Постановление от 15 ноября 2023 г. по делу № А78-6990/2020

Четвертый арбитражный апелляционный суд

улица Ленина, 145, Чита, 672007, http://4aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Чита Дело № А78-6990/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 08 ноября 2023 года Полный текст постановления изготовлен 15 ноября 2023 года

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Венедиктовой Е.А., судей Желтоухова Е.В., Каминского В.Л., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУЗ "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 06 июля 2023 года по делу № А78-6990/2020 по исковому заявлению федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании денежных средств, третьи лица: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>); 2) государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии в судебном заседании:

- представителя ФГБУЗ "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" – ФИО2 по доверенности от 21.03.2023;

- представителя Государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" – ФИО3 по доверенности от 27.08.2021,

установил:

Истец, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" с требованием о взыскании долга в сумме 29 222 249 рублей 25 копеек за период с июля по декабрь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 53/1-01-25/50 от 08.02.2017.

Определениями от 30.09.2020, 24.06.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края, государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер».

Протокольным определением от 14.03.2023 суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) принял уточнение иска до 2 777 467 рублей 10 копеек.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 06.07.2023 истцу отказано в удовлетворении требований.

Истец, не согласившись с выводами суда первой инстанции, заявил апелляционную жалобу, в которой просит решение отменить, заявленные требования удовлетворить.

Из апелляционной жалобы следует, что суд, отказывая в удовлетворении иска, неправомерно согласился с удержанием ответчиком санкций, выявленных по договору 2016 года из объемов иного договора, действующего в 2017 году, а также с лечением пациента у третьего лица без направления. Ссылается на необоснованное удержание страховой медицинской организацией оплаты за внешние услуги в размере 1 232 181,75 руб., которые были оказаны не по направлению истца (пациенты ФИО4, ФИО5, ФИО6). Также считает необоснованным отказ во взыскании задолженности в сумме 1 545 285,35 рублей – невыплаченный долг за июль 2017 года.

Доводы жалобы фактически сводятся к несогласию с оценкой суда обстоятельств дела и имеющихся доказательств.

В материалы дела от государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» поступил отзыв на апелляционную жалобу.

Представитель ФГБУЗ "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель Государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" в судебном заседании с доводами апелляционной жалобы не согласился, поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представители иных лиц, участвующих в деле в судебное заседание не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, о времени и месте судебного заседания размещена судом апелляционной инстанции на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет 16.09.2023.

Согласно пункту 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам частей 1, 6 статьи 121, статей 122, статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru).

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив

обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе и возражениях на нее, изучив материалы дела, включая документы, представленные участниками в электронном виде, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права и заслушав доводы стороны истца, ответчика, пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании лицензии от 31.03.2015 № ФС-75- 01-000641.

Истец является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае, оказывает медицинскую помощь населению.

Указанный перечень утвержден Постановлением Правительства Забайкальского края № 529 от 30.12.2016 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

08.02.2017 между истцом и ответчиком заключен договор № 53/1-01-25/50 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д.71-).

Договор распространяет свое действие на отношения сторон с 01.01.2017 и действует до 31.12.2017 (пункт 9 договора).

Предметом заключенного договора является обязанность истца – медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью ответчика - страховой медицинской организацией - оплата оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В приложении № 1 к договору от 08.02.2017 сторонами согласованы объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год, в соответствии с Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащие оплате ответчиком в соответствии со способом оплаты медицинской помощи (т.4 л.д.86- 88).

Дополнительными соглашениями от 18.12.2017, 16.01.2018 внесены изменения в приложение № 1 в связи с корректировкой объемов предоставления медицинской помощи в объемы медицинской помощи (т.1 л.д.75-80).

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3

статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязана предоставлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной страхованным лицам.

