Постановление от 16 марта 2017 г. по делу № А29-8776/2016

420/2017-9110(2)

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-8776/2016
г. Киров
17 марта 2017 года
Резолютивная часть постановления объявлена 16 марта 2017 года. Полный текст постановления изготовлен 17 марта 2017 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Хоровой Т.В., судей Немчаниновой М.В., Черных Л.И., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

представителя заявителя: ФИО2, действующей на основании доверенности от 14.03.2017 № 474/03-04,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Коми «Консультативно- диагностический центр»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 23.12.2016 по делу № А29-8776/2016, принятое судом в составе судьи Тарасова Д.А.,

по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Коми (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах- Медицина» (в связи с деятельностью филиала «Росгосстрах-Сыктывкар- Медицина»)

о признании незаконным решения от 30.06.2016 № 28,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики

Коми «Консультативно-диагностический центр» (далее – Центр) обратилось с заявлением в Арбитражный суд Республики Коми к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее – Фонд) о признании незаконным решения от 30.06.2016 № 28.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 23.12.2016 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Центр с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что судом первой инстанции не дана оценка доводам Истца о правомерности применения кода дефекта 1.5 - приобретение пациентом лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, на основании которого была наложена санкция на Центр.

Как указал суд первой инстанции, отсутствие лекарственного препарата в ЖНВЛП или соответствующем стандарте медицинской помощи, не исключает возможности его назначения и применения при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (решение врачебной комиссии в данном случае не выносилось).

Между тем, такой вывод суда первой инстанции не дает оценки фактическим обстоятельствам дела, а именно:

- препарат Мильгамма не включен в Перечень ЖНВЛП на 2015, поэтому применение кода дефекта 1.5, предусматривающего приобретение препаратов, включенных в Перечень ЖНВЛП, неправомерно.

- Необходимым признаком примененного кода дефекта 1.5 является назначение врачом лекарственного препарата пациенту в соответствии со стандартом медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Однако в данном случае пациент сам попросил проделать ему инъекции препаратом Мильгамма, что, учитывая отсутствие противопоказаний к использованию препарата у конкретного пациента, и было сделано лечащим врачом.

При этом стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа, в том числе, с диабетической полинейропатией нижних конечностей, с условиями оказания медицинской помощи в дневном стационаре, в Российской Федерации не разработан, а клинические рекомендации по применению витаминных препаратов при сахарном диабете отсутствуют.

- Необоснованного назначения лекарственной терапии, связанной с риском для здоровья пациента и (или) приводящего к удорожанию лечения, в данном случае не допущено.

Соответственно, заявитель жалобы считает, что решение суда от

23.12.2016 подлежит отмене, поскольку при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельства дела.

Фонд представил отзыв на жалобу, в котором против доводов Центра возражает, просит решение суда оставить без изменения.

ООО «РГС-Медицина» в отзыве на апелляционную жалобу также выразило несогласие с изложенной в жалобе позицией.

Ответчик и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, ходатайствуют о рассмотрении жалобы в отсутствие своих представителей.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей Фонда и ООО «РГС-Медицина».

В судебном заседании апелляционного суда 16.03.2017 представитель Центра изложил свою позицию по апелляционной жалобе.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми от 23.12.2016 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в рамках договора № 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного с Центром (с учетом дополнительного соглашения от 01.01.2015 № 1) ООО «Росгосстрах-Медицина» (далее – Общество) провело плановую медико-экономическую экспертизу случаев медицинской помощи, оказанной Центром (в дневном стационаре) за период с 01.02.2015 по 31.11.2015, по результатам которой 18.12.2015 составлен акт № 1418, где отражено одно выявленное нарушение по случаю оказания медицинской помощи, в связи с чем применены финансовые санкции по пункту 1.5 Перечня на общую сумму 3777,55 руб.

Центр с выявленным нарушением не согласился и направил в Фонд претензию от 25.01.2016.

