Решение № 2-425/2018 2-425/2018~М-390/2018 М-390/2018 от 27 июня 2018 г. по делу № 2-425/2018

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

27 июня 2018 года г. Новопавловск

Кировский районный суд Ставропольского края в составе: председательствующего судьи Кулик П.П., при секретаре Мотенко Т.Ю., с участием истца А.Ю., его представителя О.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Кировского районного суда Ставропольского края гражданское дело по иску А.Ю. к АО «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ») о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

Истец А.Ю. обратился в суд к ответчику АО «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ») с иском о взыскании страхового возмещения.

Из поданного искового заявления следует, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и АО «СОГАЗ» был заключен договор добровольного медицинского страхования № со сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ до 24 часов ДД.ММ.ГГГГ, неотъемлемой частью которого является Программа добровольного медицинского страхования «Высокие медицинские технологии» для системы предприятий МРГ и ГРО. Страховым случаем по указанному договору являлось, в том числе, и выявление в период действия договора, впервые, онкологического заболевания. Страховая сумма составила ........ рублей.

В результате проведенного в отношении истца обследования у него выявлено онкологическое заболевание печени.

ДД.ММ.ГГГГ в медицинском центре «Асаф Ха-Рофе» (Израиль) у истца выявлены гиперметаболическое опухолевое образование в сигмовидной кишке, гиперметаболический метастатический билобулярный процесс в печени и поставлен диагноз «метастатическая аденокарцинома толстого кишечника».

Таким образом, в период действия договора добровольного медицинского страхования граждан № от ДД.ММ.ГГГГ у истца было выявлено наличие онкологического заболевания – раковой опухоли толстой кишки с метастазами в печень.

В целях лечения указанного заболевания лечащим врачом мед. центра «Асаф Ха-Рофе» (Израиль) истцу было назначено 3 курса химиотерапии, с использованием препаратов Панитумуаб Вектибикс в количестве 2 400 мг. (800 мг. Х 3/3 недели, 8 ампул по 100 мг. на каждый прием, в целом 24 капсулы), ФИО1 в количестве 900 мг. (280 мг. х 1/3 недели, 280 мг. на 1 прием и ФИО2 в количестве 336 таблеток (2 г. х 2 день, 112 таблеток на один курс).

Указанные препараты были приобретены истцом ДД.ММ.ГГГГ за свой счет. Стоимость препарата Вектибиткс 800 мг. на 3 курса химиотерапии составила ....... израильских шекелей, по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ обменный курс израильского шекеля по отношении к доллару США составлял .......... USD. На ДД.ММ.ГГГГ Банком России курс доллара к рублю установлен на уровне ....... RUB/USD. Таким образом, на приобретение препарата Вектибикс истцом затрачено ......... доллара США или ....... рублей.

Стоимость препарат ФИО1 на 3 курса химиотерапии составила ....... долларов США или ....... рублей.

Общая стоимость приобретенных истцом на 3 курса химиотерапии препаратов составила ....... рублей.

В рамках указанной Программы АО «СОГАЗ» гарантировало истцу при наступлении страхового случая, осуществить медикаментозное обеспечение по рецепту лечащего врача, для лечения онкологических заболеваний, в соответствии с принятыми в регионе протоколами/схемами химиотерапии.

Согласно письма ГБУЗ СК «<адрес>вой клинический онкологический диспансер» и письма Министерства здравоохранения <адрес>, в перечень лекарственных средств, применяемых в <адрес> для лечения метастатической аденокарциномы толстого кишечника, входят, в том числе, Панитумумаб, ФИО2 и ФИО1.

Таким образом, все приобретенные истцом в Израиле выше лекарственные препараты, применяются для лечения онкологических заболеваний, в соответствии с принятыми в <адрес> протоколами/схемами.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о страховой выплате, однако ему было отказано в осуществлении страховой выплаты на том основании, что возмещение стоимости лекарственных средств, приобретенных для лечения в клинике Израиля, не является страховым случаем. В обоснование отказа, ответчик указал, что в соответствии с условиями договора № от ДД.ММ.ГГГГ и прилагаемой к нему программе добровольного мед. страхования «Высокие медицинские технологии» для системы предприятий ООО «Газпром межрегионгаз», застрахованный вправе получать медицинские услуги в медицинских организациях краевого и федерального уровня, включая мед. организации Москвы и Санкт-Петербурга.

