Решение от 14 декабря 2022 г. по делу № А36-7491/2022

Арбитражный суд Липецкой области

пл.Петра Великого, 7, г.Липецк, 398066

http://lipetsk.arbitr.ru, e-mail: info@lipetsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело №А36-7491/2022
г. Липецк
14 декабря 2022 г.
Резолютивная часть решения объявлена 07.12.2022.

Решение в полном объеме изготовлено 14.12.2022.


Арбитражный суд Липецкой области в составе судьи Хорошилова А.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Титовой А.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Эверест», г.Липецк

к заинтересованному лицу – Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области, г.Липецк

при участии в деле в третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области, г.Липецк

- Управления здравоохранения Липецкой области, г.Липецк,

о признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области, оформленного протоколом №177 от 22.07.2022 в части помесячного распределения плановых объемов и стоимости медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на 2022 год, в части недостаточного выделения ООО «Эверест» в Липецкой области требуемых финансовых объемов медицинской помощи по профилю «нефрология» в амбулаторных условиях в количестве 15 000 случаев с производством оплаты в соответствии с тарифным соглашением,


при участии в судебном заседании:

от заявителя: не явился,

от заинтересованного лица: не явился,

от Управления здравоохранения Липецкой области: не явился,

от ТФОМС: ФИО1 – представитель (доверенность от 30.12.2021, диплом о высшем юридическом образовании),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Эверест» (далее – общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Липецкой области с заявлением к двум ответчикам: Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее – Комиссия) и Правительству Липецкой области о признании незаконным протокола Комиссии №177 от 22.07.2022 в части установления объемов медициной помощи по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам российской федерации на территории Липецкой области бесплатной медицинской помощи на 2022 год в размере 8 320 страховых случаев общей стоимостью 49 014 400 руб., о признании незаконным бездействия Комиссии в лице Правительства Липецкой области в части не увеличения объемов финансового обеспечения медицинской помощи в пользу филиалов медицинской организации ООО «Эверест» в Липецкой области (т.1, л.д.7-12).

Определением от 01.09.2022 арбитражный суд принял заявление, возбудил производство по делу №А36-7491/2022 и привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее – ТФОМС) и Управление здравоохранения Липецкой области (далее – Управление).

В предварительном судебном заседании 30.11.2022 представитель ООО «Эверест» заявил об уточнении предмета заявленных требований, указав, что они предъявляются только к Комиссии, и просил признать недействительным решение Комиссии, оформленное протоколом №177 от 22.07.2022, в части помесячного распределения плановых объемов и стоимости медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на 2022 год, в части недостаточного выделения ООО «Эверест» в Липецкой области требуемых финансовых объемов медицинской помощи по профилю «нефрология» в амбулаторных условиях в количестве 15 000 случаев с производством оплаты в соответствии с тарифным соглашением, и обязать Комиссию выделить по заявке ООО «Эверест» в Липецкой области запрошенные объемы с учетом корректировки на 2022 год объемов медицинской помощи по профилю «нефрология» в амбулаторных условиях (т.2, л.д.121-125).

Кроме того, в предварительном судебном заседании 30.11.2022 представитель ООО «Эверест» заявили о привлечении Правительства Липецкой области и филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Липецкой области к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора.

С учетом положений ст.ст.49, 184, 188 АПК РФ в предварительном судебном заседании 30.11.2022 арбитражный суд протокольным определением принял к рассомтрению уточненные требования общества к Комиссии (т.2, л.д.135-136).

В предварительном судебном заседании 30.11.2022 суд, исходя из предмета и обстоятельств данного спора, протокольным определением отказал в удовлетворении ходатайства о привлечении Правительства Липецкой области и филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Липецкой области к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, в связи с отсутствием основания, предусмотренных ст.51 АПК РФ.

С учетом принятых изменений предмета в порядке ст.40 АПК РФ суд уточнил состав лиц, участвующих в деле, исключив Правительство Липецкой области из числа заинтересованных лиц.

Определением от 30.11.2022 дело назначено к рассомтрению в судебном заседании на 07.12.2022.

Представители общества, Комиссии и Управления в судебное заседание 07.12.2022 не явились. С учетом положений ч.ч.1, 6 ст.121, ч.1 ст.123 АПК РФ указанные лица надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела.

07.12.2022 до начала судебного заседания в электронном виде поступило заявление, в котором ООО «Эверест» указало, что поддерживает только требование о признании недействительным решения Комиссии, оформленного протоколом №177 от 22.07.2022 в части помесячного распределения плановых объемов и стоимости медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на 2022 год, в части недостаточного выделения ООО «Эверест» в Липецкой области требуемых финансовых объемов медицинской помощи по профилю «нефрология» в амбулаторных условиях в количестве 15 000 случаев с производством оплаты в соответствии с тарифным соглашением, и отказывается от требования в части возложения на Комиссию обязанности выделить по заявке ООО «Эверест» в Липецкой области запрошенные объемы с учетом корректировки на 2022 год объемов медицинской помощи по профилю «нефрология» в амбулаторных условиях, путем внесения изменений в протокол №177 от 22.07.2022 (т.2, л.д.140-142).

