление причинно-следственной связи между совершенным деянием и его преступными последствиями является исключительной компетенцией суда, поэтому заключения экспертов в этой части недопустимы для установления вины. Указанное суд относит и к показаниям в судебном заседании эксперта Д о наличии причинно-следственной связи между неправильно оказанным ФИО3 лечением и смерти пациента.

Следует отметить, что вывод экспертов (заключение №), указанный в ответах № и № об отсутствии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания Д медицинской помощи и его смертью, наступившей ДД.ММ.ГГГГ, в связи с тяжелым течением <данные изъяты> и <данные изъяты>, создающих высокий базовый риск, находится в противоречии с их же выводами, приведенными в самом заключении (ответы №№, №), согласно которым тяжелое течение <данные изъяты> не исключали вероятность развития благоприятного исхода (сохранение жизни) при своевременном и правильном лечении. На эти же обстоятельства указано и в заключениях комиссии экспертов №№ и №. При таких данных вывод экспертов в категоричной форме об отсутствии прямой причинно-следственной связи необоснован.

Об этом свидетельствуют и сведения, изложенные в ответе № данного заключения, о том, что комплекс недостатков оказания медицинской помощи в сочетании с наличием коморбидной патологии и тяжелым течением <данные изъяты>, не выявленным и не лечимым врачом-терапевтом, привели к развитию смерти Д.

Иные доводы защитника не содержат правовых аргументов и направлены на переоценку исследованных судом доказательств в выгодном для него свете, состоят в выборочном изложении выводов экспертиз, показаний свидетелей, специалистов и экспертов, вырванных из контекста их допроса, в связи с чем подлежат отклонению как несостоятельные. Вопреки утверждению защитника допрошенные в судебном заседании в качестве свидетелей – врачи ДАИ, ЗНИ и КАА какое-либо суждение о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи между смертью Д и оказанной ему медицинской помощью не высказали, а эксперт ДФА, участвовавшая в проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы (заключение №) наоборот - предположила наличие прямой причинной связи смерти пациента с неправильно оказанным ему лечением. К тому же ссылку защитника в прениях на кассационные определения Первого, Девятого и Шестого кассационных судов по конкретным делам суд не принимает во внимание, поскольку эти решения не имеют обязательной силы в отношении других дел.

Показаниям подсудимой ФИО3 о не совершении ею вышеописанного преступления суд не доверяет, поскольку они не соответствуют установленной судом объективной картине произошедших событий и расценивает их как способ защиты, приведены они с целью уйти от ответственности, опровергается совокупностью вышеизложенных доказательств, в том числе и ее утверждение о, якобы высказанном Д отказе от госпитализации ничем, коме ее слов, не подтверждено – ни документально, ни показаниями потерпевшей и свидетелей.

Оценивая показания свидетелей суд приходит к выводу, что они не свидетельствуют о невиновности ФИО3 в инкриминируемой ей деянии, так как именно лечащий врач, каковым она являлась, организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, устанавливает диагноз, который является обоснованным на всестороннем обследовании пациента, а рекомендации врачей-консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом.

При этом суд не усматривает и в мнении главного врача ГБУЗ «ММР» КБР СТХ, а также эксперта КИЕ об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ФИО3 и смертью Д, высказанном в судебном заседании, обстоятельств, исключающих виновность ФИО3. Их субъективные суждения о том, что ФИО3 медицинская помощь Д была оказана правильно и своевременно, не основаны на материалах дела, более того, опровергаются выводами судебных экспертиз, показаниями экспертов, а также актом внеплановой документарной проверки в отношении ГБУЗ «ЦРБ» ММР от ДД.ММ.ГГГГ Минздрава КБР, выявившими ряд нарушений методик и стандартов оказания медицинской помощи при обращении Д. Эти показания суд оценивает как данные с целью помочь ФИО3 избежать ответственности из чувства солидарности.

Оценивая заключения экспертов суд считает, что экспертизы проведены организацией, имеющей лицензию на проведение данного вида экспертиз, с привлечением специалистов-экспертов необходимых областей судебной медицины, эксперты имеют значительный стаж работы, образование, квалификацию, были предупреждены об уголовной ответственности. Нарушений требований уголовно-процессуального закона при назначении и проведении экспертиз судом не установлено. О признании их недопустимыми доказательствами сторонами не заявлялось.