Считает данный отказ незаконным, поскольку требование о получении мед. помощи в мед. организациях РФ установлено исключительно в отношении медицинских услуг.

Частью 1 ст. 55 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 61-ФЗ (в ред. от ДД.ММ.ГГГГ) «Об обращении лекарственных средств» предусмотрено, что розничная торговля лекарственными препаратами количествах, необходимых для выполнения врачебных (фельдшерских) назначений, осуществляется аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, мед. организациям, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, и ветеринарными организациями, имеющими лицензию фармацевтическую деятельность.

В связи с чем, истец считает, что торговля лекарственными средствами для медицинского применения, в том числе розничная, включена в фармацевтическую деятельность, а не в медицинскую деятельность.

Таким образом, медикаментозное обеспечение по рецепту лечащего врача, не является мед. услугой.

Какое-либо указание в Программе добровольного мед. страхования «Высокие мед. технологии» о том, что лекарственные препараты по рецепту лечащего врача, для лечения онкологического заболевания, застрахованный вправе приобретать исключительно в Российских мед. организациях, отсутствует.

На основании изложенного просит взыскать в свою пользу с ответчика АО «СОГАЗ» страховое возмещение по оплате приобретенных в Израиле лекарственных препаратов для лечения впервые выявленного у него в период действия договора добровольного медицинского страхования граждан № от ДД.ММ.ГГГГ онкологического заболевания в сумме ....... рублей; штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Истец А.Ю. и его представитель О.М. в судебном заседании полностью поддержали заявленные исковые требования и просили суд их удовлетворить.

Представитель ответчика АО «Страховое общество газовой промышленности», будучи надлежащим и своевременным образом уведомленным о дате, месте и времени рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, но своим письменным ходатайством просил рассмотреть дело в отсутствие своего представителя, при этом, в случае вынесения решения не в пользу ответчика, ходатайствовал о применении ст. 333 ГК РФ и о снижении размера назначенного штрафа.

Суд, изучив поданное исковое заявление, ходатайство представителя ответчика, заслушав истца и его представителя, исследовав письменные материалы дела в их совокупности, приходит к выводу о частичном удовлетворении иска, по следующим основаниям.

В соответствии с п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и данным законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения

Согласно ст. 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с положениями ст. 957 ГК РФ договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

При этом на основании п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Как установлено в судебном заседании, ДД.ММ.ГГГГ между АО «СОГАЗ» и А.Ю. заключен договор добровольного медицинского страхования (Полис №). Срок действия договора с 00 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 24 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ. Страховая сумма составляла ........ рублей.

В п. 4 договора добровольного медицинского страхования (Полис № №) указано, что страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока действия настоящего договора в медицинское учреждение указанное в программе добровольного медицинского страхования или согласованное со Страховщиком для оказания медицинских услуг в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования, предусмотренной настоящим договором, каковой является программа добровольного медицинского страхования «Высокие медицинские технологии».

В соответствии с главой I Программы добровольного медицинского страхования «Высокие медицинские технологии» для системы предприятий МРГ и ГРО, являющихся приложением к договору / полису добровольного медицинского страхования граждан № от ДД.ММ.ГГГГ (далее-программа), в рамках настоящей программы Страховщик гарантирует Застрахованному лицу при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских услуг, в объеме, предусмотренном настоящей программой, в медицинских организациях по выбору Страховщика. Медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям при впервые выявленных в период действия договора: 1.1.1. онкологических заболеваниях: злокачественные новообразования, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, образования головного, спинного мозга, мозговых оболочек (впервые выявленные в период действия договора или в фазе обострения после стойкой ремиссии в течение 5 лет и более).

Согласно главы III Программы, в объем медицинских услуг, предоставляемый в рамках программы входит (п. 3.1.6) медикаментозное лечение по рецепту лечащего врача и только лекарственными средствами, назначенными врачом медицинской организации для лечения онкологических заболеваний в соответствии с принятыми в регионе протоколами/схемами химиотерапии.

