Приговор № 1-49/2019 от 27 августа 2019 г. по делу № 1-49/2019

Дело № 1- 49/2019 г.


ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

27 августа 2019 года с. Батырево

Батыревский районный суд Чувашской Республики в составе: председательствующего судьи Чукмаевой Т.Г., с участием государственного обвинителя - заместителя прокурора <адрес> Чувашской Республики ФИО1, подсудимой Ильиной С.И., её защитника Бахмисова В.Н., предъявившего удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, потерпевшей ФИО2, при секретаре Шикировой Н.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:

Ильиной Светланы Ивановны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> Чувашской Республики, проживающей по адресу: Чувашская Республика, <адрес>, гражданки России, имеющей высшее образование, работающей врачом общей практики Балабашбаишевской врачебной амбулатории БУ «Батыревская ЦРБ», состоящей в зарегистрированном браке, имеющей на иждивении троих несовершеннолетних детей, не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 Уголовного кодекса Российской Федерации,

установил :

Ильина С.И. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

Так, Ильина С.И., являясь врачом общей практики (семейный врач) по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)», будучи допущенным к осуществлению медицинской деятельности по указанной специальности на основании сертификата, выданного ДД.ММ.ГГГГ экзаменационной комиссией при автономном учреждении Чувашской Республики «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, работая в соответствии полученному медицинскому профессиональному образованию в Бюджетном учреждении Чувашской Республики «Батыревская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - БУ «Батыревская ЦРБ») по адресу: Чувашская Республика, <адрес>, назначенная на указанную должность в соответствии с приказом главного врача БУ «Батыревская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно графику работы кабинета неотложной медицинской помощи взрослому населению на март 2017 года, утвержденному главным врачом БУ «Батыревская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, находилась на дежурстве в кабинете неотложной медицинской помощи взрослому населению в БУ «Батыревская ЦРБ» по адресу: Чувашская Республика, <адрес>.

Ильина С.И., обязанная в соответствии с утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом БУ «Батыревская ЦРБ» должностной инструкцией врача общей практики: знать законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, теоретические основы по избранной специальности, профилактику, диагностику, лечение наиболее распространенных заболеваний и реабилитации пациентов, своевременные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, оказывать неотложную помощь, проводить комплекс профилактических лечебно- диагностических и реабилитационных мероприятий, оказывать непрерывную первичную медико-санитарную помощь пациенту вне зависимости от его возраста, пола и характера заболевания, проводить осмотр и оценивать данные физического исследования пациента, интерпретировать результаты лабораторных анализов и других методов исследования, самостоятельно проводить обследования, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, направлять больных на консультацию к специалистам по медицинским показаниям, в период с 09 часов до 12 часов ДД.ММ.ГГГГ, находясь на дежурстве в кабинете неотложной помощи в БУ «Батыревская ЦРБ» по вышеуказанному адресу, основной задачей работы которого является оказание врачами медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих оказания экстренной медицинской помощи в течение двух часов с момента обращения пациента, оказывая медицинскую помощь больному С.Э., по неосторожности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействий, хотя в силу своих знаний, стажа и опыта работы, при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть наступление общественно опасного последствия в виде смерти больного - С.Э., вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, в нарушение требований должностной инструкции врача общей практики, а также п.11 Положения об организации работы кабинета неотложной помощи, утвержденного приказом главного врача БУ «Батыревская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ №-А «Об оказании неотложной медицинской помощи населению <адрес>»; положения об организации оказания первичной медико - санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико- санитарной помощи взрослому населению»; порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н, согласно которому для оказания первичной медико-санитарной помощи при обострении хронических сердечно - сосудистых заболеваний, не опасных для жизни больного и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций организуется отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи; п.п. «б» п.3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», обязывающего устанавливать диагноз с учетом данных анамнеза, данных лабораторных методов исследования; ч.1 ст.37, ч.2 ст.70, п.1 ч.2 ст.73 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обязывающего медицинскую помощь организовать и оказывать в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, ненадлежащим образом произвела медицинский осмотр больного С.Э., а именно не детализировала жалобы и не собрала анамнез заболевания в полном объеме: не уточняла более точную локализацию, связь чувства тяжести в груди с физической нагрузкой, дыханием и (или) изменением положения тела, продолжительность, периодичность возникновения, проходит ли тяжесть в груди самостоятельно или после приема препаратов, о наличии чувства тяжести в грудной клетке по ночам, не выяснила данные о перенесенных заболеваниях, наследственность, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, не назначила дополнительные диагностические исследования: электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, не назначила анализы крови: общий, биохимический, на глюкозу, С-реактивный белок, направленные на дифференциальную диагностику всех возможных причин чувства тяжести в груди и исключение альтернативных диагнозов, и выставила последнему ошибочный диагноз «Миозит», объективно не обоснованный клиническо-лабораторно-инструментальными методами исследования, не провела дифференциальную диагностику «чувства тяжести в грудной клетке спереди». Вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей и допущенных дефектов оказания медицинской помощи врачом общей практики Ильиной С.И. не была заподозрена впервые возникшая у С.Э. ишемическая (стенакордитическая) клиника, не установлен правильный диагноз, не назначала этиопатогеническое лечение на раннем этапе, не определила показания к госпитализации с проведением адекватной тяжести состояния лечения в специализированных условиях, включая высокотехнологическую медицинскую помощь, не передала сведения о больном участковому врачу, что способствовало тому, что имевшееся у С.Э. на момент обращения за медицинской помощью к Ильиной С.И. заболевание сердечно-сосудистой системы ишемического характера (стенокардия) впоследствии прогрессировало до атеротромбоза коронарных сосудов с формированием острого инфаркта миокарда, что привело к наступлению у С.Э. острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека и набухания вещества головного мозга с дислокацией и вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие, развившегося в результате острой ишемической болезни сердца: острого инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки с переходом на переднюю стенку левого желудочка вследствие пристеночного тромбоза и циркулярного сужения атеросклеротической бляшкой магистральной коронарной артерии на фоне дегенеративных изменений миокарда, в результате чего С.Э. скончался ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 21 минуту в реанимационном отделении БУ «Батыревская ЦРБ», расположенном по вышеуказанному адресу.

