Постановление от 21 января 2020 г. по делу № А40-173136/2019

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№09АП-71904/2019

Дело №А40-173136/19
г.Москва
21 января 2020 года
Резолютивная часть постановления объявлена 14 января 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме 21 января 2020 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Е.В.Пронниковой,

судей:

ФИО1, ФИО2,

при ведении протокола

секретарем судебного заседания ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале №13 апелляционную жалобу ООО «Капитал Медицинское Страхование»

на решение Арбитражного суда города Москвы от 09.10.2019, принятое судьей Блинниковой И.А. (120-1321) по делу № А40-173136/19

по иску ООО «Северо-Кавказский Нефрологический Центр»

к ООО «Капитал Медицинское Страхование»

о взыскании,

при участии:

от истца:

ФИО4 по дов. от 20.02.2019;

от ответчика:

не явился, извещен,

У С Т А Н О В И Л:

ООО «Северо-Кавказский Нефрологический Центр» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы иском о взыскании с ООО «Капитал МС» денежных средств в сумме 4 618 097 руб.

Решением суда от 09.10.2019 исковые требования ООО «Северо-Кавказский Нефрологический Центр» удовлетворены.

Не согласившись с решением суда, ответчик подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда, отказать в удовлетворении исковых требований, указывая на недоказанность факта оказания истцом услуг.

В судебном заседании и в письменном отзыве на апелляционную жалобу истец возражает против доводов апелляционной жалобы и просит решение суда оставить без изменения.

Представитель ответчика, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание не явился. В соответствии со ст.156 АПК РФ дело рассмотрено без его участия.

Проверив в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ законность и обоснованность принятого решения, изучив материалы дела и доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, 30.12.2016 между ООО «Северо-Кавказский Нефрологический Центр» (организация) и ООО «РГС-Медицина» (правопреемником которого является ООО «Капитал МС» (страховая медицинская компания) заключен договор №070805, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.ст.779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Объем прав и обязанностей сторон предусмотрен разделом 2 договора.

Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2 договора).

Согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований истец указывает на оказание услуг по договору и неисполнение ответчиком обязательств по оплате за период с июня по июль 2018 года в сумме 4 618 097 руб.

В подтверждение факта оказания услуг истец указывает на направленные ответчику акты и счета.

В адрес ответчика истцом были направлены претензии исх.№17/11 и №19/11 от 06.11.2018 о погашении задолженности на общую сумму 4 618 097 руб., оставленные ответчиком без ответа и удовлетворения.

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, указал на акты целевой и плановой медико-экономической экспертизы, согласно которым истцом оказаны медицинские услуги с дефектом и без объективных причин в отсутствие первичной медицинской документации.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании пункта 5.13 договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Во исполнение обязательств по договору истец направил ответчику в установленном договором порядке акты и счета для оплаты оказанных истцом в июне услуг на сумму 2 658 206 руб.

Пунктом 4.3 договора определено, что ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федеральным фондом ОМС от 01.12.2010 (далее - Порядок проведения контроля).

Согласно п.11 Порядка проведения контроля ответчик для установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации истца проводит медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ). МЭЭ может осуществляться в двух видах - целевой и плановой (п.13 Порядка проведения контроля).

В соответствии с п.52 Порядка проведения контроля при проведении МЭЭ медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию.

При этом ведение электронного документооборота между субъектами контроля происходит с использованием электронно-цифровой подписи (п.56 Порядка проведения контроля) в целях защиты от несанкционированного доступа и искажений данных.

По итогам МЭЭ в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложение №8 к Порядку проведения контроля) составляется акт МЭЭ.

26.07.2018 истцом по электронному каналу VipNet без использования электронно-цифровой подписи были получены запросы медицинской документации для проведения МЭЭ № МЭЭ-22-1, 7-2-МЭЭ-22-1 и 7-2-МЭЭ-22-2.