Представитель ТФОМС в судебном заседании 07.12.2022 не возражал против принятия судом отказа общества от заявленных требований в указанной части.

Определением от 12.12.2022 (резолютивная часть от 07.12.2022) суд принял отказ ООО «Эверест» от заявленных требований к Комиссии в части обязания Комиссии выделить по заявке ООО «Эверест» в Липецкой области запрошенные объемы с учетом корректировки на 2022 год объемов медицинской помощи по профилю «нефрология» в амбулаторных условиях, путем внесения изменений в протокол №177 от 22.07.2022, и прекратить производство по делу в указанной части.

Представитель ТФОМС в судебном заседании 07.12.2022 возразил против удовлетворения оставшейся части требований по основаниям, изложенным в отзыве от 26.10.2022 (т.1, л.д.60-63). Считает, что решение Комиссии, оформленное протоколом №177 от 22.07.2022, соответствует требованиям закона и не нарушает прав общества, поскольку оказанная ООО «Эверест» медицинская помощь оплачена ему страховыми медицинскими компаниями в полном объеме.

Арбитражный суд, выслушав возражения представителя ТФОМС, исследовав и оценив имеющиеся доказательства, установил следующее.

Согласно ч.1 ст.198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с ч.4 ст.200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 №54643) утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее — Правила №108н).

Согласно п.1 ст.3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование – это ид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.


Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (п.8 ст.3 Закона №326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (п.9 ст.3 Закона №326-ФЗ).

Согласно п.1 ст.4 Закона №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования).

В соответствии с ч.2 ст.9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Частью 1 ст.15 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций).

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

Материалами дела подтверждается, что ООО «Эверест» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Липецкой области в 2022 году с присвоением реестрового номера 48202203700 (т.1, л.д.64-74).

В соответствии с ч.1 ст.35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (ч.2 ст.35 Закона №326-ФЗ).

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (ч.3 ст.35 Закона №326-ФЗ).

В базовой программе обязательного медицинского страхования отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медицинская помощь (ч.3.1 ст.35 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с ч.1 ст.36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (ч.2 ст.36 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 1 ч.1 ст.20 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу ч.1 ст.39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Из представленных доказательств следует, что между ТФОМС Липецкой области, страховыми медицинскими организациями: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал Медицинское страхование» и ООО «Эверест» заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2022 №69 (далее – Договор: т.1, л.д.75-116).

В приложении №1 к Договору утверждены объемы представления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2022 год при его подписании – 7 956 обращений (т.1, л.д.91)

В приложении №2 к Договору утверждены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 года при его подписании – 47 330 200 руб. (т.1, л.д.106)

Частью 9 ст.36 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В силу ч.10 ст.36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В соответствии с Приложением №1 к Правилам №108н утверждено Положение о деятельности Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

Пунктом 3 Положения предусомтрено, что в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Липецкой области Комиссия создана на основании распоряжения администрации Липецкой области от 28.05.2020 №368-р «Об утверждении состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (т.1, л.д.47).

Подпунктом 3 п.4 Положения предусмотрено, что Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с п.8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Согласно п.8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

Пунктом 9 Положения предусомтрено, что при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Согласно п.11 Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года. О принятых решениях Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации (п.14 Положения).

Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим (п.19 Положения).

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п.20 Положения).

Судом установлено, что на основании оспариваемого решения Комиссии, принятого единогласно и оформленного протоколом №177 от 22.07.2022, ООО «Эверест» перераспределены объемы представления медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2022 год и объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 года в сторону их увеличения относительно первоначально распределенных (согласованных) объемов при заключении Договора, а именно: с 7 956 случаев (т.1, л.д.91) до 8 320 случаев; с 47 330 200 руб. (т.1, л.д.106) до 49 014 400 руб. (т.1, л.д.16-17).

Каких-либо нарушений положений пунктов 8-11 Положения при перераспределении объемов на основании решения Комиссии, оформленного протоколом №177 от 22.07.2022, судом не установлено.

Согласно довода Комиссии в части услуг по проведению гемодиализа уровень и структура заболеваемости определяется количеством больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Объемы медицинской помощи по медицинским организациям, оказывающим услуги гемодиализа, распределены по единому принципу на основании предоставленного главным нефрологом регистра больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа. Стоимость медицинской помощи по медицинским организациям, оказывающим услуги гемодиализа, на начало 2022 года составила 376 785,9 тыс. рублей, которая сложилась исходя из числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии методами гемодиализа в соответствии с вышеуказанным регистром в количестве 406 человек, а также среднего количества сеансов в год на 1 больного (156 сеансов), рекомендованного Минздравом РФ и тарифа на указанные услуги (5949 руб.): 406 чел. х 156 сеансов х 5949,0 руб. = 376 785,9 тыс. руб.