В судебном заседании подсудимая Ильина С.И. виновной себя в предъявленном ей обвинении не признала и суду показала, что она принята в БУ «Батыревская ЦРБ» врачом общей практики. ДД.ММ.ГГГГ, согласно графику, вела прием больных в кабинете неотложной медицинской помощи в Батыревской ЦРБ. В тот день к ней на прием обратился С.Э. с жалобами на тяжесть в грудной клетке спереди. Она изучила медицинскую карту С.Э., предыдущие анализы. В предыдущих обследованиях отклонений не было, уровень холестерина в крови не превышал нормативы, какой-либо информации, указывающей на хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы в медицинской карте не было. С.Э. на боли в груди не жаловался, жаловался на тяжесть грудной клетки спереди. При выполнении наклонов у С.Э. отдышки, чувства нехватки воздуха и боли в груди не возникало. С.Э. в оказании неотложной медицинской помощи не нуждался, и оснований для срочного инструментально-лабораторного исследования не было. Обследовав С.Э., выслушав его жалобы, она выставила диагноз «Миозит» и назначила противовоспалительный препарат «Диклофенак».

Несмотря на непризнание вины, виновность подсудимой Ильиной С.И. нашла свое подтверждение доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Потерпевшая ФИО2 суду показала, что с февраля 2017 года её супруг С.Э. стал жаловаться на неприятные ощущения в области груди. В конце марта 2017 года у супруга начались приступообразные боли, одышка. ДД.ММ.ГГГГ он обратился к врачу-терапевту Ильиной С.И., которая назначила лечение. Однако после проведения лечения, состояние здоровья у супруга не улучшалось. Он продолжал жаловаться на боли в области грудной клетки. Утром ДД.ММ.ГГГГ супруг очередной раз жаловался на боли в грудной клетке. Она посоветовала ему вновь обратиться к врачу. В кабинете неотложной помощи принял его врач К. Р.Э.. Через некоторое время супруг позвонил к ней и сообщил, что ему снова назначили такое же лечение. Она посоветовала мужу, чтобы он просил у врача направление на УЗИ сердца. Вскоре муж снова позвонил и сообщил, что его на УЗИ сердца не направляют. При этом он жаловался, что врачи ему ничем не помогают. Врачи не направили супруга для проведения УЗИ сердца, а также не выдали направлений на анализы крови. Её супруг продолжал лечение, назначенное ему врачами, но никаких улучшений состояния здоровья не было, приступы одышки и давящие боли в груди продолжались. Утром ДД.ММ.ГГГГ муж, жалуясь на состояние здоровья, выехал на работу. Позже ей сообщили, что он доставлен в реанимационное отделение БУ «Батыревская ЦРБ», где потерял сознание и скончался. Считает, что смерть супруга наступила по вине врачей, которые своевременно не выставили мужу правильный диагноз и не назначили ему правильное необходимое лечение.

Из показаний свидетеля П.Г. следует, что работает в должности главного врача Батыревской центральной районной больницы с 2014 года по настоящее время. О том, что в реанимационном отделении Батыревской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ скончался С.Э., ей сообщили в этот же день. В Батыревской ЦРБ организован кабинет неотложной помощи, указанный кабинет оснащен всеми необходимыми медицинскими препаратами. В указанном кабинете врачи Батыревской ЦРБ осуществляли прием больных по графику. По факту смерти С.Э. проводилась проверка, и в ходе проверки установлено, что ДД.ММ.ГГГГ С.Э. обратился к врачу БУ «Батыревская ЦРБ» Ильиной С.И. с жалобами на чувство тяжести в грудной клетке спереди, которому после обследования был выставлен диагноз «Миозит» и было назначено лечение. ДД.ММ.ГГГГ С.Э. повторно обратился на прием к врачу БУ «Батыревская ЦРБ» К. Р.Э., врачом К.Р. было назначено лечение. В последующем ДД.ММ.ГГГГ примерно около 18 часов С.Э. машиной «Скорой медицинской помощи» был доставлен в приемное отделение, где спустя два часа скончался. Полагает, что врачами были приняты все меры по обследованию больного С.Э.