Из материалов дела следует, что по результатам МЭЭ ответчик посчитал, что оказанные в июне 2018 года истцом услуги в размере 2 658 206 руб. не подлежат оплате, в обоснование чего ответчик указал на непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

20.08.2018 истцом по электронному каналу VipNet без использования электронно-цифровой подписи были получены запросы медицинской документации для проведения МЭЭ №14-2-МЭЭ-22-1 и 14-3-МЭЭ-22-1.

05.09.2018 истцом по электронному каналу VipNet без использования электронно-цифровой подписи был получен запрос медицинской документации для проведения МЭЭ №14-2-МЭЭ-22-2.

Также в отношении направленных ответчику актов об оказании услуг за июль 2018 года на сумму 1959 891 руб. ответчиком проведена МЭЭ, по результатам которой ответчиком отказано в оплате, в обоснование чего ответчик указал на непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Между тем данные запросы были направлены ответчиком с нарушением требований Порядка проведения контроля.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79 утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Как верно установлено судом первой инстанции, ответчик, направляя в адрес истца запросы на предоставление медицинской документации для проведения МЭЭ без использования электронно-цифровой подписи, нарушил п.56 Порядка проведения контроля и п.5.2.2 Приказа №79.

В данном случае полученные истцом запросы не позволили идентифицировать подлинность отправителя. Предоставление истцом сведений, составляющих врачебную тайну, по представленным ответчиком запросам, привело бы к нарушению законодательства об основах охраны здоровья граждан.

В связи с изложенным доводы ответчика о неправомерности действий истца по непредставлению запрашиваемой информации (документов) необоснованны.

Согласно п.15 Порядка проведения контроля плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по ОМС.

Из материалов дела следует, что счета и реестры счетов за июнь 2018 года предоставлены ответчику на оплату 04 июля 2018 года, счета и реестры счетов за июнь 2018 года предоставлены ответчику на оплату 01 августа 2018 года.

Согласно Реестру актов плановой МЭЭ №7-3-МЭЭ-22-1 от 10.08.2018 и Актам МЭЭ к нему, и Реестру актов плановой МЭЭ №7-2-МЭЭ-22-2 от 06.08.2018 и Актам МЭЭ к нему, проверяемым периодом являлся июнь 2018 года.

Согласно Реестру актов плановой МЭЭ №14-3-МЭЭ-22-1 от 24.09.2018 и Актам МЭЭ к нему, и Реестру актов плановой МЭЭ №14-2-МЭЭ-22-1 от 24.09.2018 и Актам МЭЭ к нему, проверяемым периодом являлся июль 2018 года.

Таким образом, срок для проведения контрольных мероприятий в виде плановой МЭЭ в отношении актов за спорный период истек.

Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что акты целевой и плановой МЭЭ ответчика, содержащие отказ в оплате 4 618 097 руб., не могут являться основаниями для отказа истцу в оплате фактически оказанных услуг в июне и июле 2018 года.

Вопреки доводам ответчика дефект оказания медицинской помощи в них также отсутствует. Направленные ответчиком запросы медицинской документации необоснованны.

Также п.п.1 п.1 ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Положениями ч.8 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Поскольку оснований для отказа в оплате оказанной по условиям договора медицинской помощи не имелось, и со стороны ответчика не представлены доказательства по оплате оказанных услуг в установленный договором срок, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о необходимости удовлетворения заявленных истцом требований.

Доводы ответчика о нарушении судом пределов рассмотрения исковых требований необоснованны, поскольку, как следует из мотивировочной части решения суда, спорная задолженность установлена за период с июня по июль 2018 года, как было заявлено в исковом заявлении.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, в то время как приведенные в апелляционной жалобе доводы не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными. Выражая несогласие с решением суда, ответчик не представил доказательств, подтверждающих правомерность и обоснованность заявленных им требований.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции полагает, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, и не допустил нарушения процессуального закона, в связи с чем оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда города Москвы от 09.10.2019 по делу №А40-173136/19 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.В.Пронникова

Судьи

ФИО1

ФИО2

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.