В силу с п. 156 Правил при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Из представленных доказательств судом установлено и не оспорено заявителем, что в 2022 году в соответствии с решениями Комиссии об увеличении (либо перераспределении в пределах годовых) объемов и (или) их финансового обеспечения, приняты на оплату ранее отклоненные счета ООО «Эверест», а именно:

1) в мае 2022 на 359,4 тыс. руб. (отклоненные по результатам медико-экономического контроля в связи с превышением объемов в марте, апреле 2022), перераспределены решением комиссии от 24.05.2022, протокол №175;

2) в июле 2022 на 750,8 тыс. руб. (отклоненные по результатам медико-экономического контроля в связи с превышением объемов в мае, июне 2022), перераспределены решением комиссии от 22.07.2022, протокол №177;

3) в августе 2022 на 263,2 тыс. руб. (отклоненные по результатам медико-экономического контроля в связи с превышением объемов в июле 2022), перераспределены решением комиссии от 22.08.2022, протокол №178;

4) в сентябре 2022 на 417,4 тыс. руб. (отклоненные по результатам медико-экономического контроля в связи с превышением объемов в августе 2022), увеличено задание по решению комиссии от 22.08.2022, протокол № 179.

Судом также установлено, что на основании решения Комиссии, оформленного протоколом №181 от 25.10.2022 ООО «Эверест» увеличены объемы представления медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2022 год до 8 575 случае и объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 года до 50 339 100 руб. (т.2. л.д.118-120).

При этом каких-либо аргументированных доводов и доказательств, свидетельствующих о наличии оснований для увеличений объемов медицинской помощи по профилю «нефрология» в амбулаторных условиях как на момент принятия оспариваемого решения Комиссии, оформленного протоколом №177 от 22.07.2022, так и в настоящий момент до 15 000 случаев заявителем не представлено.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Из представленных материалов дела судом установлено, а также не оспорено и не опровергнуто заявителем, что в анализируемом периоде 2022 года вся принятая к оплате медицинская помощь оплачена в полном объеме и у страховых медицинских организаций нет непогашенной задолженности перед ООО «Эверест» за 2021 год, за период январь - август 2022 года (на момент принятия оспариваемого решения Комиссии, оформленного протоколом №177 от 22.07.2022), за период январь - декабрь 2022 года, то есть в настоящее время (т.2, л.д.1-3, 143, 144-164).

Вместе с тем согласно ч.1 ст.4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в том числе с требованием о присуждении ему компенсации за нарушение права на судопроизводство в разумный срок или права на исполнение судебного акта в разумный срок, в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Из смысла ч.1 ст.4 АПК РФ следует, что судебной защите подлежат фактически нарушенные права конкретного лица. В силу указанной нормы обращение лица в суд должно преследовать цель защиты его нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 29.05.2019 №458-О, процессуальное законодательство, конкретизирующее положения статьи 46 Конституции Российской Федерации, исходит, по общему правилу, из того, что любому лицу судебная защита гарантируется только при наличии оснований предполагать, что права и свободы, о защите которых просит лицо, ему принадлежат, и при этом указанные права и свободы были нарушены или существует реальная угроза их нарушения (определения от 28 января 2016 года №109-О, от 26 мая 2016 года №1145-О, от 25 мая 2017 года 999-О и др.).

Судом установлено, что в рассматриваемом случае, Комиссия действовала исключительно в рамках своей компетенции и в установленном законом порядке.

При этом нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлена обязанность Комиссии распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

Судом установлено, что в рассматриваемом при принятии решения, оформленного протоколом №177 от 22.07.2022, Комиссия действовала в соответствии с требованиями ст.ст.36, 39 Закона №326-ФЗ, Правил №108н и Положения.


Из представленных ТФОМС сведений следует, что по состоянию на 01.12.2022 вся оказанная заявителем медицинская помощь оплачена ему страховыми медицинскими организациями в полном объеме, при этом количество страховых случаев составляет на указанную дату всего 6 727 (т.2, л.д.143).

В этой связи, как указывал суд ранее, каких-либо доказательств, свидетельствующих о наличии объективных оснований для увеличения объемов на 2022 год до 15 000 случаев (необходимости оказания в декабре 2022 года медицинской помощи в количестве еще 8 273 случаев = 15 000 – 6 727) обществом не представлено.

Следовательно, права и законные интересы общества в рассматриваемом случае никак не нарушены, препятствия в осуществлении своей медицинской деятельности отсутствуют.

В силу ч.3 ст.201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

С учетом установленных судом обстоятельств заявленные ООО «Эверест» требования являются необоснованными и не подлежат удовлетворению.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с отказом в удовлетворении заявления понесенные судебные расходы относятся на общество и не подлежат возмещению за счет заинтересованного лица.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований Общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ОГРН <***>) к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области отказать в полном объеме.


Решение суда вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия и может быть обжаловано в указанный срок в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд, расположенный в г.Воронеже, через Арбитражный суд Липецкой области. Датой принятия решения суда считается дата его изготовления в полном объеме.


Судья А.А. Хорошилов