Судом оглашены показания П.Г., данные в ходе расследования, в связи с имеющимися противоречиями.

Так, П.Г., ДД.ММ.ГГГГ следователю показала, что когда С.Э. скончался в больнице, ей об этом сообщили в этот же день. О том, что имелись дефекты в оказании медицинской помощи, ей стало известно при разборе с врачами по поводу смерти С.Э. В ходе разбора стало известно, что ДД.ММ.ГГГГ С.Э. обратился к врачу БУ «Батыревская ЦРБ» Ильиной С.И. с жалобами на чувство тяжести в грудной клетке спереди. «Из анамнеза заболевания», ухудшение самочувствия в течение последних 1-2 недели. Врачом общей практики Ильиной С.И. был выставлен диагноз «Миозит неуточненный», «Миозит», было назначено лечение. ДД.ММ.ГГГГ С.Э. повторно обратился на прием к врачу «Батыревская центральная районная больница» Минздрава Чувашии ФИО3 с жалобами на чувства тяжести в грудной клетке спереди, усиливающие при ходьбе быстрым шагом, по утрам после подъема. «Из анамнеза, ухудшение самочувствия в течении последних 1-2 недели» Заключение врача: без очаговых и инфильтративных теней. Самый главный дефект, врачами был выставлен неправильный диагноз, и соответственно назначено неправильное лечение. Оба врача были привлечены к дисциплинарной ответственности. Ильина С.И. написала в осмотре врача общей практики следующее, «Явка: на прием к уч. ВОП». Однако, в данной записи врач Ильина С.И. должна была указать, день явки, указать когда явиться пациенту: после лечения, или во время лечения. (т.1 л.д.248-253).

Оглашенные показания свидетель П.Г. суду подтвердила.

Из показаний свидетеля А.А., допрошенной в судебном заседании следует, что она работает заведующей поликлиники БУ «Батыревская ЦРБ». В БУ «Батыревская ЦРБ» создан кабинет неотложной помощи, контроль за деятельностью кабинета осуществляет она. Оказание медицинской помощи в кабинете неотложной медицинской помощи осуществляется врачами в соответствии с графиком работы. Врач кабинета неотложной медицинской помощи оказывает необходимую первичную медико-санитарную помощь. Кабинет оснащен всеми необходимыми медицинскими препаратами. О том, что имелись дефекты при оказании медицинской помощи С.Э., ей стало известно при разборе с врачами по факту смерти С.Э. В ходе разбора стало известно, что С.Э. обратился к врачу БУ «Батыревская ЦРБ» Ильиной С.И. с жалобами на чувство тяжести в грудной клетке спереди, которой был выставлен диагноз «Миозит неуточненный. Миозит». Было назначено соответствующее лечение. Ильина С.И. в ходе своего медицинского осмотра С.Э. отнесла пациента С.Э. к категории плановых, не требующих неотложных мероприятий по оказанию медицинской помощи, и в связи с этим не передала вызов для активного наблюдения участковому врачу. Согласно Положению «Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» Ильина С.И. обязана была после оказания неотложной медицинской помощи больному направить его к врачу участковому, передать сведения о больном для осуществления наблюдения за состоянием больного, однако она этого не сделала. Для постановки клинического диагноза Ильиной С.И. необходимо было направить С.Э. на дополнительное обследование, что не было сделано с ее стороны.

Свидетель Л.Ю. суду показал, что С.Э. поступил в реанимационное отделение БУ «Батыревская ЦРБ в коматозном состоянии. При поступлении больного ему сразу же была проведена интенсивная посиндромная терапия и сердечно-легочная реанимация. Проведены обследования, в том числе и электрокардиография, рентгенография грудной клетки в прямой проекции, взяты анализы. Однако, реанимационные мероприятия не помогли, и С.Э. скончался.

