Постановление от 14 января 2022 г. по делу № А45-13094/2021

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск Дело А45-13094/2021


Резолютивная часть постановления объявлена 13 января 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 января 2022 года.


Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Афанасьевой Е.В.,

судей Киреевой О.Ю.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (№07АП-11591/2021) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 08.10.2021 по делу № А45-13094/2021 (судья Лузарева И.В.) по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (107045, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 14» (630117, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 279 169 рублей 20 копеек.

В судебном заседании приняли участие – без участия (извещены).

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 14» (далее – ГБУЗ НСО «ГП №14») о взыскании 279 169 рублей 20 копеек штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018.

Исковые требования мотивированы несвоевременным исполнением ответчиком обязанности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №31 от 01.01.2018.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 08.10.2021 исковые требований удовлетворены частично, с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 14» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» взыскана 55 833 рублей 84 копеек штрафных санкций, а также 8 583 рублей 00 копеек судебных расходов по государственной пошлине по иску. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным судебным актом, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять новый судебный акт, которым исковые требования истца удовлетворить в полном объеме.

В обоснование к отмене решения арбитражного суда апеллянт указывает на необоснованность выводов суда о том, что допущенное нарушение не привело к необоснованному возмещению стоимости законченного случая лечения. В материалах дела имеются акты медико-экономической экспертизы по 21 случаю, где к ответчику применен дефект 4.1. ответчик в счетах указывал, что пациент был на приеме, при этом к проверке не предоставил первичную медицинскую документацию, т.е. медицинскую карту пациента в целом, не одну запись, тем самым не смог подтвердить факт оказания медицинской помощи пациенту. Обращаем особое внимание суда, что за данную медицинскую помощь, которая не оказывалась застрахованным лицам, ответчик в полном объеме получил оплату от истца. Выявленные истцом нарушения являются не просто дефектом оформления первичной медицинской документации, а является неправомерным получением ответчиком целевого финансирования в рамках программы обязательного медицинского страхования

Также апеллянт считает неверным вывод суда о социально значимом статусе и бюджетном финансировании деятельности учреждения, не учтено, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 12 устава оно оказывает гражданам платные медицинские услуги и получает за это прибыль.

В отзыве на апелляционную жалобу ГБУЗ НСО «ГП №14» просит оставить обжалуемое решение без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, опровергая приведенные ответчиком доводы, как противоречащие фактическим обстоятельствам дела, подтвержденными доказательствами.

Участвующие в деле лица, извещенные надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции явку своих представителей не обеспечили, ходатайств об отложении заседания не поступало, ответчик представил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителей участвующих в деле лиц.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, арбитражный суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Новосибирской области «Городская поликлиника № 14» и ООО «ВТБ Медицинское страхование»», 26.03.2020 реорганизованным в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 31 от 01.01.2018, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Размер и форма ответственности за неисполнение обязанностей также установлены договором.

В соответствии с пунктом 1, пунктом 4.1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Согласно пункту 2.2 договора страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Экспертами истца были проведены медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной центром района в период с 02.12.2019 по 30.09.2020, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций. Результаты проведенного контроля отражены в актах и предписаниях.

При проведении МЭЭ к ответчику применены следующие дефекты:

Код дефекта 1.1.3. - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

Код дефекта 4.1. - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Код дефекта 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Код дефекта 4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно акту сверки расчетов № НС-0012/20 от 13.01.2021, подписанному ответчиком, за медицинской организацией числится задолженность по уплате штрафов по результатам МЭЭ и ЭКМП в сумме 279 169 рублей 20 копеек (строка 12).

Дополнительным соглашением № 3 от 29.07.2019 в тарифное соглашение от 29.12.2018 в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области внесены изменения в приложение № 8, в дефект 4.1 включена санкция в виде штрафа в размере - 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи. Штраф применялся с 29.07.2019.

Поскольку ответчик требование предписаний об оплате штрафных санкций своевременно не выполнил, истец обратился в Арбитражный суд Новосибирской области с иском о взыскании с ответчика штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 31 от 01.01.2018 в размере 279 169 рублей 20 копеек.

Удовлетворяя частично исковые требования, снизив размер взыскиваемых штрафных санкций, суд первой инстанции принял по существу законный и обоснованный судебный акт, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы, изложенные в решении суда первой инстанции, в связи, с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок контроля, установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18.06.2019, регистрационный № 54950) (далее - Приказ №36).