Оценивая исследованные в судебном заседании доказательства, как каждое в отдельности, так и в совокупности, суд приходит к убеждению в том, что доказательства, являющиеся относимыми, допустимыми и достоверными, в своей совокупности достаточны для установления как события преступления, так и виновности подсудимой в его совершении и квалифицирует действия подсудимой ФИО3 по ч. 2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При назначении вида и размера наказания подсудимой ФИО3 суд, в соответствии со ст. 6, 43, 60 Уголовного кодекса РФ, учитывает характер и степень общественной опасности совершенного ею преступления, отнесенного к категории небольшой тяжести, данные о ее личности: не состоит в браке и на учетах у врачей психиатра и нарколога, не имеет иждивенцев, главой местной администрации с.<адрес> характеризуется удовлетворительно, а начальником ОМВД России по <адрес> по месту жительства - положительно (т. 2 л.д. 242, 243, 246, 247, 248, 249).

На момент совершения преступления подсудимая не имела судимостей, однако ДД.ММ.ГГГГ <адрес> районным судом КБР осуждена по ч. 3 ст. 264 УК РФ к 2 годам лишения свободы условно с испытательным сроком на 1 год (т. 2 л.д. 242, 243, т. 4 л.д. 76-79).

В соответствии со ст. 61, 63 УК РФ суд не установил обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание подсудимой.

Оснований для применения положений ст. 64 Уголовного кодекса РФ, по делу не усматривается.

В связи с отнесением преступления к категории небольшой тяжести, суд не обсуждает применение положений п. 6 ст. 15 УК РФ.

Проанализировав все обстоятельства по делу в их совокупности суд полагает возможным назначить подсудимой ФИО3 наказание в виде ограничения свободы с установлением ограничений, предусмотренных ч. 1 ст. 53 УК РФ.

С учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, наступивших последствий в виде смерти человека в результате ненадлежащего исполнения ФИО3 своих должностных обязанностей, суд признает невозможным сохранение за ней права заниматься деятельностью, связанной с оказанием квалифицированной медицинской помощи, а потому, в соответствии с положениями ч. 3 ст. 47 УК РФ, назначает дополнительное наказание в виде лишения права заниматься вышеуказанной деятельностью.

Вместе с тем, подсудимая подлежит освобождению от назначенного наказания в связи с истечением срока давности на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, поскольку она совершила преступление небольшой тяжести, со дня совершения преступления (дня смерти Д) – ДД.ММ.ГГГГ прошло более двух лет.

При решении вопроса о приобщенных к делу вещественных доказательствах суд считает необходимым на основании ст. 81 УПК РФ по вступлении приговора в законную силу: заключение колоноскопии от ДД.ММ.ГГГГ, направление на консультацию кардиолога от ДД.ММ.ГГГГ, направление на ЭХОКГ от ДД.ММ.ГГГГ на имя ДРГ, компакт-диск CD-R с серийным номером № оставить на хранении при уголовном деле; медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № на имя ДРГ, ленты электрокардиограмм от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ на имя ДРГ вернуть в ГБУЗ «ММР» КБР (т. 2 л.д. 179-180, 196-197).

Оснований для отмены либо изменения подсудимой меры пресечения до вступления приговора в законную силу не имеется.

Гражданский иск по делу не заявлен, арест на имущество не наложен.

В силу изложенного, руководствуясь ст. ст. 296 – 299, 303, 304, 307 – 310 Уголовно-процессуального кодекса РФ, суд

п р и г о в о р и л :

ФИО3 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного Кодекса РФ и назначить ей наказание в виде 1 (одного) года 6 (шести) месяцев ограничения свободы с лишением права заниматься деятельностью, связанной с оказанием квалифицированной медицинской помощи сроком на 2 (два) года.

Установить осужденной ограничения: не выезжать за пределы муниципального образования по месту жительства и не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы (уголовно-исполнительная инспекция), в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, являться в указанный государственный орган один раз в месяц для регистрации,

На основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ ФИО3 от назначенного наказания освободить за истечением срока давности.

До вступления приговора в законную силу меру пресечения – подписку о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения.

По вступлении приговора в законную силу вещественные доказательства: заключение колоноскопии, направления на консультацию кардиолога и ЭХОКГ на имя ДРГ, компакт-диск CD-R оставить при уголовном деле в течение всего срока хранения последнего; медицинскую карту № и ленты электрокардиограмм на имя ДРГ вернуть в ГБУЗ «ММР» КБР.

Приговор <адрес> районного суда КБР от ДД.ММ.ГГГГ, которым ФИО3 осуждена по ч. 3 ст. 264 УК РФ, исполнять самостоятельно.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Судебную коллегию по уголовным делам Верховного Суда КБР через Майский районный суд в течение 15 суток со дня постановления. В случае подачи апелляционной жалобы (представления) осуждённая и потерпевшая вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела апелляционной инстанцией, о чем необходимо указать в апелляционной жалобе либо возражении на апелляционное представление (жалобу).

Судья Майского районного суда КБР И.П. Маденова