Свидетель К.Н. в ходе судебного заседания суду показала, что работает ведущим специалистом-экспертом отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности и мониторинга государственных программ Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Чувашской Республике. Проверка была проведена в отношении БУ «Батыревская ЦРБ» по факту смерти С.Э. При проверке оценивали критерии оценки качества оказания помощи в Батыревской ЦРБ. Исходили из того, что врач должен руководствоваться установленными законами и приказами и порядком оказания медицинской помощи, и стандартами оказания помощи. С.Э. ДД.ММ.ГГГГ обратился с жалобами к врачу общей практики Ильиной С.И. При оказании медицинской помощи больному установлены дефекты диагностики и лечения, а именно в виде не распознания основного заболевания, а именно ишемическую болезнь сердца, приведшего к неблагоприятному исходу к смерти пациента. Так, при первичном осмотре С.Э. врачом Ильиной С.И. не уточнена более точная локализация, связь чувства тяжести в груди с физической нагрузкой, дыханием или изменением положения тела, продолжительность, периодичность возникновения, также такие моменты как проходит ли самостоятельно или после приема препаратов, как в ночное время чувства тяжести в грудной клетке. Таким образом, анамнез заболевания собран не в полном объеме. Кроме того, отсутствуют данные о перенесенных заболеваниях, наследственность, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Также врачом не назначены дополнительные диагностические исследования: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, анализ крови: общий, биохимический, на глюкозу, С-реактивный белок, направленных на дифференциальную диагностику всех возможных причин чувства тяжести в груди, чтобы исключить альтернативных диагнозов, например ишемическую болезнь сердца-стенокардии. В то же время выставлен ошибочный диагноз «Миозит», который ничем не обоснован, в том числе клиническо-лабораторно-инструментальными методами исследования. По клинической картине на ДД.ММ.ГГГГ у С.Э. при отсутствии диагностических дефектов можно было заподозрить о впервые возникшей ишемической (стенакордитической) клинике, диагностировать ее, и назначить этиопатическое лечение на раннем этапе, определить показания к госпитализации в стационар, где можно оказать высокотехнологическую помощь, что в свою очередь могло предотвратить развитие неблагоприятных последствий для пациента С.Э. Установленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью С.Э., так как при правильной и своевременной диагностике ишемической болезни сердца на ранних этапах ДД.ММ.ГГГГ и адекватном этиопатическом лечении неблагоприятный исход мог быть предотвратим.

Эксперт И.Т., допрошенная в судебном заседании по экспертизе, суду показала, что работает заведующей отделением функциональной диагностики БУ «Республиканская клиническая больница» и является внештатным экспертом, принимала участие в проведении экспертизы и свои выводы, указанные в заключениях, поддерживает в полном объеме. При проведении экспертизы она по представленным медицинским документам описала представленные электрокардиограммы.

Эксперт В.Н., допрошенная в судебном заседании, суду показала, что на момент проведения экспертиз являлась заведующей отделом комиссионных экспертиз Бюджетного учреждения «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Чувашии. Выводы, изложенные в заключениях экспертиз, поддерживает в полном объеме. При исследовании представленных на экспертизу документов были выявлены дефекты оказания медицинской помощи больному С.Э. со стороны врача общей практики Ильной С.И., которые находятся в причинно-следственной связи с наступившими последствиями, то есть смертью С.Э. А именно, при оказании медицинской помощи со стороны врача общей практики не был собран полный анамнез и неправильно был поставлен диагноз «Миозит». При полном сборе анамнеза и осмотре больного врачом общей практики Ильиной С.И. можно было распознать болезнь сердца С.Э., имелась возможность избежать печального исхода.

Эксперт П.Р. суду показала, что работает врачом судебно-гистологического отделения Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы, является судебно-медицинским экспертом. Выводы в заключении ею сделаны на основании гистологических исследований, и свое заключение она поддерживает.

По ходатайству защиты в ходе судебного заседания в качестве специалиста в области судебной медицины допрошена М.И., которая суду показала, что стаж её работы в области судебной медицины с 1976 года, является заслуженным врачом Чувашской Республики. Со стороны адвоката Бахмисова В.Н. ей на исследование были представлены: заключение №-к от ДД.ММ.ГГГГ; заключение №-к от ДД.ММ.ГГГГ; заключение 36-к от ДД.ММ.ГГГГ. Изучив представленные заключения, она пришла к выводу, что ишемическая болезнь сердца у С.Э. возникла не в одночасье, то есть ДД.ММ.ГГГГ, а развивалась в течение ряда лет. Ишемическая болезнь сердца примерно в 50 % протекает бессимптомно, больные не предъявляют характерных жалоб. Это так называемая безболевая ишемическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца - патология хроническая, она неуклонно прогрессирует и это ее основная тенденция. По данным медицинской карты №-БУ Батыревской ЦРБ С. с 2013 года по 2016 год в ходе диспансерного наблюдения характерных для сердечно-сосудистых заболеваний жалоб на слабость, понижение работоспособности, одышку, нехватку воздуха, наличие обмороков и головокружений, сердцебиения, появление отеков, нестабильного АД, боли в груди не предъявлял. Проводимые ЭКГ без признаков, свидетельствующих о наличии сердечно-сосудистых патологических изменений, при том ишемическая болезнь сердца прогрессировала на фоне отсутствия лечения. Диагноз «безболевая ишемическая болезнь сердца» при отсутствии жалоб и клинической картины заболевания можно установить только по результатам тщательного инструментального обследования, как правило, в условиях стационара. Не выявленные и не леченные заболевания сердечно-сосудистой системы и внутренних органов у С.Э. в течение ряда лет явились причиной смерти ДД.ММ.ГГГГ от острой сердечной недостаточности с развитием желудочков сердца, расстройством мозгового кровообращения. ДД.ММ.ГГГГ при приеме С.Э. врачом общей практики Ильиной С.И. в кабинете неотложной помощи как дежурный врач у С.Э. признаков угрожающего состояния здоровья не отмечалось, состояние здоровья оценено как «удовлетворительное»: температура тела, артериальное давление, пульс, частота дыхания были в пределах нормы. На основании исследовании представленных ей заключений экспертиз считает, что прямой причинной связи между действием врача Ильиной С.И. ДД.ММ.ГГГГ и наступившей смертью С.Э. не имеется.