В 2017 году истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.6 договора по итогам каждого календарного месяца в период с июля по декабрь 2017 года истец направил ответчику счета, счета-фактуры, реестры по оплате оказанных медицинских услуг с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся граждан, наименования медицинской услуги, ее объема и стоимости:

- за июль 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 496 294,51 руб., стационарные услуги 110 137,13 руб. (т.1 л.д.81-146, т.4 л.д.89-92, 116);

-за август 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 480 025,60 руб., стационарные услуги 817 606,02 руб. (т.2 л.д.5-36, т.4 л.д.93-96, 117);

- за сентябрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 482 242 руб., стационарные услуги 1 536 070,60 руб. (т.2 л.д.43-132, т.4 л.д.97-101, 118-119);

- за октябрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 503 336,28 руб., стационарные услуги 939 438,59 руб. (т.2 л.д.138, т.3 л.д.1-68, т.4 л.д.102-106, 120-121);

- за ноябрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 710 615,52 руб., стационарные услуги 794 033,36 руб. (т.3 л.д.73-137, т.4 л.д.107-111, 122);

- за декабрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 7 706 642,40 руб., стационарные услуги 141 479,82 руб. (т.3 л.д.143, т.5 л.д.1-37, т.4 л.д.112-115, 123).

Страховой организацией проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), по результатам которого составлены акты по каждому отчетному периоду (месяцу).

- за июль 2017 по акту МЭК № 17500960717 от 21.08.2017 принято к оплате 2 203 915,47 руб.; произведена оплата в сумме 658 630,12 руб. с учетом наличия долга у медицинской организации по состоянию на 01.07.2017 в сумме 1 545 285,35 руб. (т.2 л.д.1- 4);

- за август 2017 по акту МЭК № 17500960817 от 18.09.2017 принято к оплате 2 209 892,82 руб., произведена оплата на данную сумму (т.2 л.д.37-42);

- за сентябрь 2017 по акту МЭК № 17500960917 от 18.10.2017 принято к оплате 2 524 180,62 руб., произведена оплата на данную сумму (т.2 л.д.133-137);

- за октябрь 2017 по акту МЭК № 17500961017 от 17.11.2017 принято к оплате 1 056 175,17 руб., произведена оплата на данную сумму (т.3 л.д.69-72);

- за ноябрь 2017 по акту МЭК № 17500961117 от 18.12.2017 принято к оплате 1 089 138,87 руб., произведена оплата на данную сумму (т.3 л.д.138-142);

- за декабрь 2017 по акту МЭК № 17500961217 от 19.01.2018 принято к оплате 3 010 463,22 руб., произведена оплата на данную сумму (т.4 л.д.38-43).

Истец, полагая, что ответчиком не произведена полная оплата за оказанные медицинские услуги, 25.06.2020 обратился с претензией об оплате долга в сумме 29 222 249,25 руб. (т.1 л.д.44-45).

Отсутствие удовлетворения претензии в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в суд с иском.

В процессе рассмотрения дела истец уменьшил заявленные требования и в окончательной редакции заявил о взыскании задолженности в сумме 2 777 467,10 рублей, в том числе 1 545 285,35 рублей – невыплаченный долг за июль 2017 года, 1 232 181,75

руб. - незаконно удержанная стоимость внешних услуг, оказанных не по направлениям истца, за июль, август, октябрь, ноябрь и декабрь 2017.

Суд первой инстанции, оценив доводы и возражения сторон, а также доказательства, представленные сторонами в обоснование своих требований и возражений, в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на предмет их относимости, допустимости, достоверности в отдельности, а также достаточности и взаимной связи в их совокупности, на основе правильного установления фактических обстоятельств по делу, верного применения норм материального и процессуального права, сделал обоснованный вывод об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

С данными выводами суд апелляционной инстанции соглашается исходя из следующего.