Согласно п. 6.4 Программы добровольного медицинского страхования «Высокие медицинские технологии» для системы предприятий МРГ и ГРО, являющихся приложением к договору / полису добровольного медицинского страхования граждан № от ДД.ММ.ГГГГ, при назначении врачом медицинской организации лекарственных средств для лечения онкологических заболеваний или при необходимости покупки расходных материалов необходимых для оперативного вмешательства Застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) должны в обязательном порядке согласовать оплату данных лекарственных средств/расходных материалов со Страховщиком, обратившись на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ». Если лекарственные средства/расходные материалы были куплены без согласования со Страховщиком, возмещение расходов не производится.

При этом, возмещение осуществляется за лекарственные средства, назначенные врачом медицинской организации для лечения онкологических заболеваний в соответствии с принятыми в регионе протоколами/схемами химиотерапии.

При этом, как пояснил сам истец, по совету знакомых о том, что должного медикаментозного лечения на территории РФ он получить не сможет, со Страховщиком он не стал согласовывать обстоятельства приобретения лекарственных препаратов в клинике Израиля, Страховщик им был поставлен в известность только после прохождения им соответствующего курса лечения за рубежом.

В судебном заседании установлено, что в результате проведенного в отношении истца обследования у него выявлено онкологическое заболевание печени.

Так, ДД.ММ.ГГГГ в медицинском центре «Асаф Ха-Рофе» (Израиль) у истца выявлены гиперметаболическое опухолевое образование в сигмовидной кишке, гиперметаболический метастатический билобулярный процесс в печени и поставлен диагноз «метастатическая аденокарцинома толстого кишечника».

Таким образом, в период действия договора добровольного медицинского страхования граждан № от ДД.ММ.ГГГГ у истца было выявлено наличие онкологического заболевания – раковой опухоли толстой кишки с метастазами в печень.

В целях лечения указанного заболевания лечащим врачом мед. центра «Асаф Ха-Рофе» (Израиль) истцу было назначено 3 курса химиотерапии, с использованием препаратов Панитумуаб Вектибикс в количестве 2 400 мг. (800 мг. х 3/3 недели, 8 ампул по 100 мг. на каждый прием, в целом 24 капсулы), ФИО1 в количестве 900 мг. (280 мг. х 1/3 недели, 280 мг. на 1 прием и ФИО2 в количестве 336 таблеток (2 г. х 2 день, 112 таблеток на один курс).

Протоколами химиотерапии являются документы, с указанными наименованиями препаратов, рекомендуемой дозировкой и длительностью каждого курса.

Как отмечалось ранее, в рамках программы добровольного медицинского страхования «Высокие медицинские технологии» для системы предприятий МРГ и ГРО Страховщик гарантирует Застрахованному лицу при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских услуг, в объеме, предусмотренном настоящей программой, в медицинских организациях по выбору Страховщика.

Согласно главе V Программы, по настоящей программе медицинская помощь Застрахованному лицу будет оказана в лечебно-профилактических учреждениях муниципального/областного/федерального уровня, с которыми у АО «СОГАЗ» есть договорные отношения.

Согласно ответа, направленного из Ставропольского филиала ОАО «СОГАЗ», в соответствии с условиями договора № от ДД.ММ.ГГГГ и прилагаемой к нему программе добровольного медицинского страхования «Высокие медицинские технологии» для системы предприятий ООО «Газпром Межрегионгаз», застрахованный вправе получать медицинские услуги в медицинских организациях краевого и федерального уровня, включая медицинские организации Москвы и Санкт-Петербурга.

В судебном заседании также установлено, что в ДД.ММ.ГГГГ истец А.Ю. обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением на страховую выплату по факту приобретения лекарственных средств (вектибикс – ...... шекелей; оксалиплатин – ....... долларов США; аксизео – ......... долларов США).

Согласно п. 10.5.2, обращение по форме возмещения Страховщиком расходов Страхователя (Застрахованного лица) на оплату медицинский и иных услуг рассматривается в течение 30 рабочих дней с даты получения последнего из документов (если иной срок не предусмотрен договором страхования). В течение указанного срока Страховщик: если случай признан страховым – составляет страховой акт и производит страховую выплату Страхователю (Застрахованному лицу) способом, согласованным при подаче заявления на страховую выплату; если случай не признан страховым, принято решение об отказе в осуществлении страховой выплаты или выявлены, предусмотренные законом основания освобождения Страховщика от страховой выплаты – направляет письмом Страхователя (Застрахованного лица) обоснование принятого решения.