Из протокола патологоанатомического вскрытия № С-8 Бат. от ДД.ММ.ГГГГ следует, что по результатам вскрытия у С.Э. установлено основное заболевание ишемическая кардиомиопатия, диффузный тонкосетчатый кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий 2 ст., 2-4 ст., сужение просвета передней межжелудочковой ветви не менее 70 %, правой и левой венечной артерий не менее 50 %. Осложнение основного заболевания: Недостаточность левожелудочковая сердечная, неравномерное полнокровие и дистрофия внутренних органов и тканей, отек легких, отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Хронический катаральный обструктивный бронхит. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких. Облитерация плевральных полостей. Хронический активный гепатит. Хронический панкреатит, активная фаза, с фиброзом и липоматозом поджелудочной железы. Причиной смерти С.Э. установлена - недостаточность сердечная левожелудочковая, осложнившая основное заболевание кардиомиопатию ишемическую. (т.1 л.д. 43-45).

Согласно акта проверки территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Чувашской Республике от ДД.ММ.ГГГГ следует, что запись врача общей практики БУ «Батыревская центральная районная больница» Минздрава Чувашии от ДД.ММ.ГГГГ, в нарушение п.п. 2 п.4 ст.37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и п.п. «б» п.3 Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №ан (далее Приказ) при первичном осмотре С.Э. оформлена без учета анамнеза заболевания, анамнез заболевания собран не в полном объеме, отсутствуют данные о перенесенных заболеваниях, наследственность, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, не уточнена связь чувства, продолжительность, периодичность возникновения, наличие чувства тяжести в грудной клетке по ночам, не сформирован план обследования пациента с учетом предварительного диагноза. Также ДД.ММ.ГГГГ при первичном осмотре С.Э. с жалобами на чувство тяжести в грудной клетке спереди врачом общей практики установлен предварительный диагноз: «Миозит неуточненный. Миозит». При этом не назначены дополнительные диагностические исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, содержание глюкозы в крови, С-реактивный белок, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки), направленные на дифференциальную диагностику всех возможных причин чувства тяжести в груди (в т.ч. ангинозного характера) и исключения альтернативных диагнозов - в нарушение п.п. «з» п.3 Приказа клинический диагноз С.Э. установлен без учета данных анамнеза, данных лабораторных методов исследования. (т.1 л.д. 35-39).

Из заключений экспертиз №-к от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ, №-к от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ, №-к от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ видно, что причиной смерти С.Э. является острая сердечнососудистая недостаточность, отек и набухание вещества головного мозга с дислокацией и вклиниванием ствола мозга в большое затылочное отверстие, развившегося в результате острой ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки с переходом на переднюю стенку левого желудочка вследствие пристеночного тромбоза и циркулярного сужения атеросклеротической бляшкой магистральной коронарной артерии на фоне дегенеративных изменений миокарда. На этапе оказания медицинской помощи С.Э. врачом общей практики БУ «Батыревская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ установлены дефекты диагностики, тактики и лечения в виде нераспознования основного заболевания (ишемической болезни сердца), приведшего к неблагоприятному исходу, имеющие субъективные причины: недостаточный анамнез, недооценка анамнеза, отсутствие детализации жалоб, недостаточность лабораторно- инструментального обследования, недооценка тяжести состояния пациента, что привело к неправильной тактике ведения пациента (неосуществлению показаний госпитализации больного), отсутствию адекватного тяжести состояния этиопатогенетического лечения. При первичном осмотре С.Э. ДД.ММ.ГГГГ не уточнена более точная локализация, связь чувства тяжести в груди с физической нагрузкой, дыханием или изменением положения тела, продолжительность, периодичность возникновения, проходит самостоятельно или после приема препаратов, наличие чувства тяжести в грудной клетке по ночам, анамнез заболевания собран не в полном объеме, отсутствуют данные о перенесенных заболеваниях, наследственность, наличие факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний. Отсутствует назначение дополнительных диагностических исследований: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, анализов крови, общий, биохимический, на глюкозу, С-реактивный белок, направленных на дифференциальную диагностику всех возможных причин чувства тяжести в груди (включая ангинозный характер) и исключение альтернативных диагнозов (ишемической болезни сердца-стенокардии). Выставленный ошибочный диагноз «Миозит», объективно не обоснованный клиническо-лабораторно-инструментальными методами исследования, не проведена дифференциальную диагностику «чувства тяжести в грудной клетке спереди» По клинической картине на ДД.ММ.ГГГГ у С.Э. при отсутствии диагностических дефектов можно было заподозрить о впервые возникшей ишемической (стенакордитической) клинике, диагностировать ее, назначить этиопатическое лечение на раннем этапе, определить показания к госпитализации с проведением адекватно тяжести состояния этиопатогенетического лечения в специализированных условиях, включая высокотехнологическую помощь, что могло предотвратить развитие неблагоприятных последствий для пациента С.Э., установленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом Ильиной С.И. находятся в прямой причинно- следственной связи со смертью С.Э. При правильной и своевременной диагностике ишемической болезни сердца на ранних этапах ДД.ММ.ГГГГ и адекватном этиопатическом лечении неблагоприятный исход мог быть предотвратим. К неблагоприятному исходу привели дефекты диагностики, тактики лечения в виде не распознавания основного заболевания (ишемической болезни сердца) ДД.ММ.ГГГГ, а не лечение назначенное в этот день по ошибочному выставленному диагнозу «миозит» (т.1 л.д. 67-91,132-160, т.2 л.д.62-65 ).