Как верно установил суд первой инстанции, истец является участником Территориальной программы ОМС и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

Суд первой инстанции, руководствуясь статьями 8, 307, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 3, 9, 14, 15, 30, 34, 36, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), Правилами обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", учитывая, что в спорный период июль-декабрь 2017 на территории Забайкальского края действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС 30.12.2016 (далее - Тарифное соглашение), согласно приложению N 1 которого истец является медицинской организацией, имеющей прикрепленных граждан, участвующей в системе взаиморасчетов и оказывает медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, установил, что в системе взаиморасчетов за счет ДПН оплачивается амбулаторная, стационарная и стационарзамещающая медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, которая не включена в систему взаиморасчетов и в состав ДПН (пункты 2.43, 2.44, 2.45, 2.46, 2.47, 2.48, 2.49, 2.50, 2.57, 2.58, 2.59, 2.66 Тарифного соглашения), и в отсутствие доказательств того, что истец оказывал медицинскую помощь, перечисленную в указанных пунктах, пришел к выводу о том, что оказанная истцом медицинская помощь в стационарных условиях подлежит оплате за счет ДПН.

Как верно установил суд первой инстанции, из представленных в материалы дела доказательств следует, что ответчик в спорный период оплатил истцу - медицинской организации, участвующей в системе взаиморасчетов, медицинскую помощь, включенную в состав ДПН в соответствии с условиями договора, Тарифного соглашения на 2017 год, в связи с чем, пришел к выводу об отсутствии задолженности за спорный период у ответчика перед истцом и отсутствии оснований для удовлетворении исковых требований в указанной части.

На основании статей 39, 40, 41 Закон об обязательном медицинском страховании, приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, условий спорного договора, оценив представленные в дело доказательства, в том числе акты сверок, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что страховая медицинская организация правомерно удержала из суммы, подлежащей оплате медицинской помощи за

спорный период сумму санкций, ответчик же перечислил оплату с учетом санкций, в связи с чем, резюмировал об отсутствии задолженности у ответчика перед истцом в размере 1 545 236,98 руб.

По доводам истца о необоснованном удержании страховой медицинской организацией оплаты за внешние услуги в размере 1 232 181,75 руб., которые были оказаны не по направлению истца, суд первой инстанции исходя из подпункта 1.3.16, 1.3.17 пункта 1.3, пунктов 2.21 - 2.25 Тарифного соглашения на 2017 год, приказа ФФОМС от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования", представленных доказательств и пояснений лиц, участвующих в деле, допросив лечащего врача-онколога ГУЗ "КОД" пациенты ФИО4, ФИО5, ФИО6, установил фактическое оказание медицинской помощи, обоснованно признал, что ответчиком правомерно удержаны суммы за оказание услуг медицинской организацией исполнителем в общем размере 1 232 181,75 руб.

Амбулаторные карты спорных пациентов были утеряны, однако данные по оказанию специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях диспансера, в том числе направления, выданные ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России, восстановлены с помощью МИС МО.

Достоверных доказательств, включая журнал регистрации направлений, опровергающих вышеназванные обстоятельства, истцом не представлены.

С учетом установленных обстоятельств суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что в соответствии с утвержденным размером ДПН истец получил от ответчика денежные средства в расчетных периодах за июль, август, октябрь, ноябрь и декабрь 2017 года за исключением денежных средств, подлежащих удержанию по результатам проведенных экспертиз и стоимости внешних услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями застрахованным лицам, прикрепленным к организации истца.

Таким образом, у апелляционного суда нет оснований для несогласия с верными выводами суда первой инстанции об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Вопреки мнению заявителя апелляционной жалобы, суд первой инстанции оценил по правилам статей 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства и установленные обстоятельства в их совокупности и взаимосвязи.

Доводы апелляционной жалобы, проверенные в полном объеме, не опровергают правильные выводы суда первой инстанции и не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, либо влияли на обоснованность и законность судебного решения.

При указанных обстоятельствах, решение суда первой инстанции соответствует закону, установленным фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, поэтому у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для его отмены или изменения, в том числе и безусловные.

Доводы заявителя жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними. Они не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции. Субъективное мнение заявителя относительно фактических обстоятельств не может быть признано основанием к изменению либо отмене решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием

для отмены обжалуемого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании изложенного, у суда апелляционной инстанции отсутствуют законные основания для удовлетворения апелляционной жалобы.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Суд, руководствуясь статьями 258, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 06 июля 2023 года по делу № А78-6990/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья Е.А. Венедиктова

Судьи Е.В. Желтоухов

В.Л. Каминский