На основании приказа от 26.02.2016 № 109о Фондом проведена повторная экспертиза по результатам медико-экономической экспертизы по вышеуказанному акту.

По результатам проведения реэкспертизы Фондом составлен акт от 01.03.2016 № 7, в котором отражено, что нарушений, допущенных специалистами Общества при проведении медико-экономической экспертизы, не выявлено. Данный акт подписан Центром с отметкой о несогласии.

30.06.2016 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы Фондом вынесено решение № 28, согласно которому претензия Центра признана необоснованной, оставлено в силе решение Общества по акту медико- экономической экспертизы от 18.12.2015 № 1418; Обществом подлежит уменьшению оплата Центру медицинской помощи по результатам медико- экономической экспертизы на 3777,55 руб.

Центр с решением Фонда не согласился и обратился с заявлением в суд.

Арбитражный суд Республики Коми, руководствуясь положениями

Федеральных законов от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, постановлением Правительства Республики Коми от 25.12.2014 № 545, распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2014 № 2782-р, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, требования Центра признал необоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзывов на жалобу, выслушав представителя Центра, исследовав материалы дела не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и обязаны использовать полученные средства в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу положения стати 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальный фонд ОМС заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет средств целевого финансирования (часть 8 статьи 14, части 1,5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 названной выше статьи предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (приложение № 8); размер санкций согласно перечню содержится в приложении к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В пункте 1.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи

(уменьшения оплаты медицинской помощи) включено приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Статья 18 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) определяет право каждого на охрану здоровья, которое обеспечивается государством, в том числе посредством производства, реализации качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно частям 2 и 4 статьи 70 Закона № 323-ФЗ лечащий врач организует лечение пациента и лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, обязан информировать пациента о возможности получения им этого препарата бесплатно.

Согласно статье 4 Закона № 326-Ф3 обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления ОМС.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Нормы, регулирующие состав территориальной программы, нормативы ее финансового обеспечения урегулированы статьей 36 Закона № 326-Ф3.

Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-Ф3 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3 раздела III Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2015 и плановый период 2016-2017, утвержденной постановлением Правительства Республики Коми от 25.12.2014 № 545 (далее - Программа) при оказании медицинской помощи в рамках Программы граждане бесплатно обеспечиваются в соответствии законодательством Российской Федерации и на основе стандартов оказания медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами, расходными материалами, медицинскими изделиями, дезинфекционными средствами при оказании медицинской помощи в рамках первичной медико- санитарной помощи в условиях дневного стационара.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015, а также перечни лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов,

необходимых для оказания медицинской помощи, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2014 № 2782-р (далее - Перечень ЖНВЛП).

Согласно пункту 10 раздела VI Программы при оказании медицинской помощи в рамках Программы не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных средств, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в ЖНВЛП, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3) назначение и применение лекарственных препаратов и медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) на основании решения врачебной комиссии, зафиксированного в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии. Решение врачебной комиссии используется ответственными лицами медицинской организации при осуществлении процедуры закупки лекарственных средств и медицинских изделий.

Согласно пункту 7 раздела II Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами по желанию потребителя предоставлять платные медицинские услуги, включая, в том числе, применение лекарственных препаратов, не входящих в ЖНВЛП, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи.

Соответственно (учитывая также положения части 5 статьи 37 Закона № 323-Ф3), отсутствие лекарственного препарата в ЖНВЛП или соответствующем стандарте медицинской помощи, не исключает возможности его назначения и применения при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в дневной стационар Центра в плановом порядке поступил пациент, которому лечащим врачом в день его поступления были назначены лекарственные препараты.

14.07.2016 от пациента поступило заявление о проведении лечения в условиях стационара лекарственными препаратами, приобретенным за свой счет - препаратом «Мильгамма», который по клинико-фармакологической группе

относится к комплексу витаминов группы В и не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015. При отсутствии противопоказаний к использованию данного препарата лечащий врач принял решение об удовлетворении заявления пациента.