Согласно приказу главного врача БУ «Батыревская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ №-А «Об оказании неотложной медицинской помощи населению <адрес>» кабинет неотложной медицинской помощи является структурным подразделением поликлиники БУ «Батыревская ЦРБ». Основной задачей работы кабинета является оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих оказания экстренной медицинской помощи в течение двух часов с момента обращения пациента или его представителя. Оказание медицинской помощи в кабинете осуществляется работником с высшим медицинским образованием, то есть врачом, согласно утвержденному графику.(т.1 л.д. 93-108, т.1 л.д.110).

Как видно из графика работы кабинета неотложной медицинской помощи, Ильина С.И. осуществляла дежурство в указанном кабинете ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д. 111).

Из приказа главного врача БУ «Батыревская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что Ильина С.И. назначена врачом общей практики Балабашбаишевской врачебной амбулатории (т.1 л.д.176).

В соответствии с дипломом, выданным Чувашским государственным университетом им. И.Н. Ульянова, Ильиной С.И. присвоена квалификация врача по специальности «лечебное дело» и на основании сертификата от ДД.ММ.ГГГГ № допущена к медицинской деятельности по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» (т.1 л.д.182, 184).

Из диплома о профессиональной переподготовки с регистрационным номером № от ДД.ММ.ГГГГ, выданного на имя Ильиной С.И. Автономным учреждением Чувашской Республики дополнительного профессионального образования «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, видно, что Ильина С.И. получила право на ведение деятельности в сфере «общая врачебная практика». ( т.1 л.д.181).

Из должностной инструкции врача общей практики Ильиной С.И., следует, что на неё возложены обязанности: знать законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, теоретические основы по избранной специальности, профилактику, диагностику, лечение наиболее распространенных заболеваний и реабилитации пациентов, своевременные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, оказывать неотложную помощь, проводить комплекс профилактических, лечебно- диагностических и реабилитационных мероприятий, оказывать непрерывную первичную медико- санитарную помощь пациенту вне зависимости от его возраста, пола и характера заболевания, проводить осмотр и оценивать данные физического исследования пациента, интерпретировать результаты лабораторных анализов и других методов исследования, самостоятельно проводить обследование, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, направлять больных на консультацию к специалистам по медицинским показаниям. (т.1 л.д. 177-180).

Согласно протокола заседания врачебной комиссии БУ « Батыревская ЦРБ» Минздрава Чувашии от ДД.ММ.ГГГГ по разбирательству летального исхода С.Э. при оказании медицинской помощи С.Э. допущены дефекты - анамнез заболевания собран не в полном объеме (т.1 л.д. 112-113).

Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГГГ следует, что у П.Г. изъяты медицинские документы пациента С.Э., а именно: медицинская карта пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, медицинская карта стационарного больного С.Э. (т.2 л.д.144 -147), указанные документы осмотрены и составлен протокол осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ. (т.1 л.д.162-167), которые приобщены к материалам уголовного дела в качестве вещественных доказательств.

Проведя анализ представленных доказательств, суд приходит к следующим выводам.

Показания свидетелей, письменные доказательства, полученные в результате проведения следственных действий в совокупности свидетельствуют о причастности Ильиной С.И. к инкриминируемому деянию. Письменные доказательства соответствуют требованиям уголовно- процессуального закона.