ДД.ММ.ГГГГ истцу направлено письмо с отказом в выплате страхового возмещения на том основании, что возмещение стоимости лекарственных средств, приобретенных для лечения в клинике Израиля, не является страховым случаем.

В судебном заседании также установлено, что в ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с п. 2.2 правил страхования, ответчик принял решение о страховой выплате за лекарственные средства: вектибикс - ......... шекелей (страховой акт №), оксалиплатин - ........ долларов США (страховой акт №).

Страховая выплата за вышеперечисленные лекарственные средства (по курсу ЦБ РФ 1 шекель – ......... рублей; 1 USD – ......... рублей) в общей сумме ............ рубля 70 копеек, по платежным поручениям № и №, была перечислена на счет истца А.Ю. ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, оснований для взыскания с ответчика в пользу истца страхового возмещения по оплате приобретенных им в Израиле лекарственных препаратов для лечения впервые выявленного у него в период действия договора добровольного медицинского страхования граждан № от ДД.ММ.ГГГГ онкологического заболевания в сумме .......... рублей, не имеется, в связи с чем, поданный иск в указанной части подлежит оставлению без удовлетворения.

Рассматривая дополнительно заявленные истцом А.Ю. исковые требования о взыскании штрафа, суд исходит из следующего.

Согласно пункта 6 статьи 13 данного Закона о защите прав потребителей, при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В пункте 46 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" дано разъяснение о том, что при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей).

Поскольку факт нарушения прав истца как потребителя медицинских услуг нашел свое подтверждение в ходе рассмотрения дела, суд в соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" и с учетом правовой позиции, изложенной в п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", полагает, что с ответчика АО «СОГАЗ» в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 50% от присужденной истцу суммы.

Вместе с тем, суд считает возможным удовлетворить ходатайство ответчика и снизить размер штрафа до 200 000 рублей. Данный вывод суда основан на следующем.

Статья 333 ГК РФ предоставляет суду право уменьшить неустойку, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

В пункте 2 Определения Конституционного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2000 года N 263-О указано, что положения статьи 333 ГК РФ содержат не право, а обязанность суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного, а не возможного размера ущерба.

В силу положений ст. 333 ГК РФ наличие оснований для снижения неустойки (штрафа) и определение критериев соразмерности неустойки (штрафа) является прерогативой суда первой инстанции и определяется в каждом конкретном случае судом самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

Вывод об уменьшении размера штрафа до ......... рублей сделан судом с сохранением баланса интересов истца и ответчика, с учетом компенсационного характера неустойки в гражданско-правовых отношениях, соотношения размера штрафных санкций размеру основного обязательства, принципа соразмерности взыскиваемой суммы объему и характеру правонарушения, наличия соответствующего ходатайства ответчика об уменьшении размера штрафных санкций.

При этом, поскольку ответчиком истцу произведена переплата денежных сумм в счет заявленного им ко взысканию страхового возмещения, в размере ........... рублей, суд считает необходимым, вычесть указанную сумму из суммы назначенного штрафа, и таким образом размер последнего сократить до .......... рублей 38 копеек подлежащих взысканию с ответчика в пользу истца.

Оценив в совокупности все доказательства представленные сторонами в состязательном процессе, признав из относимыми, допустимыми, достоверными и достаточными в рамках рассматриваемого дела суд приходит к выводу о частичном удовлетворении заявленных истцом исковых требований.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования А.Ю. к АО «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ») о взыскании страхового возмещения, удовлетворить частично.

Отказать А.Ю. во взыскании с АО «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ») страхового возмещения по оплате приобретенных в Израиле лекарственных препаратов для лечения впервые выявленного у него в период действия договора добровольного медицинского страхования граждан № от ДД.ММ.ГГГГ онкологического заболевания в сумме .......... рублей 08 копеек.

Взыскать с АО «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ») в пользу А.Ю. штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере ........ рублей 38 копеек.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Ставропольского краевого суда через Кировский районный суд в течение месяца с момента его вынесения.

Судья П.П.КУЛИК.