В соответствии с п. 6.1, 6.2 Приказа 36 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной Приказом №36 форме, в соответствии со ст. 40 Закона № 326-Ф3 являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона № 326-Ф3, договором и приложением №8 к Приказу №36 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п. 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Размеры штрафов, согласно пункту 152 Правил, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-Ф3.

Судом из материалов дела установлено, что в отношении ГБУЗ НСО ГП №14 страховой медицинской организацией проведены плановые проверки, по результатам которых были выявлены нарушения.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 данного закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Поскольку ненадлежащее исполнение обязательств по договору установлено судом, ответчиком не оспорено, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что исковые требования в части взыскания штрафных санкций предъявлены истцом правомерно.

Ответчиком в суде первой инстанции было заявлено ходатайство о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ. Истец возражал против удовлетворения ходатайства ответчика.

Суд первой инстанции рассмотрел заявленное ходатайство и счёл разумным и целесообразным снизить размер штрафа в пять раз до суммы 55 833 рублей 84 копеек, поскольку допущенное нарушение не привело к необоснованному возмещению стоимости законченного случая лечения. Исходя из непредставления бесспорных доказательств факта неоказания медицинской услуги гражданам в рамках обязательного медицинского страхования, суд счёл отсутствие записей в медицинских картах не являющимся безусловным доказательством не оказания таких услуг.

Судом отмечено, что фактически сумма штрафа составляет 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год, что не отвечает принципу соразмерности допущенному нарушению, поскольку может приводить к тому, что оказанная услуга не будет оплачена медицинскому учреждению; тарифное соглашение при установлении таких размеров санкций не предусматривает возможности индивидуализации наказания, что противоречит общим принципам ответственности.

При этом суд первой инстанции учёл социально значимый статус учреждения, бюджетное финансирование его деятельности, а также, отсутствие потерь и убытков у истца вследствие нарушений, допущенных ответчиком, которые подлежали бы покрытию взыскиваемой штрафной неустойкой.

В силу статей 329, 330 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой. Неустойкой (штрафом, пеней) признаётся определённая законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Пунктами 1, 2 статьи 333 ГК РФ предусмотрено, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определённой договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ в совокупности и взаимосвязи обстоятельства по делу и имеющиеся доказательства, принимая во внимание подписание ответчиком актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий, учитывая составленный сторонами акт сверки взаиморасчётов № НС-0012/20 от 13.01.2021, установив согласие учреждения с результатами экспертизы, проверив представленный обществом расчёт штрафных санкций с учётом заявления об уменьшении их размера, суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу о наличии оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ, уменьшив взыскиваемый размер штрафных санкций в пять раз до суммы 55 833 рублей 84 копеек.

Довод общества о необоснованном применении положений статьи 333 ГК РФ судом апелляционной инстанции подлежит отклонению.

Согласно пункту 69 Постановления № 7 подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае её явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В пункте 77 Постановления № 7 разъяснено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательства и др.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учётом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Исходя из принципов равноправия сторон и состязательности при судопроизводстве (статьи 8, 9 АПК РФ), а также инстанционального разделения компетенции судов (статьи 168, 268, 286 АПК РФ), определение конкретного размера неустойки является вопросом факта, следовательно, вопрос о её снижении относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций.

Судом первой инстанции приведено мотивированное обоснование снижения неустойки, оснований для несогласия с которым не выявлено, как и не усматривается чрезмерного уменьшения неустойки, приводящего к освобождению от ответственности. Баланс сторон определен судом первой инстанции надлежащим образом.

Вопреки доводам жалобы разрешенная законом возможность оказания платных услуг не свидетельствует о том, что деятельность государственного бюджетного учреждения здравоохранения, участвующего в реализации программы обязательного медицинского страхования, не носит социально значимого характера и не финансируется в установленном законом порядке, в том числе за счет средств ОМС. Применительно к иным доводам жалобы апелляционный суд отмечает отсутствие доказательств того, что медицинская помощь не была оказана пациентам. Непредставление на проверку надлежащим образом медицинской карты является нарушением, которые повлекло соответствующие правовые последствия, что не исключает возможности применения положений статьи 333 ГК РФ с учетом характера и обстоятельств нарушения.

Доводы заявителя апелляционной жалобы фактически сводятся к повторению утверждений, исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, и не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы правовое значение для принятия судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем они признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а лишь указывают на несогласие заявителя апелляционной жалобы с оценкой судом доказательств.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Расходы по государственной пошлине по апелляционной жалобе относятся на подателя жалобы по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 08.10.2021 по делу № А45-13094/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий


Е.В. Афанасьева



Судьи



О.Ю. Киреева



ФИО1