Наличие профессиональной обязанности у врача Ильиной С.И. по оказанию качественной медицинской помощи пациенту С.Э. ДД.ММ.ГГГГ подтверждается приказами о приеме на работу, должностной инструкцией врача общей практики, которая ознакомлена под роспись, графиком дежурств.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей Ильиной С.И. проявляется, в данном случае в её поведении, которое невполной мере соответствует требованиям должностной инструкции врача общей практики в частности: оказание неотложной помощи, проведении комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Ненадлежащее соблюдение правил и стандартов оказания медицинской помощи, выразившееся в проведении недостаточного осмотра и обследования больного С.Э., повлекшее установление неправильного диагноза, неполный сбор и недооценка анамнеза заболевания и тяжести заболевания; не проведение дополнительных методов исследования для постановки, либо подтверждения диагноза, имеют прямую причинно - следственную связь со смертью пациента С.Э., что подтверждается заключениями экспертиз.

Суд признает достоверными показания потерпевшей ФИО2, поскольку потерпевшей разъяснена ответственность за дачу ложных показаний. Показания потерпевшей о жалобах на здоровье С.Э. последовательны и подтверждаются исследованными в судебном заседании доказательствами.

Для дополнительного исследования С.Э. с целью постановки правильного диагноза имелись все необходимые средства и возможности. В БУ «Батыревская ЦРБ» имеются оборудования для проведения ультразвукового исследования, рентген-исследования. Данные обстоятельства подтверждаются показаниями свидетелей П.Г., которая занимает должность главного врача БУ «Батыревская ЦРБ», А.А., которая занимает должность заведующей поликлиникой БУ «Батыревская ЦРБ».

Доводы защиты и подсудимой о признании недопустимыми доказательствами заключения экспертиз №-к от ДД.ММ.ГГГГ- ДД.ММ.ГГГГ; №-к от ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ; №-к от ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ, суд находит не состоятельными.

Суд не усматривает оснований не доверять заключениям экспертов, составленных комиссией экспертов в Бюджетном учреждении «Республиканское бюро судебно - медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Чувашской Республики. Данные заключения явились результатами экспертиз, назначенных в порядке ст.195, 199 УПК РФ, уполномоченным лицом по возбужденному делу, состав экспертов подбирался индивидуально в зависимости от их квалификации и наличия специальных познаний. Все эксперты имеют высшее медицинское образование, высшую квалификационную категорию и стаж работы по специальности.

Порядок назначения экспертизы, результатом которой стало заключение экспертов не нарушен. Заключение экспертов соответствует требованиям ст.204 УПК РФ. Экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.57 УПК РФ. Все эксперты предупреждены об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ, о чем свидетельствует их подпись.

В распоряжение экспертов представлены все имеющиеся в материалах дела документы. Исследовательская часть экспертных заключений полны: указаны методы исследования, указаны обстоятельства, влияющие на выводы экспертов, а также приведены обстоятельства имеющие значения для дела. В заключительной части экспертного заключения даны ответы на все поставленные перед экспертами вопросы. Ответы полные, ясные, смысл и значение терминологии вопросов не вызывает. Противоречий в выводах эксперта не выявлено. В судебном заседании по данным заключениям допрошены эксперты И.Т., В.Н., П.Р., которые, подтвердили свои выводы и дали убедительные пояснения по составленным ими заключениям.

Более того, выводы экспертов, изложенные в указанном заключении, подтверждены иными материалами дела, приведенными выше. В частности показаниями свидетелей П.Г., А.А., К.Н., письменными медицинским документами.

Поскольку отсутствуют законные основания для признания данных заключений недопустимыми доказательствами по делу, суд полагает возможным положить их в основу приговора наряду с другими доказательствами.

Анализируя показания специалиста М.И., суд учитывает, что в своих показаниях специалист М.И. указывает на наличие ишемической болезни сердца у С.Э., в то же время суд показания специалиста М.И. о том, что прямой причинной связи между действием врача Ильиной С.И. и наступившей смертью С.Э. не имеется, считает несостоятельными, так как они полностью опровергаются исследованными в ходе судебного заседания доказательствами.

Доводы подсудимой и её защитника о том, что подсудимая не была ознакомлена с постановлениями о назначении экспертиз, тем самым была лишена права на постановку вопросов перед экспертами, суд считает несостоятельными, её доводы опровергаются имеющимися в материалах уголовного дела постановлениями об ознакомлении подсудимой с постановлениями о назначении экспертиз.

Доводы подсудимой и её адвоката о том, что в ходе приема больного С.Э. Ильина С.И. как врач собрала полный анамнез и каких-либо нарушений не допустила, суд считает несостоятельными, опровергающими исследованными в ходе судебного заседания материалами уголовного дела, а именно: записями осмотра врача общей практики Ильиной С.И. пациента С.Э. произведенными ДД.ММ.ГГГГ, Актом проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя № от 14.08. 2017, заключениями экспертиз №-к от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ, №-к от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ, №-к от ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ, показаниями свидетеля К.Н. и другими материалами, исследованными в судебном заседании.

