Решение от 7 мая 2020 г. по делу № А43-4793/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-4793/2020

г. Нижний Новгород 07 мая 2020 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Окорокова Дмитрия Дмитриевича (шифр 17-83),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>),

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование, г.Н.Новгород,

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>),

о взыскании 134577 руб. 27 коп.,

без вызова сторон,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Женский Центр», г.Н.Новгород, обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, г.Москва, в лице Нижегородского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование, г.Н.Новгород, о взыскании 134577 руб. 27 коп. долга по договору № 158/1 от 01.01.2018г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в июле и августе 2019г. Кроме того, истец просит взыскать 30000 руб. 00 коп. расходов на оплату юридических услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Н.Новгород.

Определением от 19.02.2020г. исковое заявление было принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Лицам, участвующим в деле, было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление, в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Данное определение было направлено указанным лицам по последнему известному адресу места нахождения согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц и вручено им, что подтверждается имеющимися в материалах дела уведомлениями о вручении.

Согласно определению от 19.02.2020г. в сроки, определенные судом, ответчиком представлены отзыв на иск, доверенность представителя, договор № 158/1 от 01.01.2018г., счета № 91 от 06.08.2019г., № 92 от 06.08.2019г., № 107 от 03.09.2019г., акты медико-экономического контроля № 91 от 12.08.2019г., № 92 от 12.08.2019г., № 107 от 11.09.2019г., платежные поручения, акты сверки расчетов № 8 от 31.08.2019г., № 9 от 30.09.2019г., приложения к протоколу комиссии по разработке терпрограммы ОМС, заявки на выделение средств ОМС из НСЗ от 04.09.2019г., письма Терфонда ОМС НО от 09.09.2019г., 18.09.2019г., письма ответчика от 12.08.2019г., 17.09.2019г., договор о финансовом обеспечении ОМС от 29.12.2017г., почтовые списки; третьим лицом представлены отзыв на иск, доверенности и диплом представителя.

Кроме того, от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Москва, в лице Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Н.Новгород, поступило заявление о замене ответчика в связи с реорганизацией последнего. К данному заявлению приложены листы записи ЕГРЮЛ от 26.03.2020г., выписка из ЕГРЮЛ от 27.03.2020г., почтовые квитанции.

Указанные документы опубликованы на сайте экономической коллегии Верховного Суда РФ в разделе Картотека арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru).

Ответчик и третье лицо отзывами просят истцу в иске отказать. Возражения последних сводятся к тому, что истцом нарушены условия договора и положения нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, а именно: предъявлены к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх установленных объемов. Также ответчик и третье лицо просят уменьшить размер расходов на оплату услуг представителя.

Рассмотрев заявление АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и обосновывающие его документы, суд считает возможным заменить ответчика на его правопреемника исходя из следующего.

Как следует из представленного в дело листа записи ЕГРЮЛ от 26.03.2020г. в отношении ООО ВТБ Медицинское страхование, данное юридическое лицо прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения 26.03.2020г. Правопреемником при прекращении деятельности является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Согласно п.2 ст.58 Гражданского кодекса Российской Федерации при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

На основании ст.48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательстве), суд производит замену этой стороны ее правопреемником, указывая об этом в судебном акте.

Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

С учетом вышеизложенного суд производит замену ответчика с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование, г.Н.Новгород, на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Н.Новгород.

В силу статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев имеющиеся в деле документы, арбитражный суд установил следующее.

01.01.2018г. между ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) и ООО «Женский Центр» (медицинская организация) заключен договор № 158/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Срок действия договора установлен по 31.12.2018г.

Истец в июле и августе 2019г. оказал медицинские услуги; в оплате суммы 134577 руб. 27 коп. последнему было отказано на основании актов медико-экономического контроля № 91 от 12.08.2019г., № 92 от 12.08.2019г., № 107 от 11.09.2019г.

Данными актами произведен отказ в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Поскольку указанная задолженность не погашена до настоящего времени, истец обратился с данным иском в суд.

В силу ст.309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Согласно ст.310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.1 ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заключенный сторонами договор относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Кодекса).

В силу статьи 19 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (ч.8 ст.39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как следует из пункта 124 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019г. № 108-н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно пункту 127 указанных Правил остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованным лицам в июле и августе 2019 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме.

Что касается довода ответчика о необоснованности размера исковых требований в связи с непредставлением истцом первичной документации, то последний судом во внимание не принимается, поскольку анализ данной документации был произведен ответчиком, о чем свидетельствуют вышеупомянутые акты медико-экономического контроля.

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения им ненадлежащих тарифов ответчиком не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

Ссылки ответчика на положения Закона № 326-ФЗ, Правил № 108н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, признаются судом несостоятельными.

Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктов 124, 127 Правил № 108н, исходя из которых объем медицинской помощи в отчетном месяце может быть скорректирован (увеличен).

При этом суд исходит из того, что право граждан на медицинскую помощь гарантировано статьей 41 Конституции Российской Федерации. Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские организации и на граждан не возложена.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Довод Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области на нарушение истцом условий договора и требований нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, выразившихся в предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленных объемов судом не принимается.

В данном случае у медицинской организации, включенной в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС услуг над запланированными не является основанием для отказа в их оплате.

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании 134577 руб. 27 коп. долга подлежит удовлетворению.

Расходы по госпошлине в силу ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Истец просит возместить судебные издержки на оплату услуг представителя в сумме 30000 руб. 00 коп.

На основании п.2 ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В доказательство понесенных расходов истцом в дело представлены договор поручения на совершение юридических действий от 24.01.2020г. и расходный кассовый ордер № 13 от 24.01.2020г. на сумму 30000 руб. 00 коп.

Исходя из небольшой сложности дела (учитывая то обстоятельство, что практика по подобного рода спорам сложилась), суд считает возможным удовлетворить заявление ООО «Женский Центр» о возмещении судебных издержек в сумме 10000 руб. 00 коп.

Руководствуясь ст.ст.309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст.3, 4, 16, 20, 39 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст.ст.48, 58, 110, 167, 170, 226-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Заменить ответчика с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование, г.Н.Новгород, на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Н.Новгород.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Н.Новгород, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>), 134577 руб. 27 коп. долга на основании договора № 158/1 от 01.01.2018г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июль и август 2019г.; кроме того, 5038 руб. 00 коп. расходов по госпошлине и 10000 руб. 00 коп. судебных издержек.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Окороков Д.Д.