Как полагает Центр, с его стороны нарушений при использовании препарата пациента не имеется, поскольку пациент реализовал свое право на выбор применяемого препарата - выбрал препарат «Мильгамма», который требует однократного внутримышечного введения и меньше травмирует по сравнению с препаратами группы В, входящими в Программу государственных гарантий и требующих три введения.

Между тем, пациентом за свой счет был приобретен лекарственный препарат «Мильгамма», который не входил в ЖНВЛП, что является нарушением медицинской организацией закрепленных законодательством принципов бесплатности оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (статья 4 Закона № 326-Ф3) и безопасности лекарственного обеспечения (статья 18 Закона № 323-Ф3), так как не представляется возможным проверить и гарантировать качество препарата, установить, где он приобретался, соблюдались ли условия его хранения (согласно Инструкции данный препарат в ампулах должен храниться в защищенном от света месте при температуре не выше 15С) и т. д, что, в свою очередь, напрямую может повлиять на результат проводимого лечения.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции стороны подтвердили, что решение врачебной комиссии о назначении препарата «Мильгамма» в данном случае не выносилось.

Таким образом, учитывая названные выше нормы права и имевшие место фактические обстоятельства, суд первой инстанции обоснованно указал на отсутствие оснований для признания недействительным решения Фонда.

При рассмотрении довода Центра о том, что препарат Мильгамма не включен в Перечень ЖНВЛП на 2015, поэтому применение кода дефекта 1.5, предусматривающего приобретение препаратов, включенных в Перечень ЖНВЛП неправомерно, апелляционный суд учитывает следующее.

Препарат с торговым названием «Мильгамма» - раствор для

внутримышечного введения - является комбинированным лекарственным средством, в состав которого входят следующие компоненты с международным непатентованным наименованием (МНН):

- тиамина гидрохлорид (витамин В1) - пиридоксина гидрохлорид (витамин В 6) - цианокобаламина (витамин В12) - лидокаина гидрохлорид.

МНН является уникальным наименованием действующего вещества лекарственного средства, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения. МНН принципиально присваивается только одиночным, четко определенным веществам, которые можно однозначно охарактеризовать химической номенклатурой (или формулой). В Перечень ЖНВЛП включаются лекарственные средства именно по МНН, а не по торговому наименованию лекарства.

Согласно Приложению № 1 к Распоряжению Правительства Российской

Федерации от 30.12.2014 № 2782-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» в перечне имеются: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, лидокаин.

Таким образом, поскольку все составляющие Мильгаммы содержатся в Перечне ЖНВЛП, их применение могло быть назначены пациенту бесплатно.

Тот факт, что пациент попросил врача проделать ему инъекции Мильгаммы, позицию Центра по жалобе не подтверждает, так как положениями действующего законодательства не предусмотрена одновременная оплата случаев оказания медицинской помощи из разных источников финансирования за счет средств ОМС (в данном случае это шприцы для введения лекарства, спирт, вата и прочие изделия медицинского назначения (ИМН), которые использованы при проведении медицинских манипуляций, закуплены медицинской организацией за счет средств ОМС, заработная плата работников медицинской организации, делавших инъекции, также оплачена за счет средств ОМС) и за счет личных средств граждан.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Республики Коми от 23.12.2016

законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Центра по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

При подаче апелляционной жалобы Центром была уплачена государственная пошлина в сумме 3000 рублей, тогда как на основании подпункта 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации по данной категории жалоб подлежит уплате госпошлина в сумме 1500 рублей, поэтому 1500 рублей подлежат возврату Центру как излишне уплаченные за рассмотрение апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 23.12.2016 по делу № А29-8776/2016 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) – без удовлетворения.

Возвратить из федерального бюджета Государственному автономному учреждению здравоохранения Республики Коми «Консультативно-

диагностический центр» 1500 рублей государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению № 1314 от 11.01.2017 за рассмотрение апелляционной жалобы.

Выдать справку на возврат государственной пошлины. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго- Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий Т.В. Хорова

М.В. Немчанинова

Судьи

Л.И. Черных