Доводы стороны защиты и подсудимой о том, что у С.Э. имелись иные заболевания, и то, что последний долгие годы курил и, то, что после оказания врачом Ильиной С.И. медицинской помощи С.Э. ходил на работу, и в день смерти принимал участие в пожаротушении, которые повлияли на течение его болезни, довод об отсутствии достаточного времени для осмотра больного, и то, что она в кабинете неотложной помощи выполняла не обязанности врача общей практики, не имеют юридического значения при рассмотрении материалов настоящего дела, поскольку, не исключают признак надлежащего соблюдения врачом исполнения профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи, постановке правильного диагноза больному на основании сбора анамнеза, клинического наблюдения и результатов клинико- лабораторных и инструментарных исследований. Осуществление врачом приема больного не на своем рабочем месте, как утверждает подсудимая, не дает врачу право оказания медицинской помощи пациенту с нарушением установленных правил и стандартов оказание медицинской помощи в Российской Федерации, тем более она осуществляла прием пациента, находясь на дежурстве в кабинете неотложной медицинской помощи, согласно графику работы кабинета неотложной медицинской помощи взрослому населению на март 2017 года, утвержденному главным врачом БУ «Батыревская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, то есть выполняла непосредственно свои профессиональные обязанности врача.

Наличие профессиональной обязанности у врача Ильиной С.И. по оказанию качественной медицинской помощи больному С.Э. в период с 09 часов до 12 часов ДД.ММ.ГГГГ подтверждается приказами о приеме на работу, должностной инструкцией врача общей практики, с которой Ильина С.И. ознакомлена под роспись, графиком дежурств, в том числе в кабинете неотложной медицинской помощи.

Таким образом, анализируя и оценивая в совокупности исследованные доказательства, суд приходит к выводу о доказанности вины подсудимой Ильиной С.И. в том, что она, являясь дипломированным специалистом, обладая достаточными медицинскими познаниями, а также опытом работы в занимаемой должности, владеющая комплексом специальных теоретических и практических навыков, приобретенных в результате обучения, специальной подготовки и работы, недобросовестно исполнила профессиональные обязанности врача общей практики в кабинете неотложной помощи при поступлении пациента С.Э., допустив в отношении последнего дефекты оказания медицинской помощи, хотя при отсутствии диагностических дефектов можно было заподозрить о впервые возникшей ишемической (стенакордитической) клинике, диагностировать её, назначить этиопатическое лечение на раннем этапе, определить показания к госпитализации с проведением адекватно тяжести состояния этиопатогенетического лечения в специализированных условиях, включая высокотехнологическую помощь, что могло предотвратить развитие неблагоприятных последствий для пациента С.Э., и вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом Ильиной С.И., находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью С.Э.

Исследовав все представленные доказательства, проверив и оценив их, суд находит, что вышеуказанные доказательства соответствуют предусмотренным уголовно-процессуальным законам требованиям об относимости, допустимости и достоверности, и в совокупности достаточны для разрешения дела.

Действия подсудимой Ильиной С.И. суд квалифицирует по ч.2 ст.109 УК РФ, то есть причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В соответствии с ч.2 ст. 43 и ч. 3 ст. 60 УК РФ наказание применяется в целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления осужденного и предупреждения совершения им новых преступлений. При назначении наказания подсудимому суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновного, обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

Подсудимая Ильина С.И. совершила преступление небольшой тяжести по неосторожности.

Обстоятельством, смягчающим наказание подсудимой, в соответствии со ст. 61 УК РФ суд признает, наличие троих малолетних детей.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимой, судом не установлено.

Подсудимая Ильина С.И. по месту жительства и работы характеризуется положительно, на учете у психиатра и нарколога не состоит и не состояла.

На основании ст. 6 УК РФ наказание и иные меры уголовно-правового характера, применяемые к лицу, совершившему преступление, должны быть справедливыми, т.е. соответствовать характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновного.

Учитывая характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновного, обстоятельства смягчающие наказание, суд приходит к выводу, что исправление подсудимой Ильиной С.И. возможно с применением в отношении неё наказания в виде ограничения свободы с возложением на неё дополнительных обязанностей предусмотренных ст.53 УК РФ, без применения дополнительных видов наказания.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 307-309 УПК РФ, суд

приговорил:

ФИО4 Ивановну виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 Уголовного кодекса Российской Федерации и назначить ей наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года.

Установить осужденной Ильиной Светлане Ивановне следующие ограничения: не изменять место жительства или пребывания, без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на осужденную Ильину С.И. обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации, в дни, установленные указанным органом.

На основании п. «а» ч.1 ст.78 Уголовного кодекса Российской Федерации освободить Ильину Светлану Ивановну от назначенного наказания в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

Меру пресечения в отношении Ильиной С.И. подписку о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Вещественные доказательства по уголовному делу: медицинскую карту пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, медицинскую карту стационарного больного С.Э. № вернуть потерпевшей ФИО2

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный Суд Чувашской Республики в течение 10 суток со дня его провозглашения, осужденным в тот же срок со дня вручения копии приговора, с подачей жалобы или представления через Батыревский районный суд.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий: Т.Г. Чукмаева